S.C. FORMAZIONE E RICERCA Direttore: Dott. Sr Anna Maria Derossi Tel. 011 5294.481 / 487 (segreteria) Fax. 011 5294.489 Dott.ssa Mara Michelini Specialista in Foniatria e Otorinolaringoiatria
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Abilità di convogliare SOSTANZE SOLIDE, LIQUIDE, GASSOSE O MISTE DALL ESTERNO (mondo circostante) ALL INTERNO DELLO STOMACO. 3
Strutture coinvolte nella deglutizione 4
La deglutizione dipende dal buon funzionamento di 6 nervi cranici: TRIGEMINO (V) FACCIALE(VII) GLOSSOFARINGEO (IX) VAGO (X) ACCESSORIO (XI) IPOGLOSSO (XII) Un danno a carico di questi nervi può causare disfagia 5
FASE 0: Preparazione extraorale delle sostanze Superamento dell ostio bilabiale delle sostanze 6
FASE 1: Preparazione orale delle sostanze da inghiottire o preparazione del bolo Insalivazione Masticazione Impastamento Detersione buccale 7
FASE 2: Stadio orale Convogliamento del bolo verso l ostio delle fauci ed elicitazione del riflesso della fase faringea 8
FASE 3: Stadio faringeo Transito del quadrivio faringeo o incrocio della via respiratoria (ventilatoria) 9
FASE 4: Stadio esofageo 10
FASE 5: Stadio gastrico 11
L ESPLETAZIONE CORRETTA DEL MECCANISMO PREVEDE PRECISA COORDINAZIONE DI QUESTE FASI TRA DI LORO DI QUESTE CON LA RESPIRAZIONE TRASPORTO DEL BOLO DALLA BOCCA ALLO STOMACO SENZA FENOMENI DI ASPIRAZIONE. 12
manichino normale 13
manichino disfagico 14
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CAUSE DI DISFAGIA Iatrogene Effetti collaterali di terapie farmacologiche (chemioterapia, neurolettici, psicotropi, antidepressivi, anticolinergici, medicinali a base di fenotiazine ecc.) Post chirurgica muscolare o neurogena Radiazione Corrosiva (lesione da pillole, intenzionale) 16
Infettive Difterite Botulismo Lymedisease Sifilide Mucosite(Herpes, Cytomegalovirus, Candida, ecc.) 17
Amilodosi Metaboliche Sindrome di Cushing Tireotossicosi Morbo di Wilson 18
Miopatiche Malattie del connettivo (overlap sindrome) Dermatomiosite Miastenia grave Distrofia miotonica Distrofia oculofaringea Polimiosite Sarcoidosi Sindromi paraneoplastiche 19
Neurologiche Tumori del tronco Trauma cranico Stroke Paralisi cerebrale Sindrome di Guillain-Barré Morbo di Huntington Sclerosi multipla Polio Sindrome post-polio Discinesia tardiva Encefalopatie metaboliche Sclerosi laterale miotrofica Morbo di Parkinson Demenza 20
Strutturali Barra cricofaringea Diverticolo di Zenker Cicatrici cervicali Tumori orofaringei Osteofiti e anomalie scheletriche Malformazioni congenite (palatoschisi, diverticoli, tasche, ecc.) (AGA American Gastroenterological Association ) 21
PUO INSORGERE ANCHE IN: PERSONE ANZIANE SANE (PRESBIFAGIA) E presente nella normale evoluzione del processo di invecchiamento in circa il 20% della popolazione dopo i 50 anni DEFICIT NEUROLOGICO SUBCLINICO PATOLOGIA DA REFLUSSO 22
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L effettiva valutazione della disfagia richiede l approccio di un TEAM MULTIDISCIPLINARE di cui l OSS e l infermiere sono membri integranti. 24
