POLMONE: PATOLOGIA NEOPLASTICA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Agostino De Francisci AOU Careggi
MALATTIE NEOPLASTICHE Nell ambito della patologia neoplastica del parenchima polmonare si possono individuare due grandi problematiche clinico-radiologiche. NODULO POLMONARE SOLITARIO NEOPLASIA POLMONARE
NODULO POLMONARE SOLITARIO Nella vecchia terminologia si parlava di lesione a moneta (coin lesion). I criteri fondamentali per la definizione sono: Dimensioni: < 3 cm (Soglia di detection RX: 1 cm) Dimensioni: < 3 cm (Soglia di detection RX: 1 cm) Numero: singola Margini: netti Forma: rotonda od ovale Circondata da polmone aerato Non adenopatie né atelettasia Spesso asintomatica, scoperta casualmente
NODULO POLMONARE SOLITARIO Le cause sono numerose, ma più spesso: Benigne frequenti Maligne frequenti Amartoma (10%dei casi, calcificazioni a pop- corn) TBC (tubercoloma) Granulomi Carcinoma bronchiale Carcinoide Metastasi singola (colon, reni, mammella, testa, collo)
NODULO POLMONARE SOLITARIO Cause rare FAV-sequestro Amiloide Ascaridi, filaria, echinococco Cisti broncogene Micosi (aspergilloma, IPA) Lipoma Micobatteriosi Ascesso Infarto post-embolico Nodulo da Ar Wegener BOOP
NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione Caso 1 82 85
NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione Caso 1 86
Uno dei passi fondamentali per la diagnosi, data la relativa scarsità di una semeiotica affidabile, è reperire quando possibile radiogrammi precedenti Stabilità di 2 anni per una lesione è in favore di natura benigna
NODULO POLMONARE SOLITARIO
NODULO POLMONARE SOLITARIO Criteri RX di benignità 2 years rule: raddoppio volume; Rx precedenti, TC screening, tipico tempo di raddoppio ca bronchiale: 1-18 mesi. Limiti (scarso valore predittivo) Presenza di calcificazioni benigne
NODULO POLMONARE SOLITARIO Calcificazioni benigne Diffuse (TBC) Laminate (tubercoloma) Concentriche Centrali Pop-corn (amartocondroma) Calcificazioni periferiche non escludono il carcinoma bronchiale (10% dei casi calcificato)
NODULO POLMONARE SOLITARIO Attenzione alle pseudo coin lesion Strutture che possono simulare coin lesion : Capezzoli Lesioni Cutanee (nevi sul dorso) Lesioni Ossee Lesioni Pleuriche Abiti (Bottoni), Capigliatura (Spille, Fermagli,...) Artefatti
TC Conferma presenza del nodulo (dubbio Rx) Escludere altre lesioni polmonari Individuare esatta localizzazione Rapporti con altre strutture Caratterizzazione o diagnosi di natura
TC La continuità del volume esplorato elimina l effetto della incongruenza degli atti respiratori, e le macchine multislice consentono di ricostruire a posteriori sezioni anche più sottili di quelle eseguite.
SEMEIOTICA TC FORMA DIMENSIONI MARGINI DENSITA CONTRAST ENHANCEMENT* BIOPSIA *Tecnica Swensen: a 2 > 20 HU per ca bronchiale (sensibilità 100%, specificità 77%, accuratezza 93%)
NODULO POLMONARE SOLITARIO
NODULO POLMONARE SOLITARIO Ulteriore caratterizzazione PET (sensibilità 95%, specificità 80%) Falsi positivi: granulomi, TBC, micosi, AR, flogosi, Ascessi Falsi negativi: BAC, carcinoide, lesioni <0,8 cm Utili per staging Correla con malignità e sopravvivenza
NODULO POLMONARE SOLITARIO FIBROBRONCOSCOPIA- BIOPSIA in caso di: Ca centrali Ca periferici < 2 cm ( accuratezza 10%) Ca periferici > 2 cm ( accuratezza 50%) VIDEOTORACOSCOPIA ASSISTITA NAB/TAC guidata per lesioni periferiche con diametro > 1 cm ( accuratezza= 43-97% con 20% pnx) Nello screening con TC, per noduli sospetti di diametro < 1 cm, si eseguono controlli a 3, 6, 12 mesi
FLOGOSI ACUTA FLOGOSI CRONICA Apparato Respiratorio TOSSE EMOFTOE DISPNEA ACUTA DISPNEA PROGRESSIVA
FLOGOSI ACUTA FLOGOSI CRONICA Apparato Respiratorio TOSSE EMOFTOE DISPNEA ACUTA DISPNEA PROGRESSIVA
NEOPLASIE FORME : CENTRALI PERIFERICHE
FORME : CENTRALI PERIFERICHE
FORME PERIFERICHE: sono più spesso scarsamente sintomatiche per la loro dimostrazione la Radiologia è essenziale Si apprezzano abitualmente per la loro massa reale
FORME : CENTRALI PERIFERICHE
FORME CENTRALI: sono più spesso precocemente sintomatiche per la loro dimostrazione la Radiologia riveste un ruolo non sempre fondamentale: le neoplasie centrali possono essere diagnosticate anche senza il suo apporto Si apprezzano per lo più per le turbe della ventilazione indotte
In un paziente fumatore con tosse ed emoftoe la negatività del radiogramma standard non deve arrestare l iter diagnostico. Persistendo i segni clinici è necessaria la broncoscopia. Rispetto alla broncoscopia, la TC possiede un potere informativo globale superiore ma non fornisce la diagnosi istologica.
