CANCRO DEL. Colon Retto

CANCRO DEL Colon Retto

CANCRO DEL Colon Retto COM Centro Oncologico Modenese SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena Dipartimento di Cure Primarie Distretti di Modena e Castelfranco E.

CANCRO DEL COLON RETTO CARISSIMA/O, queste poche pagine, indirizzate al Medico di Medicina Generale, non hanno la presunzione di prendere in considerazione tutto quanto c è da sapere sulla malattia neoplastica, ma, piuttosto, focalizzare elementi essenziali per poterti districare tra infinità di informazioni, pubblicazioni e protocolli esistenti. Sono state realizzate dalla collaborazione tra gli Oncologi del COM (Centro Oncologico Modenese) e i MMG (Medici di Medicina Generale) di alcuni NCP (Nuclei di Cure Primarie) del Dipartimento di Cure Primarie del Distretto 3 dell Azienda USL di Modena, che grazie al supporto tecnico di Intermedia, e con la guida degli animatori di formazione di MGform (Scuola Modenese Di Medicina Generale) e il supporto del Circolo Medico Chirurgico Modenese, hanno dato vita al progetto del Laboratorio Comunicativo che ha l obiettivo di sviluppare innovative modalità di comunicazione. L iniziativa si inserisce in un filone di tradizionale collaborazione 2

tra Oncologia e Medicina Generale modenese cominciata decenni fa all avvio del progetto di screening mammografico, continuata con il progetto di gestione domiciliare dell ammalato oncologico terminale (NODO) e perfezionata ora con questo progetto comunicativo. Il Laboratorio vuole superare le usuali difficoltà tra Ospedale e Territorio sviluppando modalità di interfaccia e di dialogo che facilitino interventi integrati e di reale continuità tra Oncologo e Medico generale semplificando il tortuoso percorso dell ammalato neoplastico, costretto a una sorta di moderna transumanza tra ospedale e domicilio per le cure e il follow up della sua malattia. Nella speranza di fornirti con queste pagine un utile ausilio per la tua cassetta degli attrezzi e un valido supporto per i tuoi ammalati oncologici con le modalità comunicative che il Laboratorio Comunicativo sta perfezionando, ti auguriamo buona lettura. 3

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EPIDEMIOLOGIA L incidenza di CANCRO DEL COLON RETTO è superiore nei paesi industrializzati, quali Stati Uniti e Giappone, rispetto ai paesi in via di sviluppo, come Africa e Asia. In Italia sono stimati 30.000 nuovi casi ogni anno e l incidenza è di 30-50 nuovi casi per 100.000 abitanti ogni anno. Le percentuali più elevate si registrano in Italia centro-settentrionale, con una prevalenza maggiore nel sesso maschile per i tumori del retto. Il CANCRO DEL COLON RETTO si può manifestare a qualsiasi età, anche se il 90% delle persone che ne soffre ha età superiore ai 40 anni e un età media di 65 anni. Il rischio di sviluppare questo tumore aumenta con la familiarità o in caso di altre malattie intestinali, quali polipi e malattie infiammatorie croniche. Il CANCRO DEL COLON RETTO è il secondo tumore per incidenza sull intera popolazione, con un tasso del 47,7 per 100.000 uomini e del 36,2 per 100.000 donne. Il tasso di guarigione può raggiungere in media il 55-60% ed è legato allo stadio di malattia. Nella totalità dei decessi per tumore, negli uomini rappresenta il 19,4% e nelle donne l 11,5%. Si tratta di un tumore in costante aumento negli ultimi anni soprattutto a causa dell aumentare della sopravvivenza della popolazione e di stili di vita scorretti. Nella maggior parte, i tumori al colon (> 95%) sono ADENOCARCINOMI, il 30-40% dei quali si sviluppa su polipi adenomatosi. 5