SINDROME MULTIDIMENSIONALE Complessità del meccanismo Coinvolgimento funzionale e strutturale di numerosi organi e apparati interessati MOLTEPLICI SPECIFICITÀ PROFESSIONALI GEL foniatra logopedista ORL Infermiere OSS radiologo neurologo 25
Nella nostra realtà ospedaliera il pazientegiunge spesso senza indicazioni precise circa la presenza di disfagia e le precauzioni che deve osservare. L infermiere e gli OSSessendo quotidianamente a contatto con il paziente sono le figure indispensabili per il monitoraggio della disfagia. Sarà loro compito informare il medicodel reparto su qualunque variazione osservata. Partirà poi la richiesta eventuale di visita Foniatrica. 26
RACCOMANDAZIONI Un programma di gestione multidisciplinare per la disfagia Conoscere fattori di rischio, segni e sintomi Protocolli infermieristici o strumenti Un soggetto a rischio di disfagia deve rimanere senza nessuna assunzione orale, fino alla valutazione di un appropriato professionista Un soggetto identificato come disfagico o di essere a rischio di, deve essere inviato al foniatra per una valutazione supplementare 27 *The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery
RACCOMANDAZIONI L'infermiere dovrà assicurarsi che le tecniche di alimentazione siano intraprese in accordo con i metodi specifici raccomandati dal foniatra/logopedista La quantità di cibo assunta potrebbe essere monitorata per assicurare un'adeguata nutrizione e idratazione. La conoscenza degli interventi per ridurre il rischio di aspirazione è essenziale. L'infermiere dovrà assicurarsi che tutti gli addetti all assistenza abbiano le conoscenze e abilità per alimentare in sicurezza l'individuo con disfagia. *The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery 28
OSSERVAZIONE DA PARTE DEL PERSONALE DI REPARTO DI: VOCE GORGOGLIANTE, TOSSE DURANTE I PASTI PREGRESSE FEBBRI RICORRENTI POLMONITI AB INGESTIS SENSAZIONE DI CORPO ESTRANEO LARINGEO EPISODI DI SENSAZIONE DI SOFFOCAMENTO 29
VALUTAZIONE DI EVENTUALI ALTERAZIONI ANATOMICHE, FUNZIONALI O ORGANICHE A CARICO DELLE VIE AEREE-DIGESTIVE MONITORAGGIO DEL PAZIENTE DISFAGICO NEL TEMPO: passaggio di consistenze, evoluzione positiva o negativa del quadro clinico. 30
VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITA LOCALE èimportante ricordare che i pazienti che aspirano non sempre presentano segni clinici di disfagia INDICAZIONE AL POSIZIONAMENTO DELLA PEG 31
DISFONIA BRONCOPNEUMOPATIE TOSSE RACLAGE CONDIZIONI DIFFICILI IMPORTANTE COMPROMISSIONE COGNITIVA GRAVE DISTURBO COMUNICATIVO(anartria, disartrie gravi, afasia) SENSIBILITA DUBBIA 32
VALUTAZIONE FONIATRICA DELLA DEGLUTIZIONE RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI VALUTAZIONE CLINICA (ES. OBIETTIVO) VALUTAZIONE STRUMENTALE Al fine di intervenire precocemente per prevenire problemi di malnutrizione, di disidratazione e problemi polmonari dovuti all aspirazione di cibo (bronchiti ricorrenti, o vere e proprie polmoniti ab ingestis) 33
Segni e Sintomi di Disfagia: 1. In Generale 2. Quando mangia o beve 3. Dopo la consumazione di cibo o bevande 34