TUMORE POLMONARE Causa più frequente di morte per neoplasia In aumento in entrambi i sessi CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA -Carcinoma a piccole cellule (microcitoma) -Carcinoma a cellule squamose (epidermoide) -Adenocarcinoma -Carcinoma a cellule giganti -Carcinoma adenosquamoso -Carcinoma bronchiolo-alveolare 80% NSCLC 20% SCLC
TUMORE POLMONARE Forma centrale Tipi più frequenti: Epidermoide e microcitoma Forma periferica Adenocarcinoma forma più frequente, anche epidermoide e microcitoma
Forma periferica Diametro Profili: corona radiata, tail-sign, linfangite carcinomatosa Cavità (ca squamoso, presenza o meno di livelli, spessore pareti; DD con TBC, ascesso, AR, Wegener, Idatidosi) Pancoast ( dolore e sindrome di Horner) BAC ( nodulo singolo, consolidazione, noduli multipli, opacità diffuse, broncogramma aereo, CT angio sign, clinica, opacità leggere)
Versamento pleurico ( 10%) Invasione parete ( 5%) con dolore Adenopatie ilo-mediastiniche, metastasi (paralisi frenico ricorrente) Lesioni satelliti ( T4, M1)
Alla Diagnostica per immagini spettano i seguenti compiti: DIMOSTRARE LA PRESENZA DELLA LESIONE DISCRIMINARLA (D.D.) STADIARLA SEGUIRLA NEL FOLLOW-UP
NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Broncogeno Anaplastico a grandi cellule
NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoide o Squamocellulare
NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoide o Squamocellulare Cavitazione di un carcinoma epidermiode
NEOPLASIE POLMONARI Atelettasia Ostruttiva Massiva del polmone destro da interessamento del bronco principale di destra Nota la trachea deviata verso il lato dell atelettasia
NEOPLASIE POLMONARI Versamento Neoplastico recidivante
NEOPLASIE POLMONARI Segno della S di Golden Indica che Indica che l atelettasia deriva dalla presenza di una massa
DIAGNOSI DIFFERENZIALE PIÙ FREQUENTI PROBLEMATICHE DI DIFFICILE SOLUZIONE SU ELEMENTI RADIOLOGICI ASCESSO vs CA ASCESSO UNRESOLVING PNEUMONITIS
STAGING NEOPLASIE POLMONARI METODICHE: TAC total body RM Ecografia Scintigrafia- PET NAB Mediastinoscopia
STAGING: TNM T N Parete Mediastino Diametro di circa 1 cm, criteri accessori, necrosi M1 ( 20-50% all esordio) Se stadio I A operato, sopravvivenza a 5 anni nel 60% circa dei casi Doppio rischio: missing cancer; intervento inutile Sopravvivenza a 5 anni per N0-N1 nel 50% dei casi, per N2 nel 10% dei casi Possibile intervento con intento radicale solo nel 30% dei casi
Classificazione TNM T x T 0 T I I A I B T II II A II B T III III A III B T IV Operabilità
PET PET fornisce nuove informazioni nella maggioranza dei casi, specie per N TAC PET Sensibilità 65% 80% Specificità 75% 90% anche per M1 insospettato nel 10% dei casi e corregge i falsi positivi della TAC; con la PET si possono avere falsi positivi e negativi. Valutazione residuo e recidive post- intervento DD tra recidiva e fibrosi Non è utile per valutazione T e per ricerca metastasi cerebrali
Adenoma Bronchiale diverse forme istologiche: carcinoide, carcinoma adenoido cistico, c. mucoepidermoide Neoplasie a basso grado di malignità Crescita endo ed extrabronchiale Interessano generalmente i bronchi prossimali (air trapping, occlusione bronchiale, atelettasia, polmonite ostruttiva) Talvolta metastasi ai linfonodi mediastinici Rare metastasi ad organi extratoracici o ematogene
METASTASI POLMONARI Neoplasie polmonari più frequenti Si hanno in 1/3 dei pazienti con neoplasie solide Nel 50% dei casi da tumori extra-toracici metastatizzati al polmone Via ematica, linfatica, invasione per contiguità
METASTASI POLMONARI Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi polmonari: Mammella Rene Polmone stesso Tiroide Melanoma Testicolo Osteosarcoma Corioncarcinoma Meno frequenti: Colon Prostata Utero
METASTASI POLMONARI Diagnosi RX TORACE Primo esame, tuttavia ci sono falsi negativi per noduli con diametro < 1 cm e in certe aree ( apici, basi, ilo) TC SPIRALE Vede noduli di diametro > 3 mm circa. E la metodica più sensibile ed è la più utilizzata nel follow-up post chemioterapia. Metastasi singole o multiple? La decisione di fare la TAC nello staging iniziale quando RX è negativo, dipende dal sospetto clinico e dalle probabilità pre-test ( Bayes).