CANCRO DEL COLON RETTO SINTOMATOLOGIA Il cancro intestinale può essere asintomatico, ma il segno più comune è la PRESENZA DI SANGUE NELLE FECI. Una perdita cronica di sangue può portare ad anemia sideropenica, caratterizzata da colorazione pallida e senso di fatica. ALTRI SINTOMI SONO: DISAGIO INTESTINALE, CON SENSO DI PIENEZZA, DOLORI, CRAMPI O GONFIORE MODIFICAZIONE DELLE ABITUALI ATTIVITÀ INTESTINALI COSTIPAZIONE O DIARREA RIDOTTA QUANTITÀ DI FECI SENSAZIONE DI NAUSEA O VOMITO PERDITA DI PESO SENZA MOTIVO Talvolta si può avere ostruzione o blocco intestinale, dovuta al carcinoma, che si manifesta con sintomi di malessere, costipazione, dolore colico e sensazione di pienezza all addome. I sintomi possono essere provocati da altre patologie dell intestino, è necessario quindi valutare nelle persone più giovani la presenza di colon irritabile o colite ulcerosa. La sintomatologia è spesso subdola e aspecifica al punto che nel 25-30% dei casi la diagnosi viene fatta in fase di malattia metastatica. È quindi opportuno che il medico sorvegli l adesione dei propri pazienti allo screening o richieda il sangue occulto fecale ai pazienti con più di 50 anni, e che consigli indagini diagnostiche (colonscopia) in presenza di sintomi aspecifici. 6

DIAGNOSI In Regione Emilia Romagna lo screening viene promosso a tutti gli individui dai 50 ai 69 anni con la ricerca del sangue occulto fecale a cadenza biennale. A Modena, nei casi con rischio familiare (un parente di primo grado con polipi o cancro del colon) la procedura di screening raccomandata è la colonscopia. Nei pazienti sintomatici e ad alto rischio la diagnosi include test di laboratorio e di immagine. La biopsia è essenziale per confermare la diagnosi. CAUSE E FATTORI DI RISCHIO La causa del cancro del colon retto non è conosciuta. Alcuni fattori di rischio sono invece ben noti: LA FAMILIARITÀ, cioè appartenere ad una famiglia che presenta casi di: neoplasia colica, sindromi ereditarie come la poliposi colica familiare e il cancro del colon ereditario non poliposico. In questo caso il rischio è diverso: minore se è presente un solo familiare malato (familiarità semplice); più elevato (familiarità complessa) se sono presenti più parenti colpiti dalla malattia LA STORIA DI MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE: COLITE ULCEROSA E MALATTIA DI CROHN 7

CANCRO DEL COLON RETTO LA STORIA DI POLIPOSI (ADENOMI) COLICI. un familiare di 1 grado con tumore del colon: rischio aumentato di 2-3 volte due familiari di 1 grado con tumore del colon: rischio aumentato di 3-4 volte un familiare di 1 grado con tumore del colon diagnosticato ad età < 50 anni: rischio aumentato di 3-4 volte un familiare di 2 o 3 grado con tumore del colon: rischio aumentato di ~1.5 volte due familiari di 2 grado con tumore del colon: rischio aumentato di ~2-3 volte un familiare di 1 grado con un POLIPO ADENOMATOSO: rischio aumentato di ~2 volte DIETA. Il cancro del colon è associato ad una dieta con un assunzione eccessiva di grassi. Rispetto alle persone normopeso, recenti analisi suggeriscono un aumento del rischio: del 15% nelle persone in soprappeso del 33% negli obesi La dieta ad ALTO CONTENUTO DI GRASSI ANIMALI e proteine in relazione all elevato contenuto in acidi biliari e metaboliti fecali del colesterolo è in grado di accelerare la trasformazione maligna di preesistenti polipi adenomatosi, mentre nessun rischio è invece evidenziato per i GRASSI INSATURI DI ORIGINE VEGETALE. Ampiamente accettato è il concetto che un discreto numero di carcinomi colorettali derivi dall evoluzione di alcuni tipi di polipi: da qui l importanza delle varie procedure di screening con esami endoscopici e la rimozione delle for- 8

mazioni polipoidi.l effetto protettivo delle fibre è stato ipotizzato da tempo in base all osservazione che le popolazioni vegetariane o con una dieta ad alto contenuto di FIBRE presentavano un incidenza di carcinoma colorettale ridotta di oltre il 30%. ESERCIZIO FISICO. È stata identificata una chiara relazione inversa tra l esercizio fisico e il cancro del colon, con una riduzione del rischio fino al 50% nelle persone che praticano sport o attività fisica ai massimi livelli. FUMO. Dati recenti indicano l esistenza di una correlazione tra il fumo di sigaretta e un rischio aumentato di cancro del colon. ABUSO DI ALCOL Nel 4-5% dei casi il tumore del colon retto insorge su patologie ereditarie: POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE, caratterizzata da migliaia di polipi disseminati in tutto il colon SINDROME DI GARDNER, caratterizzata da tumori benigni del piccolo e grosso intestino, lipomi e cisti sebacee SINDROME DI OLDFIELD, caratterizzata da cisti sebacee, poliposi e adenocarcinoma SINDROME DI PEUTZ-JEGHERS, caratterizzata da polipi disseminati in tutto il tratto digestivo SINDROME DI TURCOT, caratterizzata da tumori del sistema nervoso centrale e poliposi 9

