2 dicembre 2011 - Partinico (Palermo)

2 dicembre 2011 - Partinico (Palermo) Dolore diffuso e fibromialgia Il punto di vista del reumatologo Giuseppe Provenzano UOS Reumatologia / UOC Geriatria AO O.R. Villa Sofia Cervello Palermo tel. 091.7808493 - giuseppe.provenzano5@tin.it

Dolore cronico muscolo-scheletrico - Durata oltre 3 mesi -E considerato benigno (a differenza del dolore oncologico) - Può essere conseguenza lesioni i a carico del sistema muscolo-scheletrico, l ma spesso si manifesta in assenza di alterazioni strutturali rilevabili nelle sedi dove viene percepito ovvero le sue caratteristiche non sono compatibili con eventuali patologie rilevabili con esame clinico ed indagini strumentali - Non ha un significato difensivo come il dolore acuto (dolore-sintomo), è afinalistico e la sua genesi è svincolata temporalmente dall azione azione di un ipotetico stimolo nocicettivo (dolore-malattia) - Prevalenza nei Paesi industrializzati = 35% (supera le malattie cardio-vascolari nell indurre disabilità) - La fibromialgia è il classico esempio (circa 1/3 paz. che si rivolgono al MDG per dolore cronico diffuso) *Cazzola et al. Fibromyalgia syndrome: definition and diagnostic aspects. Reumatismo 2008; 60 (Suppl 1: 3-14.

La fibromialgia - La fibromialgia è una condizione patologica caratterizzata da dolore cronico muscolo-scheletrico diffuso - Caratteristiche del dolore: diffuso o multi-focale, talora migrante, variabile nel corso della giornata, talora associato a parestesie o disestesie, influenzato da diversi fattori esterni fisici i e psichici i - Comprende molti altri sintomi: astenia, disturbi del sonno, ansia/depressione, cefalea, colon irritabile, dispepsia - Espressioni cliniche eterogenee e multidimensionali

Crampi Allergie/intolleranze Tachicardia Depressione/ansia i DOLORE S. da fatica cronica AFFATICAMENTO Acufeni Cefalea Disturbi del sonno: non specifici Senso di vertigine S. premestruale Disturbi intestinali Disordini ATM Iperestesia Disturbi vescicali

Epidemiologia i i Prevalenza popolazione generale : 2-4% - 1.5 milioni di pazienti in Italia F/M : 9/1 - Picco di insorgenza tra 20 e 50 anni (possibile a tutte le età) Studi su pazienti in ambiente internistico : 10% Studi su pazienti in ambiente reumatologico : 25% Fattori di rischio : precedenti eventi stressanti traumi fisici i i (incidenti, id infortuni i sul lavoro, interventi ti chirurgici ) i i Forme secondarie : psoriasi, artrite psoriasica, spondiloartriti, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, connettiviti, epatite cronica HCV, ipotiroidismo Perrot et al. Prevalence of fibromyalgia in France: a multi-step study research combining national screening and clinical confirmation: the DEFI study (determination of Epidemiology of Fibromyalgia). BMC Muscoloskeletal Disord Oct 2011.

Fibromialgia Criteri diagnostici (ACR 1990) Dolore diffuso ai 4 quadranti del corpo e scheletro assiale per almeno 3 mesi dolorabilità di almeno 11/18 specifici tender points digito-pressione 4 kg/cm2 + *Esclusione di altre patologie

Tender points di fibromialgia Occipitali: bilateralmente, all inserzione dei muscoli sub-occipitali Cervicali: bilateralmente, a livello degli spazi intertrasversari C5-C7 Trapezi: bilateralmente, al punto medio del margine superiore del trapezio Sopra-spinati: bilateralmente, sopra le spine scapolari, vicino al margine mediale Seconde coste: bilateralmente, lateralmente alla seconda giunzione costo-condrale Epicondili laterali: bilateralmente, 2 cm distalmente agli epicondili Glutei: bilateralmente, quadrante supero-esterno delle natiche Gran trocantere: bilateralmente, posteriormente alla sporgenza trocanterica Ginocchia: bilateralmente, sul cuscinetto mediale di adipe prossimale alla linea articolare Criterio diagnostico (ACR 1990) dolorabilità alla digito-pressione (circa 4 kg/cm2) di almeno 11/18 punti