1. Generale: Difficoltà nel gestire le secrezioni orali bavage; Assenza o debolezza di tosse e deglutizione volontaria; Modificazione di qualità/tono della voce(raucedine); Diminuzione dei movimenti della bocca e lingua; Lingua protrusa / riflessi orali primitivi; Schiarimenti di gola frequenti; Igiene orale insufficiente; Cambiamenti spontanei nella modalità di alimentazione; Rialzo di temperatura; Perdita di peso e/o disidratazione; Frequenti infezioni polmonari; 35
2. Quando mangia o beve: Lentezzaad iniziare la deglutizione e/o ritardo a deglutire (oltre i cinque secondi); Masticazione o deglutizione non coordinate; Deglutizioni multiple per ogni boccone; Impacchettamento del cibo nelle guance; Rigurgiti orali e nasali di cibo/liquidi; Prolungamento del tempo del mangiare/bere; Tosse o starnuti durante/dopo l alimentazione; 36
3. Dopo la consumazione di cibo o bevande: Sonorità della voce bagnata o rauca; Affaticamento; Modificazione delle modalità di respirazione 37
ANAMNESI: PATOLOGIA PRINCIPALE ALL INGRESSO DIETA IN ATTO TERAPIA FARMACOLOGICA IN CORSO VALUTAZIONE CLINICA: STATO DI VIGILANZA (VIGILE, SOPOROSO MA RISVEGLIABILE CON STIMOLO VERBALE O TATTILE, STATO DI VIGILANZA ALTALENANTE, SOPOROSO NON RISVEGLIABILE). LO STATO DIVIGILANZA E UNA CONDIZIONE FONDAMENTALE SENZA LA QUALE NON SI DEVE ALIMENTARE IL PAZIENTE PER OS. COSCIENZA, ORIENTAMENTO, MEMORIA, LIVELLO ATTENTIVO E IMPULSIVITA (PROSPETTIVE PER L ATTENDIBILITA DEL PAZIENTE E PER L IPOTETICO GRADO DI COLLABORAZIONE). CAPACITA DI STARE IN POSIZIONE SEDUTA, SE ALLETTATO CAPACITA DI STARE CON IL TRONCO ELEVATO DI ALMENO 80 (PIAGHE DA DECUBITO, PROBLEMATICHE ORTOPEDICHE). MOTILITA GENERALE (EVENTUALI PLEGIE, PRESENZA DI MOVIMENTI PARASSITI, ALTERAZIONI POSTURALI ) ALTERAZIONE DELLA VOCE MOTILITA BUCCO-LINGUO-FACCIALE, IMPORTANTE LA LATERALIZZAZIONE LINGUALE. MOTILITA DEL VELO PALATINO(PRESENZA E SIMMETRIA). CI FA RENDERE CONTO DELL IPOTETICA CAPACITA DI PREPARAZIONE DEL BOLO, DELLA PRECISIONE NELLA GESTIONE DELLE QUANTITA DI CIBO DA ASSUMERE. CONDIZIONI DEL CAVO ORALE PER VERIFICARNE L IGIENE E LA PRESENZA DI EVENTUALI ALTERAZIONI (SECCHEZZA DELLE FAUCI, MICOSI, GLOSSITI, GENGIVITI, EDENTULIA, PROTESI DENTARIE MOBILI). L IGIENE ORALE E IMPORTANTE AI FINI DEGLUTITORI PER IL MANTENIMENTO DELLA SENSIBILITA, LA PRESERVAZIONE DEL GUSTO, INOLTRE AIUTA A MENTENERE PIU STABILE L UMIDIFICAZIONE DELLA BOCCA. PRESENZA ED EFFICACIA DELLA TOSSE VOLONTARIA (FA PREVEDERE LE CAPACITA DI DETERSIONE DI EVENTUALI RISTAGNI). ABILITA NELL ESEGUIRE LA DEGLUTIZIONE VOLONTARIA MONITORANDO L ESCURSIONE LARINGEA. 38
ESAME DI FACILE ESECUZIONE BEN TOLLERATO DAL PAZIENTE Permette: Valutazione anatomica delle alte vie aero-digestive (motilità cordale, sufficienza dello spazio respiratorio, presenza di patologie (infiammatorie, produttive, neurologiche) Valutazione della presenza e dell entità dei ristagni secretivi o di residui alimentari Valutazione della progressione del bolo dalla cavità orale all esofago (fasi 2 e 3 della deglutizione). Valutazione della presenza di caduta del bolo(predeglutitoria, perdeglutitoria e postdeglutitoria ). Valutazione della sensibilità. 39
