Centro Territoriale per l Integrazione degli alunni con disabilità Treviso Centro

Centro Territoriale per l Integrazione degli alunni con disabilità Treviso Centro LA DIAGNOSI:CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE Federica Zanardo Psicologa, Psicoterapeuta Ass. La Nostra Famiglia sede di Treviso e Oderzo Referente per la ricerca sull ADHD - IRCCS E.MEDEA

ADHD Definizione diagnostica - DSM-IV Il Disturbo da Deficit dell Attenzione ed Iperattività, ADHD (acronimo inglese per Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo neuropsichiatrico caratterizzato da un inappropriato livello di inattenzione, Impulsività ed iperattività motoria

Secondo i criteri del DSM-IV la diagnosi di ADHD richiede la presenza di: 6 o più sintomi della sfera dell iperattività/impulsività (sottotipo prevalentemente iperattivo/impulsivo) oppure 6 o più sintomi della sfera dell inattenzione (sottotipo prevalentemente inattentivo) oppure 6 o più sintomi di disattenzione e 6 o più sintomi di iperattività/impulsività (sottotipo combinato)

ULTERIORI CRITERI DIAGNOSTICI (DSM IV) Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi Età dell esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 7 anni di età Pervasività un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere presente in almeno due diversi contesti (es. scuola, lavoro, casa)

Sintomi d inattenzione 1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione 2. Labilità attentiva 3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei 4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività 5. Ha difficoltà a organizzarsi 6. Evita le attività che richiedano attenzione prolungata, come i compiti ecc. 7. Perde gli oggetti 8. È facilmente distraibile da stimoli esterni 9. Si dimentica facilmente cose abituali

Sintomi d iperattività 1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia 2. In classe si alza spesso anche quando dovrebbe star seduto 3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe 4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente 5. Sempre in movimento, come attivato da un motorino 6. Parla eccessivamente

Sintomi d impulsività 1. Risponde prima che la domanda sia completata 2. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno 3. Interrompe o si intromette nelle attività /conversazioni di coetanei o adulti

ICD-10 Disturbo dell attività e dell attenzione (F90) I criteri Diagnostici dell ICD-10 richiedono: Contemporanea presenza dei sintomi di inattenzione, Iperattività ed almeno un sintomo di impulsività con esordio prima di 6 anni I sintomi di Inattenzione ed Iperattività devono riscontrarsi in modo contemporaneo in diversi ambiti (scuola, casa, ecc.) Il problema deve persistere dall età scolare all età adulta anche se alcuni individui possono manifestare un graduale miglioramento della sintomatologia in età adulta. La contemporanea presenza di altri disturbi psichiatrici (es. disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta) comporta l inclusione in specifici raggruppamenti diagnostici (es. Disturbo Ipercinetico della Condotta F90.1). PAG.257 L iirequietezza può messere manifestazione di sindromi ansiose o depressive (F40,F41,F43,F93). Se sindrome ansiosa criterio d esclusione

Differenza tra i criteri diagnostici del DSM-IV e ICD-10 Inattenzione + DSM-IV (ADHD) Iperattività/Impuslività Soltanto Inattenzione Soltanto Iperattività/Impuslività ADHD: tipo combinato ADHD: prevalentemente di Tipo inattentivo ADHD: prevalentemente di tipo iperattivo/ impulsivo ICD-10 Inattenzione+ Iperattività+ Impulsività + Disturbo della Condotta Disturbo dell attività e dell attenzione Disturbo Ipercinetico Della condotta