Limiti dei criteri diagnostici ACR 1990 - Non sono presi in considerazione altri sintomi come astenia e insonnia - Dolorabilità tender points: fluttuante nel tempo, inferiore negli uomini, difficile standardizzazione esame obiettivo

Wolfe et al. Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthrtis Care Res 2010; 62: 600-10. I nuovi criteri diagnostici della fibromialgia

I nuovi criteri diagnostici della fibromialgia Un paziente soddisfa i criteri diagnostici per la fibromialgia se risponde alle seguenti 3 condizioni : 1) Indice per il dolore diffuso (WPI) > 7 e punteggio scala severità sintomi (SS) > 5 oppure WPI 3-6 e SS > 9 2) Sintomi presenti con la stessa intensità da almeno 3 mesi 3) Il paziente non ha una patologia diversa che potrebbe spiegare il dolore

Valutazione WPI Cingolo scapolare sin. Anca (gluteo, trocantere) t sin. Mascella sin. Cingolo scapolare destro Anca (gluteo, trocantere) destro Mascella destra Braccio sin. Coscia sin. Torace Braccio destro Coscia destra Addome Avambraccio sin. Gamba sin. Area dorsale Avambraccio destro Gamba destra Area lombare Collo Sommare il numero delle aree nelle quali il paziente ha avuto dolore nell ultima settimana (punteggio 0-19)

Valutazione SS (I) -Astenia - Svegliarsi non riposati - Disturbi cognitivi Per ognuno dei 3 sintomi indicare il grado di severità nell ultima settimana: 0 nessun problema 1 problemi lievi-moderati, generalmente intermittenti 2 problemi moderati, considerevoli, spessi presenti 3 problemi severi, penetranti, continui, che compromettono la vita

Valutazione SS (II) - Sintomi somatici (in generale) (dolore muscolare, colon irritabile, fatica/affaticamento, problemi di pensiero e di ricordo, debolezza muscolare, cefalea, dolore/crampi addominali, formicolio, vertigini, insonnia, depressione, stipsi, dolore nell addome superiore, nausea, irritabilità, dolore al petto, vista annebbiata, febbre, diarrea, bocca secca, prurito, sensazione di bolo, Raynaud, orticaria/angioedema, tinnito, vomito, pirosi, ulcere orali, perdita di udito, facile presenza di lividi, perdita capelli, minzione frequente, minzione dolorosa e spasmi vescicali, alterazioni del gusto, convulsioni, xeroftalmia, dispnea, perdita dell appetito, rash cutaneo foto-sensibilità) 0 nessun sintomo 1 pochi sintomi 2 un modesto numero di sintomi 3 una gran quantità di sintomi Il punteggio generale (SS) è compreso tra 0 e 12

Vantaggi dei nuovi criteri diagnostici ACR 2010 - Riconoscono che la fibromialgia non è solo dolore fisico - Valorizzano sintomi come astenia e disturbi del sonno - Superano il problema della valutazione obiettiva dei tender points - Standardizzano la diagnosi basata sui sintomi e la rendono più accessibile al MDG

Fibromialgia e diagnosi differenziale - Valutazione iniziale Anamnesi accurata (farmacologica) Esame obiettivo generale - Esami ematochimici: emocromo, creatinina, glicemia, TGO/P, CPK, VES, PCR, ormoni tiroidei

Fibromialgia e diagnosi differenziale - Spondiloartriti - Artrite psoriasica

SPONDILOARTRITI Gruppo di malattie reumatologiche croniche autoimmuni caratterizzate da enteso-artrite con coinvolgimento del rachide, frequente associazione con HLA-B27, negatività del fattore reumatoide Prevalenza globale nella popolazione generale > 2%

LE SPONDILOARTRITI - Spondilite anchilosante - Artrite psoriasica - Artrite reattiva - Forme associate a malattia infiammatoria intestinale - SAPHO (Sinovite, Acne, Pustolosi, Iperostosi, Osteomielite) -Spondiloartrite indifferenziata - Spondiloartrite giovanile

LA ARTRITE PSORIASICA DEFINIZIONE Enteso-artrite infiammatoria, generalmente siero-negativa, inserita nel gruppo delle spondiloartriti, associata a psoriasi.

