Studi sperimentali Evoluzione a medio termine dell Anoressia Nervosa in pazienti che hanno abbandonato la terapia Middle term outcome in Anorexia Nervosa outpatients who dropped out from therapy TATIANA ZANETTI, LAURA CENCI, ANGELA FAVARO, PAOLO SANTONASTASO Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova RIASSUNTO. Introduzione. Lo studio ha lo scopo di valutare: 1) i fattori predittivi del drop-out in un campione di pazienti con Anoressia Nervosa (AN) che intraprendono un trattamento ambulatoriale; 2) l evoluzione a medio termine dei soggetti che hanno abbandonato il trattamento. Metodologia. Il campione è costituito da una serie di 163 pazienti con AN che hanno fatto richiesta di trattamento. Tutte le pazienti alla prima visita sono state sottoposte a un intervista diagnostica strutturata, a un intervista semistrutturata e ad alcuni questionari autosomministrati. Le pazienti che hanno abbandonato il trattamento senza l accordo del terapeuta sono state interpellate telefonicamente a distanza di tempo (in media, 45 mesi dalla prima visita) per una valutazione dei motivi che le hanno indotte al drop-out e per indagare l evoluzione del disturbo alimentare attraverso un intervista diagnostica. Risultati. La percentuale di drop-out è stata del 42,8% per le pazienti con AN di tipo restrittivo e 51,8% per le pazienti con AN con crisi bulimiche/comportamenti di eliminazione. I dati emersi sembrano indicare che le pazienti che abbandonano la terapia hanno un evoluzione diversa a seconda del miglioramento ottenuto prima del drop-out. Le pazienti che abbandonano la terapia dopo un recupero di almeno il 10% del loro peso ideale hanno una prognosi a medio termine significativamente migliore delle pazienti che abbandonano il trattamento senza aver ricevuto nessun beneficio dalla terapia stessa. Inoltre, i diversi tipi di drop-out si differenziano anche per quanto riguarda le caratteristiche psicologiche che sembrano essere predittive del fenomeno. Conclusioni. La risposta iniziale al trattamento, in termini di aumento del peso corporeo, permette di distinguere un sottogruppo di pazienti che, pur abbandonando la terapia, si caratterizza per una prognosi a medio termine favorevole. PAROLE CHIAVE: Anoressia Nervosa (AN), drop-out, evoluzione a medio termine. SUMMARY. Introduction. The present study was designed: 1) to identify predictive factors for the drop-out in a sample of Anorexia Nervosa (AN) outpatients; 2) to evaluate the middle term outcome of those subjects who dropped out from therapy. Methods. The sample consisted of 163 AN patients referred to our Eating Disorder Outpatient Unit. All patients were initially assessed by means of a structured diagnostic interview, a semistructured clinical interview and some self-reported questionnaires. Patients who dropped out from treatment were contacted by phone (after a period of average 45 months) to evaluate the reasons for their drop-out and to evaluate the course of the eating disorder by a diagnostic interview. Results. The drop-out rate was 42.8% for restricting anorectics and 51.8% for bingeing-purging anorectics. Data show a different outcome according to the improvement occurred before dropping out. Patients who dropped-out after an increase of at least 10% of their ideal body weight have a significantly better prognosis in the middle term as compared with those without such an improvement during treatment. Different types of drop-out are also different as regards those psychological features that are predictive of the phenomenon. Conclusions. The initial response to treatment, measured by an increase of body weight, allows to differentiate a subgroup of patients who, in spite of the choice to drop-out, have a better prognosis in the middle term follow-up. KEY WORDS: Anorexia Nervosa (AN), drop-out, middle term outcome. E-mail: angela.favaro@unipd.it 149