ATTENZIONI DA AVERE nel porre diagnosi 1. Considerare l ADHD come un disturbo che si vede in ambulatorio 2. Vi sono patologie, percorsi evolutivi socio-ambientali o l assunzione di alcuni farmaci che simulano le manifestazioni dell ADHD 3. Ci sono patologie che vanno di moda e altre meno L importante è conoscerle tutte (vedi studio accurato dell ICD 10 e DSM IV ed esperienza clinica) 4. I bambini in età prescolare non sono facilmente inquadrabili con le classificazioni correnti, ma vanno monitorati nel tempo con estrema attenzione (vedi maggiori possibilità di intervento/cambiamento). Considerare le tappe dello sviluppo dell intelligenza e della sfera emotiva. 5. I test neuropsicologici non consentono di emettere una diagnosi di ADHD anche se sono importanti per la caratterizzazione clinica e l impostazione del trattamento

1. Considerare l ADHD come un disturbo che si vede in ambulatorio Dalle parole di alcuni genitori: Ci ha fatto alcune domande e poi ha fatto dei test al bambino e in 30 minuti ci ha detto che ha l ADHD e che aveva bisogno del farmaco, non ce la siamo sentita e volevamo un secondo parere

MA CHI SEI MEGALOMAN O BEN10?

La diagnosi di ADHD è clinica e si basa sulla raccolta di informazioni da fonti multiple (in particolare i genitori e gli insegnanti, ma anche il pediatra di base come riportato dall ultima Consensus Conference) e sull osservazione diretta

Ho cercato di tenermi su punteggi alti della SDAG perché qualcuno mi creda... (Genitore) Sinceramente dottoressa, i punteggi della SDAI/Conners sono un po altini perché contavamo in un sostegno (Insegante) Abbiamo fatto 2/3 SDAG/SDAI diverse perché non eravamo d accordo (Genitori separati e insegnanti) Ho sentito Grillo in tv e mi sono informata, ci rifiutiamo di compilare questa scheda, anche i nostri figli risulterebbero malati (Alcuni insegnanti) Ne avremo 5 o 6 in classe dottoressa (Alcuni insegnanti) NOI O LORO? L INSEGNANTE DI EDUCAZIONE FISICA

Quanti potrebbero essere gli alunni adhd Autori Età soggetti N Prevalenza del problema Gallucci e al., 1995 8-10 232 3,9 % Camerini e al., 1996 6-12 2557 5% Calzolari e Dell Anna, 2000 6-11 478 5% Marzocchi e Cornoldi, 2000 7-10 973 8,2 % Marzocchi e al., 2001 6-11 1085 2,3 % Reffieuna e Bosco, 2005 6-10 566 6,2 % Indice di prevalenza del Disturbo 1,2 % (Su una media di classe di 22 b/i)

2. Vi sono patologie, percorsi evolutivi socio-ambientali o l assunzione di alcuni farmaci che simulano le manifestazioni dell ADHD GRANDE ATTENZIONE ALL INTERVISTA ANAMNESTICA Prematurità, disturbi del sonno, DOPPIE capacità genitoriali, difficoltà ambientali importanti, traumatiche: Ah dimenticavo di dirle: la mamma è in carcere da un mese, tratti d ansia spiccati durante i colloqui con i genitori CONTINUITA NELLA DEFINIZIONE DIAGNOSITCA ATTENZIONE A NON PERDERE PER STRADA IL BAMBINO!Le Etichette non sempre aiutano. LA COLLABORAZIONE CON I COLLEGHI (EPILETTOLOGI, EDUCATORI, A.S., INSEGNANTI)

Già a partire dal percorso diagnostico è essenziale la comunicazione-partecipazione del pediatra di famiglia referente per la salute del bambino (Consensus Conference) PEDIATRA: dove sei?!

