Diagnostica Strumentale in Cardiologia Dr.ssa Sabina Gallina
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG) ECG BASALE ECG da STRESS ECG secondo HOLTER
ELETTROCARDIOGRAMMA BASALE L Elettrocardiogramma (ECG) clinico rappresenta un metodo semplice e pratico per registrare l attività elettrica del cuore e per identificare entro certi limiti, alterazioni anatomiche, metaboliche, ioniche e emodinamiche.
LIMITAZIONI La non assoluta sensibilità dell ECG in tutte le malattie cardiache, per cui un tracciato normale non esclude la presenza di una cardiopatia. La presenza di quadri di per sé anomali, non sostenuti da una patologia cardiaca dimostrabile.
DERIVAZIONI STANDARD ELETTROCARDIOGRAFICHE 12 DERIVAZIONI 6 PERIFERICHE 6 PRECORDIALI
DERIVAZIONI PERIFERICHE BIPOLARI D1 (d.d.p tra braccio dx e braccio sin) D2 (d.d.p tra braccio dx e gamba sin) D3 (d.d.p tra braccio sin e gamba sin) UNIPOLARI AVR ( braccio dx) AVL ( braccio sin) AVF ( piede sin)
DERIVAZIONI PRECORDIALI V1-4 spazio margino sternale dx V2-4 spazio margino sternale sin V3 - punto intermedio tra V2 e V4 V4-5 spazio linea emiclaveare V5-5 spazio linea ascellare anteriore V6-5 spazio linea ascellare media
ONDA P TRACCIATO ELETTROCARIOGRAFICO E composto da: depolarizzazione atriale (=<0.12 Sec) COMPLESSO QRS depolarizzazione ventricolare (=<0.10 sec) ONDA T ripolarizzazione ventricolare ONDA U diastolica, di incerta interpretazione Intervallo P-R : corrisponde conduzione A-V ( tra 0.12 e 0.2 sec) Intervallo Q-T: corrisponde alla durata della sistole (varia in rapporto alla frequenza cardiaca QTcorretto)QTc: 0.39 sec nell uomo; 0.44 sec nella donna
ECG STRESS STRESS FISICO STRESS FARMACOLOGICO
ECG STRESS FISICO L ECG da stress fisico è un importante metodica nella valutazione, sia diagnostica che prognostica dei pazienti con malattie dell apparato cardiovascolare
CONDROINDICAZIONI Angina instabile con recente dolore a riposo Aritmie minacciose non trattate I.C.C in fase di scompenso Blocco A-V A V avanzato Miocarditi o pericarditi acute Stenosi aortica critica Ipertensione non controllata Malattie sistemiche gravi
FISIOLOGIA DELLO SFORZO FLUSSO CORONARICO CONSUMO D O 2 portata cardiaca ( Fc e Gs) Contrattilità ( PA sistolica estrazione d 0 2 adrenalina)
TECNICHE Anamnesi ed esame obiettivo Consenso informato scritto ECG a riposo in 12 derivazioni ECG registrato in posizione supina, seduta ed eretta ( con elettrodi posti sul tronco) Misurazione PA in clino e ortostatismo Istruire il pz sul modo di eseguire la prova da sforzo
TEST DA STRESS AL CICLOERGOMETRO AL TAPPETO ROTANTE (Treadmill Test)
TEST DA STRESS AL CICLOERGOMETRO Si utilizzano carichi di lavoro scalari misurati in watts o kilopond (KPD) metri/minuto. 1 watt corrisponde a 6 KPD metri/minuto. PROTOCOLLO: inizio con un carico di lavoro di 25 watts e aumenti successive di 25 watts ogni 2 minuti.
