Aspetti normativi della prescrizione dei nuovi Antidiabetici Orali Dott.Donato Zocchi MMG
Confronto R.E.R.- A.USL BO prescrizioni I sem. 2007 GRUPPO TERAPEUTICO DDD*10.000 ab.p./die ASL BO DDD*10.000 ab.p./die RER METFORMINA 125,26 107,24 BIGUANIDI E SULFONAMIDI 110,83 121,01 SULFONAMIDI 115,67 109,44 ROSIGLITAZONE 0,89 2,28 PIOGLITAZONE 2,74 3,76 METFORMINA E ROSIGLIT. 0,62 1,76 METFORMINA E PIOGLITAZONE 0,18 0,18 ALTRI (Repaglinide/Natiglinide) 41,51 20,81 Totale: 397,69 366,48 fonte: flussi AFT/AFO-RER 2007
140 120 100 80 60 40 20 0 Confronto grafico RER- A.USL BO RER BO ALTRI MET+ PIO MET+ ROSI PIOGLIT. ROSIGLIT. SULFONAMIDI BIG.+SULF. METFORMINA DDD*10.000 ab./die
Prescrivibilità degli antidiabetici orali in regime di esenzione per patologia (art. 9, L. 405/2001) Prescrizione: ricetta SSN con indicazione del codice di esenzione per patologia Limiti quantitativi: max 3 pezzi per ricetta, la prescrizione non può comunque superare i 60 giorni di terapia
Regimi di dispensazione e rimborsabilità dei glitazoni PIOGLITAZONE e ROSIGLITAZONE Settembre 2001 Novembre 2004 Giugno 2005 Maggio 2007 Classe di rimborsabilità del farmaco: H Regime di dispensazione: RR Erogazione diretta da Struttura pubblica Classe di rimborsabilità del farmaco: H Regime di dispensazione: RR P.T. rilasciato da Centri di riferimento/delegati Erogazione diretta da Struttura pubblica Classe di rimborsabilità del farmaco: A Regime di dispensazione: RR P.T. rilasciato da Centri di riferimento/delegati Anche erogazione diretta da Struttura pubblica Classe di rimborsabilità del farmaco: A Regime di dispensazione: RR Anche erogazione diretta da Struttura pubblica
Regione Emilia-Romagna Strutture sanitarie regionali autorizzate al rilascio di Piani Terapeutici Pioglitazone, Rosiglitazone, e associazioni con Metformina AZIENDA SANITARIA AUSL Bologna CENTRI DI RIFERIMENTO Ospedale Maggiore U.O. Endocrinologia Chiarini CENTRI DELEGATI Ambulatori diabetologici c/o le U.O. di Medicina - Ospedali di Porretta, Bazzano, Bentivoglio, S. Giovanni in Persiceto, Budrio, Loiano e del Centro Hercolani AOSP Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi U.O. Diabetologia Ciavarella, Endocrinologia Pasquali, Malattie del Metabolismo Melchionda, Pediatria Cicognani, Nefrologie Stefoni e Santoro
Regimi di dispensazione e rimborsabilità dei glitazoni Agosto 2005 Maggio 2007 METFORMINA + ROSIGLITAZONE METFORMINA + PIOGLITAZONE Classe di rimborsabilità del farmaco: A Regime di dispensazione: RR P.T. rilasciato da Centri di riferimento/delegati Anche erogazione diretta da Struttura pubblica Classe di rimborsabilità del farmaco: A Regime di dispensazione: RR Anche erogazione diretta Struttura pubblica Fonte: FARMADATI
SCHEDA TECNICA DELLA METFORMINA INDICAZIONI TERAPEUTICHE Trattamento del diabete mellito di tipo 2, in particolare nei pazienti sovrappeso, quando il regime alimentare e l esercizio fisico da soli non sono sufficienti per un adeguato controllo della glicemia. ADULTI Può essere usata in monoterapia o in combinazione con altri antidiabetici orali o con l insulina; BAMBINI Nei bambini di età superiore ai 10 anni e negli adolescenti può essere utilizzata in monoterapia o in combinazione con l insulina. N.B.: l indicazione è discordante fra le schede tecniche dei vari prodotti E stata dimostrata una riduzione delle complicanze del diabete nei pazienti adulti in sovrappeso affetti da diabete mellito di tipo 2 trattati con metformina cloridrato come terapia di prima linea dopo il fallimento del controllo del regime alimentare. Fonte: CODIFA segue
SCHEDA TECNICA DELLA METFORMINA CONTROINDICAZIONI Ipersensibilità a metformina cloridrato o ad uno degli eccipienti. Chetoacidosi diabetica, pre-coma diabetico. Insufficienza renale o disfunzione renale (clearance della creatinina < 60 ml/min). Condizioni acute con possibilità di alterazione della funzione renale come: disidratazione,infezione grave, shock, somministrazione intravascolare di agenti di contrasto iodati (vedere paragrafo "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso"). Malattie acute o croniche che possano provocare ipossia tissutale come: insufficienza cardiaca o respiratoria, recente infarto miocardico, shock. Insufficienza epatica, intossicazione acuta da alcol, alcolismo. Allattamento. Fonte: CODIFA