CANCRO DEL COLON RETTO La SINDROME DI LYNCH O CARCINOMA DEL COLON EREDITARIO NON POLIPOSICO (HNPCC) è una malattia tumorale autosomica dominante, caratterizzata da cancro colorettale che si manifesta precocemente (prima dei 50 anni), e comprende il rischio di sviluppare tumori multipli al colon retto e altri tipi, quali cancro al piccolo intestino, endometrio (il rischio è 30% rispetto al 3% della popolazione generale), stomaco, ovario (il rischio è 3,5 volte più alto) e pelvi renale. Esistono i criteri definiti di AMSTERDAM utilizzati per identificare i pazienti a rischio per questa condizione genetica: almeno tre membri della famiglia hanno avuto tumori associati a HNPCC (ad es. cancro di colon, retto, endometrio, piccolo intestino, pelvi renale) almeno uno di questi membri è parente di primo grado degli altri due almeno due generazioni successive sono affette dai tumori almeno un membro ha avuto diagnosi prima dei 50 anni Quindi, verso questo tumore deve essere rivolto un provvedimento preventivo che consiste in un esame pelvico annuale a partire dall età di 25 anni, anche in assenza di provvedimenti chirurgici precauzionali. Nei casi sospetti che presentano questa sintomatologia, presso il Policlinico di Modena, esiste un ambulatorio di consulenza genetica dedicato. 10

STADIAZIONE La stadiazione è relativamente facile da applicare. In origine si basava sul sistema di classificazione di Duke, che suddivideva i pazienti in tre categorie (Stadi A, B, C), ma è stata poi modificata da Astler-Coller che ha incluso un quarto stadio (Stadio D) e ancora nel 1978 da Gunderson e Sosin. Recentemente l American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha introdotto il sistema di STADIAZIONE TNM (Tumore, Nodo, Metastasi): Tumore T1 T2 T3 T4 Nodo N0 N1 N2 Metastasi M1 M2 Il tumore invade la sottomucosa Il tumore invade lo strato muscolare Il tumore attraversa lo strato muscolare e invade la sub-sierosa o arriva ai tessuti pericolici o perirettali Il tumore invade direttamente altri organi o strutture e/o perfora la parete Nessuna metastasi ai linfonodi regionali Metastasi in 1-3 linfonodi regionali Metastasi in 4 o più linfonodi regionali Nessuna metastasi distale Metastasi distali presenti 11

CANCRO DEL COLON RETTO Il sistema di stadiazione TNM classifica i pazienti in uno dei quattro stadi (Stadio I-IV), descritti di seguito: Stadio I T1 N0 M0; T2 N0 M0 Tumore limitato a mucosa, sottomucosa e tonaca muscolare Stadio II T3 N0 M0; T4 N0 M0 Tumore limitato alla parete o agli organi contigui senza interessamento linfonodale Stadio III qualsiasi T, N1-2, M0 Tumore esteso ai linfonodi senza metastasi a distanza Stadio IV qualsiasi T e N, M1 Presenza di metastasi a distanza. Gli organi colpiti più facilmente da metastasi sono i polmoni e il fegato 12