Zanetti T, et al. INTRODUZIONE Il termine drop-out indica l abbandono precoce della terapia senza che ci sia stato accordo con il terapeuta e tale fenomeno risulta ampiamente diffuso nella pratica clinica (1). Non è facile stabilire quale sia la frequenza media del drop-out in psichiatria, poiché i dati riportati in letteratura sono variabili. Inoltre, è probabile che i clinici non siano in grado di registrare completamente l entità del problema fino a quando non viene fatto uno studio di follow-up o un trial di trattamento a lungo termine (2). Il drop-out fra i pazienti con disturbi dell alimentazione ha da sempre ricevuto una scarsa attenzione e la maggior parte degli studi è stata effettuata su pazienti con bulimia nervosa. Gli studi esistenti in letteratura, tuttavia, hanno dimostrato che nell ambito dei disturbi dell alimentazione il drop-out è un fenomeno molto frequente e rappresenta un problema che può avere implicazioni cliniche gravi (3). Infatti, i pazienti con drop-out sono più a rischio di diventare pazienti cronici e quindi più difficilmente trattabili, con una alta frequenza di gravi complicanze organiche e mortalità. Gli studi indicano, infatti, che un abbandono precoce della terapia costituisce un fattore di rischio per una ricaduta precoce e a sua volta una ricaduta precoce è il predittore principale di un decorso cronico. Secondo alcuni, inoltre, è improbabile che essi riescano a guarire senza un ulteriore aiuto terapeutico (4). Le pazienti con anoressia nervosa sono particolarmente resistenti al trattamento (5) e lavori empirici suggeriscono che circa il 50% delle anoressiche ricoverate termina prematuramente la terapia (6). Altri Autori (7) hanno effettuato uno studio di follow-up su 90 pazienti ambulatoriali con disturbi dell alimentazione riscontrando fra le pazienti con AN un tasso di drop-out del 39%. La scarsa conoscenza dell incidenza e delle motivazioni del drop-out nei pazienti con disturbi dell alimentazione sta anche nel fatto che tali patologie sono molto complesse e hanno eziologia multifattoriale, per cui gli approcci terapeutici utilizzati sono stati spesso eterogenei: ciò rende difficile il confronto fra risultati di studi diversi. Molte sono le ipotesi formulate sui fattori che possono incidere sulla scelta di interrompere la terapia e gli autori di ricerche si sono focalizzati sulle caratteristiche del terapeuta, sulle caratteristiche dei pazienti (8-16) o delle loro famiglie (2,7) oppure del trattamento proposto (5), senza peraltro giungere a conclusioni univoche. La presente ricerca ha lo scopo di valutare: 1) i fattori predittivi del drop-out in un campione di pazienti anoressiche ambulatoriali; 2) l evoluzione a medio termine degli stessi soggetti che hanno abbandonato il trattamento. METODI Campione La ricerca è stata effettuata su un campione iniziale di 163 pazienti con diagnosi di AN secondo il DSM-IV, che si sono rivolte in modo consecutivo al Servizio per i disturbi del comportamento alimentare, presso il Dipartimento di Neuroscienze dell Università di Padova. Dal campione iniziale di 163 pazienti sono stati esclusi 18 soggetti a causa di dati incompleti o perché inviati subito dopo la prima visita ad altri centri terapeutici. Il campione finale è quindi costituito da 145 pazienti di cui 91 con diagnosi di AN di tipo restrittivo (AN-R) e 54 con diagnosi di AN con crisi bulimiche/ comportamenti di eliminazione (AN-BP). Delle 67 pazienti che hanno abbandonato la terapia senza il consenso del terapeuta, 21 sono risultate non rintracciabili a causa di cambi di indirizzo o irreperibilità del numero telefonico. Tra le pazienti contattate, 40 hanno dato il loro consenso a eseguire l intervista telefonica (87%), mentre 6 hanno rifiutato. Cinque delle interviste telefoniche sono state effettuate con la madre della paziente. Procedura Tutte le cartelle cliniche delle 163 pazienti sono state accuratamente analizzate per identificare i casi di dropout, e i terapeuti che avevano seguito i singoli casi sono stati contattati per discutere le modalità di interruzione del percorso terapeutico. Nel nostro campione, la durata media del trattamento per le pazienti anoressiche che hanno portato a termine la terapia è stata di 20 mesi e di 3 mesi per le pazienti che hanno abbandonato. I soggetti considerati drop-out sono stati confrontati con il gruppo di pazienti che ha portato a termine la terapia per quanto riguarda le variabili iniziali e gli esiti del trattamento. Infine, le pazienti drop-out sono state contattate telefonicamente. Alle pazienti è stata chiesta la disponibilità a rispondere a una intervista telefonica. Nel caso in cui la paziente non fosse rintracciabile, è stata chiesta alla madre o a un parente di primo grado la disponibilità a rispondere alle domande. Le interviste telefoniche si sono svolte in media dopo 45 mesi (±21) dalla prima visita. Strumenti Prima di intraprendere il trattamento ambulatoriale, tutte le pazienti sono state sottoposte a una valutazione di routine che consiste in: 1. un intervista diagnostica strutturata SCID per DSM- IV, sezione per i disturbi dell alimentazione (17); 2. un intervista semistrutturata per la valutazione delle variabili demografiche e cliniche tra le quali età, peso, altezza, esordio della malattia, durata della malattia, 150