SCHEDA TECNICA DELLA REPAGLINIDE INDICAZIONI TERAPEUTICHE pazienti con diabete di tipo 2 (diabete mellito insulinodipendente NIDDM) la cui iperglicemia non può essere controllata in maniera soddisfacente tramite dieta ed esercizio fisico; la repaglinide è indicata anche in conbinazione con metformina nei diabetici di tipo 2 che non sono controllati in maniera soddisfacente con la sola metformina; Il trattamento deve essere iniziato in aggiunta alla dieta e all esercizio fisico per ridurre i livelli di glicemia correlati ai pasti. Fonte: CODIFA
SCHEDA TECNICA DELLA REPAGLINIDE CONTROINDICAZIONI Ipersensibilità al farmaco (o agli eccipienti) Diabete di tipo 1 (diabete mellito insulinodipendente), peptide C negativo; Chetoacidosi diabetica, con o senza coma; Gravidanza e allattamento; Bambini di età inferiore ai 12 anni; Gravi disfunzioni epatiche; Assunzione concomitante di gemfibrozil. Fonte: CODIFA
SCHEDA TECNICA DEI GLITAZONI INDICAZIONI TERAPEUTICHE Trattamento del diabete mellito di tipo 2: in monoterapia in pazienti (in particolare pz sovrappeso) non adeguatamente controllati dalla dieta e dall esercizio fisico per i quali il trattamento con metformina è inappropriato a causa di controindicazioni o intolleranza; in duplice terapia orale in combinazione con metformina, in pazienti (in particolare pz sovrappeso) con insufficiente controllo glicemico nonostante la massima dose tollerata di monoterapia con metformina, una sulfonilurea, solo in pazienti che mostrano intolleranza a metformina o per i quali metformina è controindicata, con insufficiente controllo glicemico nonostante la massima dose tollerata di monoterapia con una sulfonilurea; Fonte: CODIFA segue
SCHEDA TECNICA DEI GLITAZONI in triplice terapia orale in combinazione con: metformina e una sulfonilurea, in pazienti (in particolare pz sovrappeso) con insufficiente controllo glicemico nonostante la duplice terapia orale. Pioglitazone è anche indicato in combinazione con insulina (D. tipo 2 con insuff. controlo glicemico con insulina e controindicazione all uso di metformina) Non sono disponibili dati sull'uso dei glitazoni in pazienti di età INFERIORE ai 18 anni (dati limitati per Rosi in monoterapia nella fascia 10-17 anni), pertanto non se ne raccomanda l'impiego in questo gruppo di età. Fonte: CODIFA
SCHEDA TECNICA DEI GLITAZONI Controindicazioni ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. insufficienza cardiaca o storia di insufficienza cardiaca (NYHA stadi da I a IV) insufficienza epatica chetoacidosi diabetica o pre-coma diabetico non devono essere usati in gravidanza e durante l allattamento Fonte: CODIFA
Valutazione del rischio di eventi CV nel trattamento a lungo termine con rosiglitazone Obiettivo: valutare rapporto rischio / beneficio del rosiglitazone Metanalisi (JAMA 2007): 14.291 pz 6.421 trattati 7.870 controllo Risultati: Aumento rischio di infarto (RR 1,42) scompenso cardiaco (RR 2,09) Mortalità CV in lieve incremento (RR 0,90) Posizione dell EMEA: Posizione dell EMEA: Nell Ottobre 2007 l EMEA a mezzo di comunicato stampa ha confermato il rapporto rischio/beneficio per rosiglitazone e pioglitazone positivo, ma ha imposto all azienda produttrice di indicare chiaramente in scheda tecnica l aumento del rischio cardiovascolare in relazione all uso di rosiglitazone per almeno 12 mesi. Fonte: Bollettino FV-AIFA, n. 6/07
SEGNALAZIONI ADR 2005/2006 Classe terapeutica: A10BG Tiazolidindioni NESSUN decesso Periodo di riferimento: dal 01/2005 al 12/2006 Principio n sk % su attivo segn. Tot PIOGLITAZONE 12 44.4 60 Tiazolidindioni ADR Italia 2005/2006 44.4 55.6 ROSIGLITAZONE 15 55.6 TOTALE 27 100 40 % 20 0 Pioglitazone Rosiglitazone Fonte dati: AIFA sito di Farmacovigilanza
SEGNALAZIONI ADR 2005/2006 Descrizione ADR n % Eventi/disturbi CV 8 19 Edemi del volto e periferici 7 17 Mialgie ed artralgie 5 13 Alterati valori enzimi epatici o renali 4 10 Edema maculare, patologia retinica 4 10 Fratture 2 4 Aumento ponderale 2 4 Eritemi 2 4 Varie 8 19 Totale 42 100 Fonte dati: AIFA sito di Farmacovigilanza
FARMACOVIGILANZA ELENCO FARMACI SOTTOPOSTI A MONITORAGGIO INTENSIVO (agg. Giugno 2007) Attualmente gli unici ipoglicemizzanti orali sottoposti a monitoraggio intensivo sono quelli a base delle seguenti associazioni di glitazoni con altri principi attivi: Rosiglitazone + Metformina cloridrato Pioglitazone cloridrato + Metformina cloridrato Rosiglitazone + Glimepiride