L Ecografia ed il Color Doppler nel paziente iperteso Dr Vincenzo Barbera UOC Nefrologia e Dialisi PO Colleferro Segni, 11 Maggio 2013
IPERTENSIONE: I NUMERI IN ITALIA 19 % Fonte : SIIA IPERTESI: soggetti con PA 160/95 mmhg oppure in trattamento farmacologico specifico A RISCHIO: 160 PAS 140 e 95 PAD 90
IPERTENSIONE: I NUMERI IN ITALIA 33% 33% 34% 29% 29% 29% 20% 16 % 15% 18% 13% 17% 13% Fonte : SIIA IPERTESI: soggetti con PA 160/95 mmhg oppure in trattamento farmacologico specifico A RISCHIO: 160 PAS 140 e 95 PAD 90
CAUSE DI ESRD NEI PAZIENTI INCIDENTI
NEFROPATIA DI BASE PER CLASSI DI ETÀ NEFROPATIA DI BASE PER CLASSI DI ETÀ
EZ. INCERTA GNF N.INTERST/ M.CISTICHE MALFORM. MAL.VASC DIABETE M.SISTEMICHE ALTRE NEF. TOSSICHE/PNF FAMILIARI RENALI RENALI
EZ. INCERTA GNF N.INTERST/ M.CISTICHE MALFORM. MAL.VASC DIABETE M.SISTEMICHE ALTRE NEF. TOSSICHE/PNF FAMILIARI RENALI RENALI
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE NEFROPATIE IPERTENSIONE ARTERIOSA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA INSUFFICIENZA RENALE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA SINDROME NEFRITICA ACUTA SINDROME NEFROSICA ALTERAZIONI URINARIE ASINTOMATICHE OSTRUZIONE DELLA VIA ESCRETRICE INFEZIONE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE NEFROLITIASI DIFETTI DEL TRASPORTO TUBULARE
L ipertensione arteriosa rappresenta - dunque - un importante fattore di rischio per una serie di eventi cardiocerebro-vascolari e renali nonchè la modalità di esordio della maggior parte delle nefropatie rappresentandone, così, la componente emersa.
L ecografia rappresenta la metodica di 1 impiego per lo studio morfologico del RENE
B Mode IMAGING ECOGRAFICO Doppler CW DOPPLER PW DOPPLER ECOCOLOR DOPPLER POWER DOPPLER Tissue Harmonic Imaging (THI) Alta Risoluzione Compound Imaging 3 D (Statico e Dinamico), 4D CEUS (Contrast-Enhanced UltraSonography) Elastografia
B Mode: sistema a posizionamento temporale Cisti renale semplice Rene normale
Doppler L'effetto Doppler è usato in medicina per la rilevazione della velocità del flusso sanguigno. Un trasmettitore - opportunamente orientato - genera US che vengono riflessi con una nuova frequenza in funzione della velocità vettoriale delle particelle sanguigne. Quest ultima rilevata e rielaborata matematicamente, consente di ottenere la misura della velocità della colonna ematica.
Eco-Color-Doppler All immagine B-mode viene sovrapposta una mappatura in scala cromatica delle velocità medie presenti in ciascun «frame» in cui il colore rappresenta la direzione del flusso e la velocità. Soddisfa la necessità di avere contemporaneamente informazioni fra spettro di velocità e volumi campione. Utilizzata per: Identificazione delle placche ipo/anecogene Stenosi Identificazione dell'irregolarità di decorso Occlusioni trombotiche
Power Doppler Il segnale è determinato dalla densità delle cellule ematiche in movimento. Alta sensibilità e definizione della distribuzione della vascolarizzazione. Non dipende dalla velocità del flusso Poco attendibile sulla direzione del flusso Non dipende dall'angolo di incidenza
Spectral Doppler (Spettrale) Doppler Spettrale: una opzione di presentazione dei dati ecografici Doppler, nella quale l asse orizzontale rappresenta il tempo, e quello verticale le velocitá di flusso.