Evoluzione a medio termine dell Anoressia Nervosa in pazienti che hanno abbandonato la terapia abusi sessuali, abusi di sostanze, tentativi di suicidio, comportamenti autoaggressivi; 3. Eating Disorders Inventory, EDI (18): questionario autosomministrato spesso utilizzato nell ambito dei disturbi alimentari, costituito da 64 item distribuiti su scala Likert a sei livelli che misurano sintomi specifici dei pazienti con disturbi dell alimentazione; 4. Hopkins Sympton Checklist 90, H-SCL (19): questionario autosomministrato che indaga i sintomi psichiatrici e comprende 90 item che si raggruppano in nove diverse dimensioni psicopatologiche. L intervista telefonica utilizzata con le pazienti che avevano precocemente abbandonato la terapia è costituita da due parti principali: una parte dedicata alla valutazione delle motivazioni che hanno portato al drop-out e una seconda parte a scopo diagnostico. Le domande incluse nella prima parte erano: 1. Quali erano le sue aspettative quando ha iniziato il trattamento presso il nostro Ambulatorio? 2. Quali sono i motivi che l hanno indotta a interrompere la terapia? 3. Cosa le è sembrato negativo del nostro approccio terapeutico? 4. Cosa le è sembrato positivo del nostro approccio terapeutico? 5. Pensa che se fosse stata ricontattata dal suo terapeuta o da qualcuno del nostro Ambulatorio avrebbe ripreso il trattamento? Nella seconda parte dell intervista è stato utilizzato un adattamento della sezione per i disturbi dell alimentazione della SCID per DSM-IV. Statistica Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software SPSS. Nel confronto di variabili nominali, è stato utilizzato il test del 2 (con correzione di Yates per tabelle 2 2). Per valutare la presenza di predittori del drop-out è stata usata una regressione logistica tipo stepwise, utilizzando come variabili indipendenti: età; sottotipo diagnostico; Indice di Massa Corporea (IMC) alla prima visita; durata di malattia; età di esordio; presenza di comportamenti autoaggressivi impulsivi e compulsivi, secondo la definizione data in Favaro e Santonastaso (14); 8 sottoscale dell EDI; sottoscale somatizzazione, ossessione-compulsione, sensibilità interpersonale, depressione, ansia e ostilità dell H-SCL. RISULTATI Descrizione del campione con drop-out La percentuale totale di abbandono della terapia nel campione è risultata del 47%. Tra le pazienti con AN-R sono stati riscontrati 39 drop-out (42,8%) mentre tra le pazienti con AN-BP sono stati riscontrati 28 drop-out (51,8%). Tra i soggetti drop-out sono state individuate tre diverse tipologie: 1. drop-out dopo miglioramento (tipo 1): pazienti che hanno abbandonato la terapia dopo un recupero di peso di almeno il 10% del loro peso ideale; 2. drop-out senza miglioramento (tipo 2): pazienti che hanno abbandonato la terapia senza aver recuperato peso; 3. drop-out precoce (tipo 3): pazienti che hanno abbandonato la terapia durante o subito dopo la fase di valutazione iniziale. La Tabella 1 mostra le percentuali dei tre tipi di drop-out tra le pazienti e il relativo IMC all ultima visita effettuata. Nella Tabella 2 sono confrontati i 3 tipi di drop-out in base alla presenza/assenza di diagno- Tabella 1. Distribuzione dei diversi tipi di drop-out nei due sottogruppi diagnostici e indice di massa corporeo medio alla fine del trattamento per ogni sottogruppo Anoressia nervosa tipo restrittivo Tipo di drop-out % di pazienti IMC finale (totale=91) media (DS) Drop-out dopo miglioramento 13% (n=12) 17,6 (1,9) Drop-out senza miglioramento 21% (n=19) 15,9 (1,6) Drop-out precoce 9% (n=8) 15,9 (1,1) Non drop-out 57% (n=52) 18,2 (2,5) Anoressia nervosa con crisi bulimiche/comportamenti di eliminazione Tipo di drop-out % di pazienti IMC finale (totale=54) media (DS) Drop-out dopo miglioramento 11% (n=6) 19,0 (1,2) Drop-out senza miglioramento 30% (n=16) 16,4 (0,9) Drop-out precoce 11% (n=6) 16,0 (2,7) Non drop-out 48% (n=26) 18,2 (3,4) Tabella 2. Diagnosi di disturbi del comportamento alimentare al follow-up telefonico nei soggetti drop-out con miglioramento, senza miglioramento e precoce Tipo di drop-out Nessuna Diagnosi piena diagnosi o parziale Drop-out dopo miglioramento (n=11) 64% 36% Drop-out senza miglioramento (n=22) 23% 77% Drop-out precoce (n=7) 57% 43% 151