TEST DA STRESS AL TAPPETO ROTANTE Il protocollo utilizzato dovrebbe essere quello più adatto alle capacità fisiche del paziente e allo scopo dell indagine I PROTOCOLLI più utilizzati sono: protocollo di BRUCE (sani) protocollo ACIP (malattia coronarica accertata) protocollo scalare
PARAMETRI DA VALUTARE: ELETTROCARDIOGRAFICI NON ELETTROCARDIOGRAFICI
PARAMETRI ELETTROCARDIOGRAFICI SOGGETTI NORMALI Riduzione P-R, durata QRS, segmento Q-T Aumento ampiezza ondap Inclinazione P-R verso il basso nelle derivazioni inferiori
Valutazione in METS 1 MET = consumo di ossigeno a riposo di un uomo di quarant anni anni con un peso di 70Kg 1 MET equivale a 3.5 ml/min/kg di peso corporeo Il lavoro eseguito può essere calcolato in multipli del MET
SOGGETTI CON ISCHEMIA MIOCARDICA APPIATTIMENTO SEGMENTO S-T PROPORZIONALE ALLA GRAVITA DELLA RISPOSTA ISCHEMICA L entità del sottoslivellamento può aumentare con il progredire dello sforzo e può comparire angina Nel 10% la risposta ischemica può rendersi manifesta solo nella fase di recupero
PARAMETRI NON ELETTROCARDIOGRAFICI PRESSIONE ARTERIOSA (PA) MASSIMA CAPACITA DI LAVORO(in rapporto all età e al sesso). FREQUENZA CARDIACA (FC) PRODOTTO FC PA DOLORE TORACICO
ECG da STRESS FARMACOLOGICO I farmaci maggiormente usati sono: * DOBUTAMINA (agonista β 1 adrenergico) * DIPIRIDAMOLO (vasodilatatore coronarico)
ECG secondo HOLTER L ECG secondo Holter è una importante metodica clinica che ci permette la registrazione continua dell attività elettrica cardiaca per 24-48 48 ore
LA POSIZIONE DEGLI ELETTRODI è MODIFICATA(per ridurre gli artefatti dovuti al movimento) BRACCIA= zona più laterale delle fosse sovraclaveari GAMBE= tra gabbia toracica e cresta iliaca anteriore
INDICAZIONI Sintomi (palpitazioni, sincope, vertigini) Valutazione intervallo R-R Stratificazione prognostica di pz con o senza sintomi di aritmia Accertamento dell efficacia della terapia antiaritmica Diagnosi d ischemia miocardica in pz con dolore toracico Diagnosi d ischemia in pz asintomatici Braunwald 1998
MONITORAGGIO PRESSORIO Il monitoraggio dinamico della pressione arteriosa viene usato per: La diagnosi di ipertensione arteriosa La valutazione del trattamento antiipertensivo
CI PERMETTE DI OTTENERE: Il valore medio di PA e di FC delle 24 ore Il valore medio di PA e di FC orario per ciascuna ora di registrazione Il valore medio di PA e di FC per il periodo diurno e per quello notturno
L UTILITA del monitoraggio pressorio è legata in gran parte alla marcata VARIABILITA che caratterizza la PRESSIONE ARTERIOSA nell arco delle 24 ore Scarsa accuratezza della misurazione pressoria sfigmomanometrica
CATETERISMO CARDIACO ARTERIOGRAFIA CORONARICA CONTRASTOGRAFIA SELETTIVA IN VENTRICOLO SINISTRO CARDIOANGIOGRAFIA CONTRASTOGRAFIA SELETTIVA IN AORTA TORACICA
INDICAZIONI AL CATETERISMO CARDIACO E indicato quando sia importante definire la presenza o la severità di una patologia cardiaca che non possa essere accertata con tecniche non invasive. Braunwald 1998 Viene maggiormente utilizzato nella valutazione di shunts intra ed extracardiaci e per la misurazione delle pressioni intracavitarie.