Mezzi di contrasto La confidenza diagnostica nell identificare una lesione focale migliora con l utilizzo dei mezzi di contrasto. Determinazione più precisa dell estensione della lesione (tendenza alla sovrastima del power doppler). Correas Eur Radiol, 1999 Infarto renale
STRUTTURA ECOGRAFICA NORMALE RENE ADULTO
Dimensioni renali VALORI NORMALI (diametro longitudinale) Rene destro Rene sinistro =10.74±1.35 cm =11.0 ±1.15 cm Limite inferiore norma = 9 cm Webb, Quart J Med 1984 Rene < 8 cm sicuramente di dimensioni ridotte Rene > 8 cm < 9 cm correlazione con il fenotipo del paziente Brandt, JUM 1982; Emamian, AJR 1995
SPESSORE PARENCHIMALE Quale metodo? piano di scansione sito di misurazione parenchima o corticale? v.n. 15-20 mm Correla con del rene Non correla con la prognosi e l istopatologia Webb Clin Radiol 1994 Roger Clin radiol 1994
Ecogenicità parenchimale L ecogenicità della corticale varia con l età maggiore nel neonato (cellularità corticale) L aumento dell ecogenicità è il marcatore più comune di nefropatia (corticale, midollare, giunzione corticomidollare) GRADO III 0 I Corticale Iperecogenicità renale ad del ecogenicità parenchima maggiore inferiore uguale renale che rispetto raggiunge a a fegato/milza quella del seno pielico F/M R Hricak, Radiology 1982 Reperto normale patologico
QUIZ ECM Nelle nefropatie croniche aspecifiche diffuse il primo segno ecografico è: Aumento della ecogenicità corticale
STRUTTURA ECOGRAFICA NORMALE RENE PEDIATRICO
Il parenchima prevale sul seno renale Ben evidente la differenziazione corticomidollare Corticale iso o iperecogena rispetto al parenchima epatico
Dimensioni renali nel bambino Rosenbaum DM, AJR:142, March 1983
Dimensioni renali nel bambino Bambini < 1 anno di età: Lunghezza renale (cm) = 4.98 + 0.155 x età (mesi) Bambini > 1 anno di età: Lunghezza renale (cm) = 6.79 + 0.22 x età (anni) Rosenbaum DM, AJR:142, March 1983
QUIZ ECM Il range di normalità del diametro longitudinale renale in un bambino di 5-6 anni è: 8 9 cm
Stenosi dell arteria renale 20 30% della popolazione soffre di ipertensione L Ipertensione Nefrovascolare (RVH) è stimata solo intorno all 1 5% della popolazione totale degli ipertesi e rappresenta una causa potenzialmente curabile di ipertensione arteriosa
Definizione di Nefropatie Ischemiche Insufficienza renale secondaria, conseguente a ridotta perfusione renale dovuta ad una riduzione/occlusione del lume vascolare delle arterie e/o delle arteriole renali
Elementi di sospetto clinico per RVH Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca, anamnesi positiva per forte consumo di sigarette Ipertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di grado 3-4 Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a. Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensione Deterioramento della funzione renale in caso di trattamento con ACE o con ARBs Peggioramento paradosso dell ipertensione con diuretici Ipokaliemia Edema polmonare ricorrente Vasculopatia polidistrettuale Presenza di un soffio sisto-diastolico addominale Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm
Anatomia della stenosi renale (lesioni frequenti) - Aterosclerosi 60 70% - Displasia 30-40% ISTOLOGIA delle Stenosi Displastiche a) FD intimale 1-10% b) Iperplasia fibromuscolare vera 5-10% c) FD mediale 70-80% d) FD sottoavventiziale 10-20% e) FD avventiziale < 1%
LOCALIZZAZIONE delle lesioni STENOSI OSTIALI 1. sono per lo più ateromasiche 2. età > 45 anni 3. costituiscono la maggioranza 4. sesso maschile STENOSI DISTALI 1. sono per lo più displasiche 2. età < 25 anni 3. costituiscono la minoranza 4. sesso femminile
La diagnostica nell RVH deve mirare a: 1. Dimostrare l esistenza di una stenosi 2. Prevederne la curabilità
Doppler e rene Accurata valutazione morfologica della vascolarizzazione intraparenchimale
Arterie renali normali
Arterie renali normali
Diagnostica US dell RVH Tracciato Doppler normale: tipico delle arterie a destinazione parenchimale; Picco sistolico Curva distolica (basse resistenze periferiche) Velocità di picco < 100 cm/sec Stenosi emodinamica: R/Ao > 3,5 R/Ao = PSV renale PSV Aorta
Diagnostica US dell RVH Acceleration Time = AT (Handa 1986): misura l inclinazione della fase ascendente del PSV.
velocità Analisi Spettrale Indice di resistenza arterioso (IR) = (v s v d )/ v s (valore soglia = 0.70) v s v d
Indice di Resistenza Accurata valutazione morfologica della vascolarizzazione intraparenchimale (color Doppler, power Doppler) In ecografia, l Indice di Resistenza intrarenale costituisce lo strumento più sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche
Acceleration Index (Handa 1986): Diagnostica US dell RVH a valle di una stenosi emodinamica la porzione ascendente del picco sistolico si presenta inclinata A valle della stenosi : PSV «parvus tardus»
Diagnostica US dell RVH Aliasing fenomeno presente nelle stenosi serrate Aliasing Ao A. Ren sn Spot di colore in sede di stenosi più sensibile all accelerazione flussimetrica dovuta alla spiccata velocità ematica e vibrazione della parete vasale
Diagnostica US dell RVH Parametri ECD PARAMETRO STENOSI > 50-60% Velocità di picco sistolico a renale (PSV cm/sec) Rapporto reno/aortico (PSV a.renale/psv aorta) Velocità telesistolica (EDV cm/sec) Indice di resistenza (PSV EDV)/PSV Tempo di accelerazione (tempo fino alla PSV sec) Indice di accelerazione (slope tra sistole e PSV m/sec 2 ) > 180-200 > 3.5 150 > 0.70 > 0.1 < 3.0
Conclusioni L ecografia rappresenta uno strumento irrinunciabile nell iter diagnostico e nel followup delle nefropatie. L integrazione con il CDI fornisce importanti elementi di carattere funzionale. È auspicabile una standardizzazione delle procedure di esecuzione dell indagine, al fine di ridurre per quanto possibile la dipendenza dall operatore.