ENTESO-ARTRITE Entesi: punto di inserzione sull osso di tendini, legamenti, capsule articolari

ENTESITE ACHILLEO

Valutazione della entesite Maastricht Ankylosing Spondylitits Enthesis Index (2003) 13 punti scala 0-13 - 1 art. costo-condrale bilat. -7 art. costo-condrale bilat. - Spina iliaca post. super. bilat. - Spina iliaca anter. super. bilat. - Cresta iliaca bilat. - 5 lombare processo spinoso - Inserzione prossimale achilleo bil.

Fibromialgia e artrite psoriasica Thune. The prevalence of fibromyalgia among patients with psoriasis. Acta Derm Venereol 2005 Risultati 1269 pazienti con psoriasi Preval. fibromialgia = 8.3% (14.1% nelle donne)

Artrite psoriasica e fibromialgia Marchesoni et al. Identification of the clinical features that can distinguish between psoriatic polyenthesitis and fibromyalgia. J Rheumatol in press Risultati - Manifestazioni dolorose extra-articolari in presenza di sintomi tipicamente associati a fibromialgia (cefalea, insonnia, colon irritabile), > 8 tender points di fibromialgia o mancata risposta agli anti-infiammatori, sono fortemente suggestive di fibromialgia.

Storia naturale della fibromialgia The impact of diagnosis of fibromyalgia on health care resource use by primary care patients in the UK: an observational study based on clinical practice. Arthritis Rheum 2006; 54: 177-83. The longitudinal outcome of fibromyalgia: a study of 1555 patients J Rheumatol 2011; 38: 2238-46 Miglioramento solo nel 25% dei pazienti Mortality in a cohort of Danish patients with fibromyalgia: increased frequency of suicide. Artritis Rheum 2010; 62: 3101-08

EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome Ann Rheum Dis 2008; 67: 536-41

EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome GENERAL 1. Full understanding of fibromyalgia requires comprehensive assessment of pain, function and psychosocial context. Fibromyalgia i should be recognized as a complex and heterogeneous condition where there is abnormal pain processing and other secondary features (IV) (D) 2. Optimal treatment requires a multidiscplinary approach with a combinaton of nonpharmacological and pharmacological treatment modalities tailored according to pain intensity, function, associated features such as depression, fatigue, and sleep disturbance in discussion with the patient (IV) (D)

EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome NON-PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT 3. Heated-pool treatment with or without exercise is effective in fibromyalgia (IIa) (B) 4. Individually id tailored exercise programmes, including aerobic exercise and strenght training i can be beneficial to some patients with fibromyalgia (IIb) (C) 5. Cognitive behavioural therapy may be of benefit to some patients with fibromyalgia (IV) (D) 6. Other therapies such as relaxation, rehabilitation, physiotherapy and psychological support may be used depending on the needs of the individual patient (IIb) (C)

EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT 7. Tramadol is recommended for the management of pain in fibromyalgia (Ib) (A) 8. Simple analgesics such as paracetamol and other weak opioids can also be considered in the treatment of fibromyalgia. Corticosteroids and strong opioids are not recommended (IV) (D) 9. Antidepressants: amitryptiline, fluoxetine, duloxetine, milnacipran, moclobemide and pirlindole, reduce pain adn often improve function, therefore they are recommended for the treatment of fibromylagia (Ib) (A) 10. Tropisetron, pramipexole and pregabalin reduce pain and are recommended d for the treatment of fibromyalgia (Ib) (A)

Terapia della fibromialgia

Terapia della fibromialgia Terapia multimodale: nessuna singola terapia è estremamente efficace Esercizio fisico Tecniche di rilassamento Tramadolo (altri analgesici) Antidepressivi (duloxetina) Pregabalin

Fibromyalgia: helping your patient while maintaining your sanity. Prim Care 2010; 37: 743-55

In ogni lavoro la passione toglie gran parte delle difficoltà Erasmo da Rotterdam