3 LE MODE E INTERNET QUANTO SAPPIAMO SUI DISTURBI D ANSIA E DEPRESSIONE IN ETA EVOLUTIVA?SUI DISTURBI DEL SONNO? QUANTI CORSI DI FORMAZIONE?L ESAME D PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO! ICD 10 (sindrome ansiosa F40, F41, F93) 1 Apprensione (difficoltà a concentrarsi ) 2 Tensione motoria (irrequietezza ) 3 Iperattività vegetativa (sensazione di testa vuota ) DSM IV TR (F41.1) A) ANSIA E PREOCCUPAZIONI ECCESSIVE B) DIFFICLOTA A CONTROLLARE LA PREOCCUPAZIONE L ANSIA E LA PREOCCUPAZIONE SONO ASSOCIATE CON TRE O PIU DI SEI DI QUESTI SINTOMI: 1. Irrequietezza, o sentirsi tesi, nervi a fior di pelle 2. Facile affaticabilità 3. Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria 4. Irritabilità 5. Tensione muscolare 6. Alterazione del sonno (difficoltà ad add., sonno irr. o insoddisfac.)

Dalle parole di alcuni genitori: Ci siamo informati tramite internet e abbiamo sinceramente preso paura Mi ero convinta che fosse proprio un ADHD da quello che ho letto

Specificità della diagnosi differenziale I sintomi cardine (iperattività, impulsività, inattenzione) possono: 1. essere parte integrante del quadro clinico dell ADHD 2. essere parte di un quadro clinico che simula un ADHD 3. essere parte di un quadro clinico che si associa all ADHD Diagnosi differenziale e comorbidità sono tra loro strettamente correlate

Specificità della diagnosi differenziale Es: Iperattività, impulsività e disturbo attentivo possono essere presenti in: - ADHD - Disturbo d ansia generalizzato - ADHD + Disturbo d ansia Le tre diverse possibilità implicano diversi percorsi evolutivi e diversi trattamenti

L interpretazione della diagnosi differenziale e della comorbidità condiziona le stime epidemiologiche. Tendenza ad attribuire i sintomi ADHD a disturbi in diagnosi differenziale o in comorbidità Mascheramento diagnostico

Specificità della diagnosi differenziale - Diagnosi differenziale con le condizioni di normalità (Forse sono stato anch io un ADHD?O LO SONO?) - Diagnosi differenziale con disturbi reattivi a sfavorevoli condizioni ambientali - Diagnosi differenziale con disturbi dello sviluppo o affezioni sistemiche o del SNC - Diagnosi differenziale con altri disturbi psicopatologici

Diagnosi differenziale normalitàpatologia I sintomi dell ADHD rappresentano dimensioni in un continuum normalità-patologia, per cui è necessario individuare una soglia di rilevanza clinica, ed anche una soglia di allarme subclinica, che può associarsi ad una compromissione funzionale. La compromissione funzionale, e quindi la soglia clinica, sono legate ad un contesto socio-culturale specifico.

La difficoltà di individuare una soglia chiara è stata utilizzata come elemento per sostenere l inconsistenza nosografica del disturbo (i cosiddetti bambini vivaci ). Un continuum tra normalità e patologia è Un continuum tra normalità e patologia è presente in gran parte dei disturbi psichici (es. depressione, ansia, ecc), ma anche in disturbi non psichici (es.ipertensione) la cui validità nosografica è fuori dubbio.

Diagnosi differenziale con affezioni sistemiche o a carico del SNC Epilessia Esiti di traumi cranici Nascita pretermine Disturbi tiroidei Affezioni dermatologiche Disturbi del sonno Manifestazioni iatrogene (barbiturici, antiepilettici, benzodiazepine, anti-istaminici) Abuso di sostanze

Diagnosi differenziale psicopatologica I sintomi dell ADHD, se considerati di per sé, non sono specifici della sindrome, ma possono essere individuati in diversi altri disturbi psichiatrici, che entrano in diagnosi differenziale (oltre che in comorbidità). Sono necessari strumenti e procedure diagnostiche che consentano di discriminare l ADHD da altri disturbi psichici ad esordio in età evolutiva