Zanetti T, et al. si di disturbo del comportamento alimentare al momento del follow-up telefonico. Si evidenzia come tra le pazienti che hanno abbandonato il trattamento dopo un almeno parziale miglioramento (drop-out tipo 1), il 64% non presenta alcuna diagnosi al momento del follow-up, mentre nel drop-out senza miglioramento clinico (drop-out tipo 2) solo il 23% al follow-up non presenta alcuna diagnosi. Nel drop-out precoce (drop-out tipo 3) ciò si verifica nel 57% delle pazienti. Tali differenze sono statisticamente significative ( 2=6.14, g.l.=2, p<0.05). Predittori del drop-out Tra le variabili misurate alla prima visita, nessuna è risultata predittiva del comportamento del drop-out nel suo complesso. Analizzando invece le diverse tipologie di drop-out, le variabili considerate ci possono dare qualche indicazione per individuare i soggetti a rischio di drop-out. I soggetti che abbandonano il trattamento dopo aver avuto almeno in parte un miglioramento del peso sembrano essere caratterizzati dalla presenza di comportamenti autoaggressivi di tipo compulsivo (Wald=5.53; p<0.02; Exp(B)=5.32), da una maggiore depressione (Wald=4.20; p<0.05; Exp(B)=2.43) e da una minore tendenza alla somatizzazione (Wald=6.48; p<0.02; Exp(B)=0.23). Il modello predice correttamente l 80,2% dei casi ( 2=13.43, g.l.=3, p<0.005). I soggetti che invece abbandonano il trattamento senza miglioramento, si caratterizzano per una ostilità maggiore (Wald=3.84; p<0.05; Exp(B)=1.58). Nessuna variabile predittiva viene invece individuata ripetendo l analisi per il gruppo che rinuncia a iniziare un trattamento. Motivazioni al drop-out In Tabella 3 sono riportate le risposte date dalle pazienti intervistate relativamente alle aspettative del trattamento e alle motivazioni del drop-out. Nel complesso, un atteggiamento positivo nei confronti dell ambulatorio era presente nella maggior parte (70%) dei soggetti che avevano abbandonato il trattamento dopo un miglioramento clinico, mentre negli altri due gruppi era prevalente un atteggiamento negativo (53% nei soggetti con drop-out senza miglioramento e 71% nei soggetti che non hanno neppure iniziato un trattamento). Non è emersa alcuna differenza significativa riguardante l atteggiamento positivo o negativo nei confronti del Servizio tra le pazienti con diagnosi di AN-R con quelle con diagnosi di AN-BP. Tabella 3. Risposta delle pazienti all intervista sulle motivazioni dell abbandono del trattamento 1. Quali erano le sue aspettative quando ha iniziato il trattamento presso il nostro Ambulatorio? avere un aiuto 37% conoscere le cause del mio disturbo 27% guarire/aumentare di peso 18% non lo so (sono stata obbligata a fare la visita) 18% 2. Quali sono i motivi che l hanno indotta a interrompere la terapia? incomprensione con il terapeuta 25% non accordo con il tipo di terapia 18% Miglioramento 15% non volontà di guarire 15% ferie o cambiamento del terapeuta 9% distanza dall ambulatorio 9% inefficacia della terapia 9% 3. Cosa le è sembrato negativo del nostro approccio terapeutico? la compilazione del diario alimentare e il parlare di problemi legati a cibo e peso 32% la freddezza e il distacco del terapeuta 26% cambiamento del terapeuta 7% nessun aspetto negativo 35% 4. Cosa le è sembrato positivo del nostro approccio terapeutico? la disponibilità e l interesse del terapeuta 52% le informazioni ricevute e la competenza del gruppo 27% nessun aspetto positivo 21% 5. Pensa che se fosse stata ricontattata dal suo terapeuta o da qualcuno del Servizio avrebbe ripreso il trattamento? Sì 29% No 42% Non so 29% 152