TRATTAMENTO La chirurgia è il trattamento di scelta per il cancro del colon retto. Il trattamento dipende però dallo stadio della malattia e dalla salute generale del paziente. Chemioterapia e radioterapia sono spesso usate come trattamento adiuvante, in associazione alla chirurgia. CHIRURGIA La radicalità nel cancro del colon-retto esige l asportazione ampia del segmento intestinale sede del tumore e la rimozione delle rispettive aree di drenaggio linfatico. Il tipo di intervento è condizionato da sede, dimensioni, estensione del tumore e condizioni del paziente. Rispetto agli interventi demolitivi di un recente passato, la chirurgia del carcinoma del retto si è fatta sempre più conservativa. Per alcuni tumori del retto l intervento di scelta è la resezione anteriore bassa mentre per altre forme la procedura operatoria standard è la RESEZIONE ADDOMINO-PERINEALE (INTERVENTO DI MILES) CON COLOSTOMIA DEFINITIVA. In pazienti molto anziani o ad alto rischio, viene eseguito, meno frequentemente di un tempo, l INTERVENTO DI HARTMANN che consiste nella resezione del tratto sigmoideo-rettale sede del tumore, con allestimento di una colostomia usando il moncone intestinale prossimale abboccato sulla superficie esterna della parete addominale e chiusura di quello distale. Ciò configura la ben nota STOMIA ESTERNA, spesso di difficile accettazione da parte del paziente, perché altera, oltre all aspetto fisico in sé, anche la percezione del proprio corpo. Tuttavia, la riabilitazione sia fisica che psicologica dei pazienti portatori di stomia da parte sia dei 13

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sanitari, sia di strutture ad hoc determina con il passare del tempo l accettazione dell intervento, che rimane uno dei cardini della chirurgia del cancro del retto. Negli ultimi anni, i trattamenti integrati (CHEMIO-RADIOTERAPIA prima dell intervento chirurgico) hanno determinato una riduzione degli interventi mutilativi a favore di quelli conservativi, con migliori prospettive per i pazienti. La CHE- MIO-RADIOTERAPIA PRE-OPERATORIA, ha lo scopo di ridurre il volume e l estensione tumorale, permettendo quindi interventi chirurgici che conservano l orifizio anale naturale e aumentando le possibilità di cura della malattia. La chirurgia del tumore del retto richiede competenze specifiche sia per il rischio abbastanza elevato di complicanze, che per il rispetto di criteri di radicalità oncologica (escissione completa del mesoretto) oltre che per la conservazione, quando possibile, oltre che dello sfintere anale, anche dei nervi pelvici importanti per la funzionalità vescicale e sessuale; per questo è opportuno che venga eseguita in reparti chirurgici con adeguata competenza, casistica ed esperienza. L intervento chirurgico oggi può essere eseguito anche con la cosiddetta CHI- RURGIA LAPAROSCOPICA O MININVASIVA, che comporta incisioni minime, ferite che si rimarginano in fretta, degenze abbreviate, nessuna cicatrice. Perché sia possibile eseguire la chirurgia mininvasiva è però necessario che il tumore sia di dimensioni limitate. Purtroppo la chirurgia mininvasiva non può essere proposta in tutti gli ospedali, richiede, infatti, una specifica esperienza da parte del chirurgo e della sua équipe ed è anche per questo che conviene rivolgersi a centri di cura di eccellenza, che hanno al proprio attivo casistiche ampie. In questi stessi centri sono state sviluppate tecniche di chirurgia d avanguardia che, anche quando il tumore non è asportabile per intero, permettono di migliorare nettamente la qualità di vita del paziente: un esempio sono le tecniche di ricanalizzazione, che consentono di evita- 15

CANCRO DEL COLON RETTO re la creazione di un ano artificiale, da cui far transitare le feci che non possono percorrere l intestino ostruito dal tumore. Le COMPLICANZE più frequenti della chirurgia includono: INFEZIONI FISTOLE E DEIESCENZA DELL ANASTOMOSI RITARDI DI CICATRIZZAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA OCCLUSIONE INTESTINALE CHEMIOTERAPIA Nel carcinoma del colon-retto la chemioterapia può essere utilizzata in fase pre-operatoria (terapia neo-adiuvante) o a scopo precauzionale dopo un intervento chirurgico (terapia adiuvante) ed è spesso utilizzata in fase avanzata di malattia. La chemioterapia può venire associata alla terapia biologica (target therapy) e alla radioterapia. Il farmaco base utilizzato nei diversi schemi di terapia è il 5-FLUOROURACILE che può essere somministrato secondo diverse modalità o in associazione ad altri farmaci a seconda della estensione della neoplasia. Gli altri chemioterapici maggiormente impiegati sono: IRINOTECAN, OXALIPLATINO, RALTITREXED, CAPECITABINA e MITOMICINA C. La maggior parte di essi può presentare degli effetti collaterali tra cui stanchezza, nausea, vomito, diarrea, formicolii alle estremità delle mani e dei piedi, mucosite, anemia e riduzione del valore dei globuli bianchi e delle piastrine. La tossicità è in genere moderata e comunque facilmente controllabile. Le opzioni terapeutiche e la durata dei trattamenti sono adattate alle singole situazioni cliniche mantenendo comunque una buona qualità di vita. L età non rappresenta una controindicazione all impiego della chemioterapia sia in fase adiuvante che in fase avanzata. 16