ARTERIOGRAFIA CORONARICA E il metodo di scelta per lo studio della PATOLOGIA CORONARICA Fornisce informazioni sull anatomia delle coronarie sulla necessità di eseguire una terapia, un angioplastica o un intervento di Bypass
INDICAZIONI ALL ARTERIOGRAFIA CORONARICA Anamnesi di angina stabile o refrattaria alla terapia ECG da stress ad alto rischio di coronaropatia Pz con dolori toracici atipici per angina e fattori di rischio cardiovascolare Angina instabile Aritmie intrattabili in programma per test elettrofisiologici Miocardiopatie
CONTROINDICAZIONI ALL ARTERIOGRAFIA CORONARICA Febbre ingiustificata Infezione non trattata Anemia grave (Hb<8gr/dl) Ipertensione sistemica incontrollabile Grave squilibrio idroelettrolitico Intossicazione digitalica Intolleranza a m.d.c
TECNICA CORONAROGRAFICA Premedicazione e anestesia locale Puntura percutanea dell A. FEMORALE Introduzione di una guida metallica Rimozione dell ago e introduzione di un catetere per scorrimento sulla guida Rimozione della guida e iniezione di m.d.c Assunzione di immagini programmate
ECOCARDIOGRAFIA L ecocardiografia è una tecnica diagnostica non invasiva che utilizza gli ultrasuoni per la visualizzazione in tempo reale dell anatomia, morfologia e movimento delle strutture cardiache
Indicazioni all Esame Ecocardiografico 1
Indicazioni all Esame Ecocardiografico 2
TRANSTORACICA ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA
IMMAGINI ECOCARDIOGRAFICHE ECO M-MODE (monodimensionale) ECO 2D (bidimensionale) ECO DOPPLER Pulsato COLOR DOPPLER Continuo
ECO M-Mode: sezione delle strutture cardiache secondo un asse verticale (scarso potere di risoluzione spaziale)
ECO 2D: immagine del cuore in movimento, esaminato secondo sezioni tomografiche standardizzate Trovare immagini
ECO DOPPLER: rappresentazione delle velocità del flusso ematico all interno del cuore e dei vasi (continuo o pulsato)
COLOR DOPPLER: immagine a colori delle velocità ematiche in movimento all interno del cuore e dei vasi, sovrapposta ad un immagine bidimensionale Turbolenza diastolica da Insufficienza Aortica Turbolenza sistolica in Atrio Sinistro da Insufficienza Mitralica Trovare immagini
Sezioni ecocardiografiche
PERMETTE DI VALUTARE: Le dimensioni dell atrio sinistro, dell aorta, i diametri e i volumi ventricolari e lo spessore delle pareti ventricolari L anatomia e la funzione valvolare I foglietti pericardici (versamento) La presenza di masse intracavitarie La funzione globale e segmentaria ventricolare
VANTAGGI Non doloroso Poco costoso Semplice LIMITI operatore dipendente scarsa trasmissione degli ultrasuoni attraverso strutture ossee o ripiene di aria
CARDIOLOGIA NUCLEARE E una metodica che ci permette di visualizzare la distribuzione regionale del flusso ematico miocardico utilizzando radiofarmaci ( 201 Tl, 99m Tc) che si accumulano proporzionalmente alla perfusione miocardica regionale
CARDIOLOGIA NUCLEARE INDICAZIONI Diagnosi di ischemia miocardica Determinazione della prognosi Quantificazione dell estensione dell area infartuata Misurazione della funzione miocardica regionale e globale Valutazione dell efficacia di procedure di rivascolarizzazione chirurgiche e non chirurgiche Valutazione della vitalità miocardica
TEST ELETTROFISIOLOGICO Valutazione della funzione del nodo del seno Pz con blocco A-V acquisito o con ritardo cronico della conduzione intraventricolare o con tachicardia Pz con sincope inspiegabile Pz sopravvissuti ad arresto cardiaco Guida alla terapia farmacologica Pz con pacemaker o in attesa d impianto Indicazione alle tecniche di ablazione con catetere
REGISTRAZIONE INTRACARDIACA DEL SISTEMA SPECIALIZZATO DI CONDUZIONE NELLA GIUNZIONE A-V