Evoluzione a medio termine dell Anoressia Nervosa in pazienti che hanno abbandonato la terapia DISCUSSIONE Lo scopo del presente studio è stato quello di valutare eventuali fattori predittivi del drop-out nell AN e di valutare come evolvono nel medio termine le pazienti ambulatoriali che abbandonano precocemente la terapia. Nel campione analizzato, la percentuale di drop-out è risultata comparabile a quella riscontrata in altri studi sui drop-out svolti con pazienti anoressiche (7). Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa fra la percentuale di drop-out tra le pazienti con AN-R e quelle con AN-BP: ciò sembra indicare che, nel campione in esame, il sottotipo diagnostico non costituisca un fattore predittivo per il dropout. Sembra invece importante la diversificazione dei sottotipi del drop-out in base alla fase di trattamento in cui avviene e in base all esito del trattamento sul recupero ponderale. Già precedenti Autori (20,21) hanno sottolineato il fatto che il paziente che abbandona la terapia nella fase di valutazione iniziale non è sicuramente uguale a colui che l abbandona in una fase più tardiva del trattamento ed è presumibile, quindi, che alcune variabili legate al trattamento incidano sul drop-out in tempi diversi. L ipotesi che i pazienti che abbandonano la terapia dopo un recupero di peso possano comunque aver tratto dei benefici dal trattamento, anche se non concluso in modo concordato col terapeuta, e si differenzino quindi da chi abbandona senza aver perseguito alcun miglioramento, sembra confermata dai dati del follow-up. Infatti, la presenza di diagnosi al momento del follow-up telefonico sembra differenziare i tre tipi di drop-out e, in particolare, sembra indicare che il fatto di aver tratto beneficio dal trattamento, anche se per un periodo breve, sembra essere un indicatore di buona prognosi anche nel medio termine. Sia tra le pazienti con AN-R che tra quelle con AN- BP la percentuale più elevata di drop-out avviene senza aver avuto un aumento ponderale significativo; questa tipologia di pazienti riporta, rispetto agli altri due tipi di drop-out, la più elevata percentuale di diagnosi piena al momento del follow-up. Il seguente dato sembrerebbe confermare ulteriormente l importanza dell aumento iniziale di peso quale fattore predittivo dell evoluzione favorevole della malattia. Nel presente studio i pazienti che abbandonano in seguito a un miglioramento del peso sembrano caratterizzarsi, se confrontati con chi conclude o rimane in terapia, per la maggiore presenza di comportamenti autoaggressivi di tipo compulsivo, per un maggiore grado di depressione e un minore grado di somatizzazione. Favaro e Santonastaso (13), in uno studio su pazienti con diagnosi di bulimia nervosa, avevano sotto- lineato il fatto che presenza di compulsività e assenza di impulsività sembrano essere protettivi nei confronti del drop-out; diversamente, per quanto riguarda le pazienti anoressiche, entrambi i tipi di autoaggressività (soprattutto se compresenti) predicono il rischio di drop-out (14). Nel nostro campione, invece, nessuno dei due tipi di comportamento sembra essere di per sé predittivo di un rischio di abbandono della terapia, mentre la presenza di comportamenti compulsivi, indicativi di un maggiore bisogno di controllo (14) forse anche sui tempi e i modi della terapia stessa, sembrano aumentare il rischio di un abbandono della terapia proprio quando la terapia stessa sembrava dare qualche risultato positivo. La maggiore presenza di depressione in questi pazienti è un dato di non facile comprensione, poiché generalmente viene ipotizzato che i pazienti più depressi siano più motivati a intraprendere e a rimanere in trattamento (22). Tuttavia, poiché questi pazienti abbandonano la terapia solo dopo aver ottenuto un beneficio iniziale, si potrebbe anche ipotizzare che, una volta ottenuto un miglioramento della depressione, in parte secondaria alla perdita di peso, queste pazienti perdano la motivazione iniziale al trattamento. Il minore grado di somatizzazione sempre nello stesso gruppo di pazienti rispetto al gruppo che ha portato a termine la terapia sembra indicare che la presenza di sintomi somatici possa facilitare la motivazione del paziente a continuare il trattamento e ad accettare la necessità di un supporto terapeutico continuativo. Il confronto tra i soggetti con anoressia nervosa che abbandonano senza significativo aumento ponderale