RADIOTERAPIA Nel tumore del retto la radioterapia può avere un intento curativo o palliativo, mentre nelle forme del colon ha solo una funzione palliativa. Nei tumori del retto la radioterapia è indicata nella fase postoperatoria come trattamento insieme alla chemioterapia, ma trova indicazione soprattutto nella fase preoperatoria da sola o con la chemioterapia. La radioterapia preoperatoria, quasi sempre in associazione alla chemioterapia, è indicata nei casi localmente avanzati per ottenere una riduzione della massa e rendere asportabile il tumore; oppure può avere come obiettivo primario la riduzione delle recidive locali e la conservazione sfinterica. Gli EFFETTI COLLATERALI più comuni sono una flogosi della cute e delle mucose, diarrea, senso di fatica, che possono scomparire con la sospensione della terapia. Negli uomini si possono manifestare anche problemi sessuali. TARGET THERAPY O TERAPIA BIOLOGICA Per target therapy si intende una terapia che utilizza farmaci mirati su bersagli molecolari specifici, risparmiando le cellule sane dall azione dei farmaci. Questi farmaci non causano in genere gli effetti collaterali sistemici tipici della chemioterapia anche se possono però provocare reazioni allergiche o altri tipi di effetti collaterali. Tra le terapie molecolari mirate utilizzate per il trattamento del tumore del colon-retto sono già disponibili in commercio cetuximab e bevacizumab. CETUXIMAB: è un anticorpo monoclonale per il trattamento del tumore al colon che agisce su un recettore cellulare specifico, l Epidermal growth factor receptor (EGFR). Cetuximab inibisce la crescita tumorale da solo o in associazione con altri chemioterapici. In asso- 17

CANCRO DEL COLON RETTO ciazione ai farmaci chemioterapici (in particolare l irinotecan), il Cetuximab si è dimostrato particolarmente utile nei pazienti in fase avanzata di malattia, aumentando il tempo libero da progressione. Il Cetuximab è attualmente commercializzato in Italia per il trattamento di seconda-terza linea del tumore del colon-retto avanzato resistente all irinotecan. L effetto collaterale più tipico è il rush cutaneo (70-80%). BEVACIZUMAB: è un anticorpo monoclonale somministrabile per via iniettabile che si lega e neutralizza il Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), uno dei principali fattori di crescita responsabile dell angiogenesi tumorale. Approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) nel 2004 per il trattamento del carcinoma del colon retto in fase avanzata, è attualmente in fase di studio in altri tipi di tumori tra cui il carcinoma renale metastatico, il carcinoma polmonare ed il carcinoma mammario. Il Bevacizumab, poco attivo da solo, in associazione alla chemioterapia ha dimostrato di migliorare i risultati della terapia di prima linea del tumore del colon avanzato (miglioramento della sopravvivenza e della sopravvivenza libera da progressione). Bevacizumab è attualmente commercializzato in Italia per il trattamento di prima linea del tumore del colon-retto avanzato in associazione a chemioterapia contenente 5-fluorouracile in associazione o meno a irinotecan. L effetto collaterale più frequente è l ipertensione (10-15%). PROGNOSI La prognosi dipende dallo stadio della malattia e dalla salute generale del paziente. Globalmente, i pazienti con cancro colorettale hanno una PROBABILITÀ 18

DI SOPRAVVIVENZA a 5 anni del 61%, che aumenta al 92% se il tumore è trattato prima che si sviluppino metastasi e a 64% se il tumore si è diffuso ai linfonodi o agli organi contigui, ma si abbassa al 7% se ha colpito altri organi vitali, quali fegato e polmoni. 19

Intermedia editore Via Malta 12/B, 25124 Brescia Tel. 030 226105 fax 030 2420472 intermedia@intermedianews.it Questa pubblicazione è resa possibile grazie ad un educational grant di COM Centro Oncologico Modenese SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena Dipartimento di Cure Primarie Distretti di Modena e Castelfranco E.