Prima e dopo l ospedale conoscere i bisogni sanitari e sociali per assicurare la continuità di cura andrea.vannucci@ars.toscana.it
l uso dell ospedale è in decrescita 165 160 159,67 Tasso grezzo per 1.000 155 150 145 140 135 152,64 150,3 144,9 141,9 139,6 136,5 130 125 120 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Tasso di ospedalizzazione in Toscana 2010-2016
La maggioranza dei ricoverati sono anziani Tasso di ospedalizzazione standardizzato (ordinario e diurno) per età per 1.000 residenti Toscana 2012-2016
I soggetti più svantaggiati si ricoverano di più molto alta 16% alta 16% media 15% bassa 15% molto bassa 14% missing 23% 0% 5% 10% 15% 20% 25% missing molto bassa bassa media alta molto alta Residenti in Toscana ricoverati per livello di deprivazione, 2016
misurare la deprivazione
L efficienza degli ospedali Indice di case mix e case performance per regione, anno 2015
13% 14% 10% 17% 19% 15% 15% 12% 17% 15% 15% 15% 14% 13% 13% 20% 16% 18% 18% 18% 29% 70% 71% 73% 63% 73% 66% 71% 76% 73% 73% 76% 75% 73% 69% 75% 71% 75% 72% 73% 77% 66% 17% 13% 19% 20% 9% 10% 12% 16% 19% 10% 9% 10% 13% 18% 12% 13% 7% 10% 2% 6% 9% il sistema sanitario toscano conferma un buon risultato negli esiti PNE 2016 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% peggio in media meglio
esito clinico e percorso di cura Non Solo H!
variabilità di esiti diseguaglianze orizzontali (residenza) 10,5 10,0 9,5 9,0 riammissioni 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 mortalità Mortalità e riammissioni non pianificate a 30 giorni per zona distretto Toscana 2016
le durate di degenza brevi generano esiti peggiori? + mortalità? + riammissioni?
una breve durata di degenza non correla con il tasso di riammissioni non rappresenta un fattore di rischio per ricoveri ripetuti riduce il rischio di malnutrizione riduce l immobilizzazione e le sue conseguenze riduce il rischio di Post-Hospital Syndrome
Le riammissioni aumentano con la lunghezza della degenza Toscana 2016 20 18 17,37 16 14 12 10 11,33 14,78 8 6 5,92 4 2-0-5 6-10 11-15 16+ durata della degenza
aumentano con l età Toscana 2016 16 14 14,04 12 10 10,04 8 6,98 6 4,65 4 2 - <=45 46-65 65-80 81+ classe di età Oltre il 25% delle riammissioni sono per infezioni, Il 4,8% per SEPSI
aumentano con le diseguaglianze verticali (deprivazione) Toscana 2016 12 10 8,60 9,08 9,04 9,25 10,10 8 6,89 6 4 2 - Molto Basso Basso Medio Alto Molto Alto Missing livello di deprivazione
Restare più giorni in ospedale non è un vantaggio
Il caso della frattura di femore negli anziani: il vantaggio di strategie integrate
Patients with 2+ comorbidity undergoing early surgery have higher mortality than those undergoing late surgery mortality 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 3,2% 2,9% 2,5% 2,2% UCM - late UCM - early MCM - late MCM - early 8,9% 5,9% 6,8% 5,4% 4,6% 4,2% 0 1 2+ charlson comorbidity index 6,9% 5,3%
assistenza di precisione dal PDTA alla singola persona
Il 10% delle persone di 60+ sono pazienti complessi 85+ 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Maschi Femmine Età e sesso dei pazienti ricoverati in Toscana
Il paziente complesso (multi)morbosità cronica alta complessità gestionale multi-specialistica assistenza alto rischio di accessi al pronto soccorso / ricoveri urgenti in area medica, ricoveri ripetuti
CRITERIO 1 caso conosciuto di diabete, cardiopatia ischemica, BPCO, scompenso cardiaco, insufficienza renale, pregresso ictus, demenza, Parkinson o storia recente di ricoveri per cause suggestive di malattie croniche CRITERIO 2 95 percentile nell ultimo anno di almeno uno tra: farmaci totali / diversi erogati (ATC5) visite specialistiche totali / diverse erogate esami di diagnostica strumentale o per immagini totali / diversi erogati; esami di laboratorio totali / diversi erogati; CRITERIO 3 L algoritmo di identificazione dei casi I 3 criteri per definire un paziente complesso almeno un ricovero ordinario urgente in area medica o un accesso in PS, escluso codici bianchi/traumi;
Predittività dei criteri: decessi e ospedalizzazione 500 450 400 Tasso per mille 350 300 250 200 150 100 Complessi Non complessi 50 0 Tasso Osp Tasso Mort IRR: 5,9 HR: 4
Predittività dei criteri: spesa ospedaliera e territoriale 7.000 6.000 Euro pro-capite 5.000 4.000 3.000 2.000 Complessi Non complessi 1.000 0 Spesa SDO Spesa TER
Sanità d iniziativa: nuovi target e nuovi modelli high risk / high cost Care Management assistiti ad alto rischio di accessi ripetuti al PS e di ricoveri ospedalieri per condizioni croniche suscettibili di cure territoriali circa il 3% degli assistiti, definiti sulla base di dati correnti e comunicati ai medici curanti La presa in carico proattiva avviene per mezzo di team multiprofessionali e multidisciplinari, secondo i principi del Care and Case Management, attraverso la definizione di Piani Assistenziali Individuali (PAI) Elenchi consolidati dai medici curanti
ragionare in termini di VALORE
La sanità d iniziativa: il caso diabete Toscana 2011-2014: + qualità delle cure adesione al GCI + 58 % + spesa pro-capite Visite diabetologiche: + 0,8 % Farmaci: + 6,3% Diagnostica laboratorio: + 7,5% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75 71 17 79 GCI 50 59 59 60 103 104 106 107 108 109 110 111 112 Complicanze croniche 47 80 75 70 + ricoveri ospedalieri ricoveri per complicanze cardiologiche di lungo termine: + 11% 60 50 40 30 20 10 0-10 30 13 14 3 3 3 0 103 104-3 106 107 108 109 110 111 112 esiti migliori tasso eventi cardio-cerebrovascolari acuti: 19% rischio di decesso a 4 anni 12% 10 5 0-5 -10-15 -20-25 -30-35 -40 Mortalità 7 0 103 104 106 107 108 109 110 111 112-6 -8-13 -18-24 -28-35
Lunghezza della degenza o tempo da casa a casa?
Il valore delle cure intermedie
Le dimensioni da considerare per l equità giovani anziani minoranze etniche,migranti recenti genere deficit cognitivi e demenza persone con difficoltà di comunicazione e/o deficit sensoriali persone alla fine della vita
persone con difficoltà di comunicazione e/o deficit sensoriali Toscana 2017-19
persone alla fine della vita Toscana 2016
I pazienti affetti da tumore avanzato che hanno avuto dialoghi di fine vita con i medici hanno avuto costi sanitari significativamente più bassi nella loro ultima settimana di vita. Costi più alti erano associati con una peggiore qualità di vita
Ma, alla fine, ricordiamoci che occorre pensare per reti e per sistemi ospedale e territorio sono categorie mentali del passato e per i cittadini sono tutti luoghi ed opportunità di cura, senza distinzioni cure standard e su misura non sono inconciliabili