Diagnosi differenziale Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta Depressione (depressione maggiore, distimia) Disturbo bipolare (ipo)maniacale, misto) Disturbi d ansia (disturbo d ansia generalizzata) Disturbo ossessivo-compulsivo (+/- s. di Tourette) Disturbi pervasivi dello sviluppo Disturbo di adattamento con alteraz. della condotta Disturbi della personalità

SOLUZIONI POSSIBILI 1. Si può parlare di diagnosi provvisoria a cui far seguire la definitiva 2. Utile l osservazione del bambino in situazioni gruppali 3. Utili alcuni colloqui ( prolungati/psicoterapici? ) con il bambino e con i genitori 4. Sommministrazione di scale come la CBCL o K- SADS, ma anche SAFA, CDI, reattivi i test neuropsicologici 5. Colloqui con gli insegnanti

LA COMORBIDITA Il 60-70% (89%) dei bambini ADHD ha un disturbo psicopatologico associato sia in campioni clinici che epidemiologici. La comorbidità condiziona l espressività clinica, la gravità, la prognosi, il trattamento.

NUMERO DI CONDIZIONI IN COMORBILITA None 1 75 % 11 % 14 % >1 89% dei pazienti hanno uno o più di un disturbo associato all ADHD (comorbilità) Dell'Agnello G. et al. per l'adore Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005 (Carlo Marzani)

TIPOLOGIA DELLE COMORBILITA 80% 70% 60% 50% 40% 30% 55% (N=59) 37% (N=39) 25% (N=27) 64% (N=68) 42% (N=42) 20% 10% 0% 8% 4% (N=9) 2% (N=4) 0% (N=2) 0% 2% (N=2) 6% (N=6) 2% (N=2) Anxiety Depression Conduct Dis ODD Tourette's Tics Coord Probs Learning Dis Bipolar Dis Psychosis OCD Asthma Epilepsy 64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia; 42% Disturbi dell apprendimento (DA); 37% Depressione; 25% Disturbo della Condotta (CD) Dell'Agnello G. et al. per l'adore Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005

Vera o falsa comorbidità? a) Non sono condizioni associate, ma espressioni diverse della sindrome ADHD b) Tali associazioni rappresentano diversi sottotipi della stessa sindrome ADHD c) Sono condizioni cliniche diverse ed indipendenti, in associazione d) Sono manifestazioni cliniche diverse legate da una condizione comune di vulnerabilità e) ADHD è una manifestazione precoce di un disturbo associato f) ADHD è una condizione che aumenta il rischio di sviluppare altri disturbi associati

E un disturbo della regolazione del comportamento e delle emozioni Un disturbo evolutivo dell autoregolazionedel comportamento che si manifesta soprattutto con difficoltà di mantenimento dell attenzione, (gestione dello sforzo cognitivo in genere), controllo motorio e delle risposte impulsive.

Studi prospettici Le condizioni in comorbidità sono un forte predittore dello stesso disturbo nel follow-up Se fossero solo false comorbidità (errori diagnostici, sovrapposizione di criteri, epifenomeni di ADHD), nel follow-up non riscontreremmo tale specifica continuità

SOLUZIONI POSSIBILI Considerare le comorbidità come trigger point su cui lavorare a livello psicoterapico (non solo training!) e vedere cosa si modifica Non monitorare solo andamento di impulsività e Non monitorare solo andamento di impulsività e attenzione!

4. I bambini in età prescolare non sono facilmente inquadrabili con le classificazioni correnti Proprio perché evolutivo: Vanno tenute presenti le capacità del bambino piccolo Le condizioni di vita socio-ambientali (sveglia-tv-nonni finestrini della macchina-asilo-babysitter-giochi iperstimolanti le funzioni attentive) La non presenza di test neuropsicologici adeguati all età Setting non idonei

5. I test neuropsicologici non consentono di emettere una diagnosi di ADHD anche se sono importanti per la caratterizzazione clinica e l impostazione del trattamento APPROCCIO MULTIDIMODALE E FONDAMENTALE Anche un approccio di Testa Multimodale