Rappresenta le IMMAGINI RADIOLOGICHE DINAMICHE DI TUTTE LE FASI DELLA DEGLUTIZIONE Permette di visualizzare la propagazione del bolo radio-opaco(cibo misto a bario) dalla cavità orale al faringe, all esofago e attraverso il cardias allo stomaco. Può essere eseguito con boli di varia consistenza. La visualizzazione alla moviola dell esame con la possibilità di rivederlo a rallentatore consente una diagnosi precisa anche in caso di alterazioni sfumate. Permette la valutazione dell efficienza delle fasi orali: capacità di preparazione del bolo o fase 1 (macinazione ed impastamento), capacità di progressione del bolo verso la faringe attraverso il movimento peristaltico linguale a tubo di dentifricio o fase 2. Permettelavalutazionedellafasefaringeaofase3, presenzadiscolopreepost deglutitorio(likage). Permette di vedere la presenza di penetrazione e aspirazione del bolo pre, per e postdeglutitoria. 40
Permette di vedere la progressione del bolo nell esofago, eventuali alterazioni della peristalsi esofagea, diverticoli esofagei, presenza di ernia hiatale. Permette di vedere la progressione del bolo nello stomaco 41 deglutizione ai raggi x
Rappresenta una delle patologie digestive di maggior interesse negli ultimi decenni in relazione a: AUMENTATA PREVALENZA POTENZIALE INSORGENZA DI COMPLICANZE CRONICHE (ESOFAGO DI BARRETT) INCREMENTO DEL RISCHIO NEOPLASTICO SIGNIFICATIVO IMPATTO SOCIALE ED ECONOMICO 42
CLASSIFICAZIONE DI MONTREAL La malattia da reflusso e una condizione che si sviluppa quando Il reflusso del contenuto gastrico determina sintomi fastidiosi e/o complicanze inglobando una serie di sindromi sia esofagee che extraesofagee. 43
SINDROMI ESOFAGEE SINDROME SINTOMATICA S. DA REFLUSSO TIPICA S. DA REFLUSSO CON DOLORE TORACICO SINDROME CON DANNO ESOFAGEO ESOFAGITE STENOSI ESOFAGO DI BARRET ADENOCARCINOMA ESOFAGEO 44
SINDROMI EXTRAESOFAGEE ASSOCIAZIONI STABILITE FARINGITE DA REFLUSSO ASMA DA REFLUSSO EROSIONE DENTALE DA REFLUSSO ASSOCIAZIONI IPOTIZZATE SINUSITE FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA OTITE MEDIA 45
INFLUENZA LA CAPACITA DEGLUTITORIA Determina ipertrofia del base lingua (aumentato rischio di scolo predeglutitorio) Riduce la sensibilità locale 46
laringite da reflusso 47
1. M. Spadola Bisetti, A. Schindler. Atlante di deglutologia fibroendoscopica. Omega edizioni 2005. 2. M. Piemonte. Fisiopatologia della deglutizione. XIV giornate italiane di otoneurologia, manifestazione italiana di otorinolaringoiatria e chirurgia cervico facciale. Senigallia 18 aprile 1997. 3. R. Albera, O. Schindler. Audiologia e foniatria. Ed. Minerva medica 2003. 4. A. Martini, S. Prosser, C. Maioni, R. Bovo, A. Ciorba, P. Trevisi. Audiologia e foniatria. Ed. Omega 2011. 5. M. Magnani, A. Ricci Maccarini, R. Fustos. La videolaringoscopia. A.O.O.I. XXXII congresso nazionale di aggiornamento 2008. 48