METASTASI POLMONARI Indicazioni per TAC spirale Rx negativo in pz con tumore primitivo che ha alta propensione a dare metastasi polmonari se il trattamento e la prognosi possono essere modificati dal riscontro di metastasi polmonari. Se è disponibile una terapia efficace per le eventuali metastasi. L accanimento diagnostico è inutile se ci sono altrove altre metastasi ematogene, se il tumore primitivo non è controllato o se non esiste terapia efficace.
METASTASI POLMONARI : ematogene Metastasi miliariformi: (dimensioni di mm) da neoplasie altamente vascolarizzate (C. rene, tiroide, osteosarcoma, corionepitelioma)
METASTASI POLMONARI SCINTIGRAFIA Talora utile esempio: scintigrafia ossea per osteosarcoma, tiroide, total body, PET
METASTASI POLMONARI Noduli multipli, più spesso periferici, basali, a margini netti, di dimensioni variabili Le più rare metastasi singole entrano in d.d. Con il Ca bronchiale (valutazione probabilistica, anche in base al tipo di Ca primario). Metastasi singole possono essere dovute a neoplasie del colon, rene e mammella Le metastasi possono essere: emorragiche cavitate (Ca squamoso) calcificate(osteosarcoma, Condrosarcoma) miliariche (Ca tiroide, Melanoma, Ca rene) linfangite carcinomatosa (Ca polmone, Mammella, Ca colon, Ca pancreas) embolia tumorale Soglia di visibilità RX: circa 1 cm Soglia di visibilità TC: circa 3mm (ma bassa specificità: DD con granulomi, TBC, micosi, linfonodi subpleurici PET BIOPSIA Impiego TC: 1) ricerca di metastasi se Rx è negativo in pz con alta propensione per metastasi polmonari solo se prognosi e terapia possono essere modificate. 2) nei pazienti con metastasi già nota (si pensa unica) in previsione di asportazione chirurgica
Nuovo Ca bronchiale (non microcitoma) TAC total body T4 o M1 evidenti o provati con istologia Altri casi Sospetto N2/N3 PET NAB mediastinoscopia Non N2/N3 RADIO-CHEMIO TERAPIA inoperabile operabile INTERVENTO
SOSPETTO TUMORE POLMONARE INDAGINE DI 1 LIVELLO torace in 2 proiezioni INDAGINI DI 2 LIVELLO broncoscopia TC, TC-PET, RM agoaspirato (fluoro-guidato o TC-guidato)
What is a Nodule? nodule: any pulmonary or pleural lesion represented in a radiograph by a sharply defined, discrete, nearly circular opacity 2-30 mm in diameter from the Fleischner Society's Glossary of Terms for Thoracic Radiology (AJR 1984)
Is this a Nodule?
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Nei programmi di screening è emerso, in studi retrospettivi, che dal 20 al 90% dei noduli rilevati erano già presenti nel controllo precedente. Di questi il 40% veniva rilevato da altro radiologo, avvertito della presenza di nodulo neoplastico. E stato proposto un softwhere che possa aiutare nel rilievo di noduli, in esami Rx e TAC. CAD (Computer-Aided- Detection)
CAD Figure 2. Schematic shows the gridcad framework and the flow of information among the components. Pan T C et al. Radiographics 2007;27:889-897 2007 by Radiological Society of North America
CAD
CAD
NODULO POLMONARE SOLITARIO
NODULO POLMONARE SOLITARIO 4 mesi 1,094 cm3 +55%
RICORDARE Un tumore centrale endobronchiale può non dare alcun segno di sé nel radiogramma standard. E anche possibile, per quanto raramente, che sia presente un tumore periferico con quadro radiologico apparentemente negativo.
RICORDARE Non di rado una neoplasia centrale si manifesta con un quadro clinico simil-broncopneumonico. Esistono neoplasie periferiche il cui aspetto è molto lontano da quello indicato come classico del tumore. L ascesso e il cancro-ascesso sono radiologicamente indistinguibili.
RICORDARE Ogni opacità polmonare non identificata è potenzialmente un tumore maligno. Un atteggiamento mentale del tutto ragionevole è quello di considerare ogni opacità polmonare un tumore fino a prova (certa) contraria.
RICORDARE (infine) La prova sicura contraria è l esame istologico o citologico che depone a favore di altra diagnosi ben definita. Se si considera invece la risposta alla terapia, questa deve essere inequivocabile, per guarigione certa della lesione (o suo esito in cicatrice).