e i soggetti che rimangono in trattamento evidenzia nei primi un maggior grado di ostilità misurato attraverso la H-SCL. Questo risultato, visto che questa sottoscala può essere considerata una misura della presenza di tratti impulsivi di tipo eteroaggressivo, sembra confermare le osservazioni che sottolineano il ruolo predittivo dei tratti impulsivi nell abbandono precoce della terapia (8,14,23). Allo stesso tempo, la tendenza ad agire in senso eteroaggressivo la propria impulsività, rende più probabile il passaggio all atto dell abbandono della terapia, nel momento in cui il paziente, per un qualsiasi motivo, non si sente completamente appoggiato e compreso (Tabella 3). Similmente, anche Fassino, et al. (15,16) riscontrano livelli più elevati di rabbia in chi abbandona il trattamento. Confrontando i drop-out in fase di valutazione con i non drop-out in relazione alle medesime variabili non è stata riscontrata alcuna differenza, facendo pensare che il drop-out molto precoce sia legato a fattori diversi che non sono stati presi in considerazione in questo studio, come per esempio il grado di motivazione al 153
Zanetti T, et al. cambiamento o il fatto di avere nutrito aspettative magiche nei confronti di un trattamento che si propone tra i suoi primi obiettivi di affrontare il problema del peso e dell insufficiente apporto nutrizionale. Le risposte che le pazienti hanno fornito sui motivi del loro abbandono illustrano efficacemente proprio questo punto. Le indicazioni fornite dalle pazienti (illustrate in Tabella 3) sembrano indicare l importanza di creare, all interno della relazione terapeutica, uno spazio di comunicazione efficace che permetta di esprimere e verbalizzare le difficoltà, la delusione di aspettative (5) e le resistenze al trattamento. La mancanza di assertività, le difficoltà comunicative e il bisogno di compiacere che molte pazienti con AN manifestano in modo assai marcato rendono a volte impossibile al terapeuta la comprensione di sentimenti di rabbia e delusione che si estrinsecano a volte solo con il passaggio all atto dell abbandono del trattamento. Una corretta prevenzione di questo fenomeno implica, quindi, necessariamente di promuovere, oltre alla collaborazione della paziente nel comportamento alimentare, anche l espressione di sentimenti repressi e negati cominciando proprio da quelli riguardanti il rapporto terapeutico e i contenuti della terapia. Non vanno quindi trascurati gli atteggiamenti di negazione della malattia e la presenza di una motivazione al cambiamento che a volte proviene più dall ambiente familiare che non dalla paziente stessa: il 18% delle pazienti ammette, infatti, di essere stato più o meno costretto dai familiari a frequentare l ambulatorio. Il 15% delle pazienti, consapevole della propria ambivalenza sia verso la malattia sia verso la terapia, ha interrotto ammettendo espressamente nell intervista telefonica che non desiderava guarire. Il dato non deve stupire dal momento che le pazienti anoressiche spesso non considerano la loro malattia come problema e i sintomi vengono vissuti come egosintonici (24). Solo, infatti, il 18% delle pazienti nel campione indagato ha verbalizzato che desiderava guarire o aumentare di peso. Infine, una percentuale non irrilevante (circa il 30%) delle pazienti ha ammesso che sarebbe stata disponibile a tornare in trattamento se avesse ricevuto una telefonata del terapeuta. In conclusione, il nostro lavoro sembra confermare le difficoltà, già sottolineate nella letteratura scientifica esistente, nel caratterizzare i soggetti a rischio di abbandono della terapia. Sembra che variabili relative alla gravità della malattia non costituiscano un fattore predittivo per il drop-out, e che altri fattori abbiano invece importanza, in particolar modo caratteristiche cliniche quali sintomi depressivi, ostilità e presenza di comportamenti autoaggressivi di tipo compulsivo. La risposta iniziale al trattamento, misurato nell aumento del peso corporeo, può permettere di distinguere un sottogruppo di pazienti che, pur abbandonando la terapia, sembra caratterizzarsi per una prognosi a medio termine favorevole. BIBLIOGRAFIA 1. Baekelad F, Lundawall L: Dropping out of treatment: a critical review. Psychological Bulletin, 1975, 82, 738-783. 2. Szmukler GI, Eisler GF, Russel GFM, Dare C: Anorexia nervosa, parental expressed emotion and dropping out of treatment. British Journal of Psychiatry, 1985, 147, 265-271. 3. Baran SA, Weltzin TE, Kaye WH: Low discharge weight and outcome in anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 1995, 152, 1070-1072. 4. Mahon J: Dropping out from psychological treatment for eating disorders: what are the issue? European Eating Disorders Review, 2000, 8, 198-216. 5. Clinton DN: Why do eating disorders patients drop-out? Psychoterapy and Psychosomatics, 1996, 65, 29-35. 6. Vandereycken W, Pierloot R: Drop-out during in-patient treatment of anorexia nervosa: a clinical study of 133 patients. British Journal of Medical Psychology, 1983, 56, 145-156. 7. Van Strien DC,Van Der Ham T,Van Engeland H: Drop-out characteristics in a follow-up study of 90 eating-disordered patients. International Journal of Eating Disorders, 1991, 12, 341-343. 8. McKisack C, Waller G: Why is attendance variable at groups for women with bulimia nervosa? The role of eating psychopathology and other characteristics. International Journal of Eating Disorders, 1996, 20, 205-209. 9. McKisack C, Waller G: Factors influencing the outcome of group psychotherapy for bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 1997, 22, 1-13. 10. Waller G: Drop-out and failure to engage in individual outpatient cognitive behaviour therapy for bulimic disorders. International Journal of Eating Disorders, 1997, 22, 35-41. 11. Agras WS, Crow SJ, Halmi KA, Mitchell JE, Wilson GT, Kraemer HC: Outcome predictors for the cognitive behavior treatment of bulimia nervosa: data from a multisite study. American Journal of Psychiatry, 2000, 157, 1302-1308. 12. Steel Z, Jones J, Adcock S, Clancy R, Bridgford-West L, Austin J: Why the high drop-out from individualized cognitive behaviour therapy for bulimia nervosa? International Journal of Eating Disorders, 2000, 28, 209-214. 13. Favaro A, Santonastaso P: Impulsive and compulsive self-injurious behaviour in bulimia nervosa: prevalence and psychological correlates. Journal of Nervous and Mental Disease, 1998, 186, 157-164. 14. Favaro A, Santonastaso P: Self injurious behaviour in anorexia nervosa. Journal of Nervous and Mental Disease, 2000, 188, 537-542. 15. Fassino S, Daga GA, Piero A, Rovera GG: Dropout from brief psychotherapy in anorexia nervosa. Psychotherapy and Psychosomatics, 2002, 71, 200-206. 16. Fassino S, Abbate-Daga G, Piero A, Leombruni P, Rovera GG: Drop-out from brief psychotherapy within a combination treatment in bulimia nervosa: role of personality and anger. Psychotherapy and Psychosomatics, 2003, 72, 203-210. 17. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW: The structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders. New York State Psychiatry Institute, New York, 1995. 154
Evoluzione a medio termine dell Anoressia Nervosa in pazienti che hanno abbandonato la terapia 18. Garner DM, Olmsted MP, Polivy J: Development and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. International Journal of Eating Disorders, 1983, 2, 15-34. 19. Derogatis LR, Lipman RS, Rickels K, Uhlenhath E, Covi L: The Hopkins Symptom Checklist (H-SCL): a self report symptoms inventory. Behavioral Science, 1974, 19, 1-15. 20. Baruch G, Gerber A, Fearon P: Adolescents who drop out of psychotherapy at a community-based psychotherapy centre: a preliminary investigation of the characteristics of early dropouts, late drop-outs and those who continue treatment. British Journal of Medical Psychology, 1998, 71, 233-245. 21. Kazdin AE, Mazurick JL: Dropping out of child psychoterapy: distinguishing early and late dropouts over the course of treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1994, 62, 1069-1074. 22. Galbaud Du Fort G, Newman SC, Bland R: Psychiatric comorbidity and treatment seeking. Sources of selection bias in the study of clinical populations. Journal of Nervous and Mental Diseases, 1993, 181, 467-474. 23. Gallop R, Kennedy SH, Stern D: Therapeutic alliance on a inpatient unit for Eating Disorders. International Journal of Eating Disorders, 1994, 16, 405-410. 24. Treasure J, Ward A: A pratical guide to the use of motivational interviewing in anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 1997, 5, 102-114. 155