Di cosa parleremo oggi La presa in carico del bambino con ADHD: il lavoro con insegnanti e genitori Università di Milano-Bicocca Gian Marco Marzocchi Centro per l Età Evolutiva - Bergamo Presentazione e discussione di un bambino con ADHD di scuola primaria: valutazione e intervento Principi e attività nella presa in carico con genitori e insegnanti Le richieste di consulenza Maggiori segnalazioni di ADHD al cambio di scuola (7-8 1-11 14-15 anni) L ingresso a scuola può certificare che il bambino non riesce a regolare il suo comportamento in classe Alle scuole «medie» diventa importante l organizzazione dello studio e i compiti a casa Alle scuole «superiori» le preoccupazioni riguardano l autogestione, gli aspetti sociali e relazionali Personalizzare La valutazione e la presa in carico devono essere personalizzate in base all età del bambino e alle richieste specifiche (definizione di un funzionamento in ambito scolastico e sociale). Alcuni ragazzi hanno già ricevuto una diagnosi ma i genitori necessitano di una presa in carico perché manca la «regia» nel percorso evolutivo. Francesco, 7 anni Da sempre è vivace sia a casa che fuori Dicono: crescerà, passerà In classe 1^ fatica a rispettare i tempi di lavori, si butta a terra quando è stanco cognitivamente Genitori molto presenti ma cercano di fargli rispettare le regole comportamentali Insegnanti dicono che rimane indietro e che spesso disturba in classe Valutazione di Francesco Livello cognitivo alto (QI = 13), ottimi linguaggio e abilità visuo-spaziali (NPI) Questionario CBCL genitori: Ansia, Sintomi Somatici, Difficoltà attenzione Conners genitori: Problemi sociali, Somatizzazione, Indice ADHD I genitori, oltre ai sintomi ADHD, riferiscono vomito al mattino prima di andare a scuola (spiegano i valori alti di ansia e sintomi somatici) 1
Valutazione quantitativa Apprendimenti: Lettura MT: velocità,7 sill/sec, 5 errori, ottima comprensione Scrittura: usa corsivo, buona ortografia Numeri/calcolo: buon lessico, sintassi, semantica, procedure di calcolo Fonologia Delezione, Fusione, Ripetizione non parole: (norma) RAN (colori e figure): 15 (lento) Valutazione quantitativa Visuo-spaziale: Copia Figura di Rey: 31/36 (ottimo) Attenzione: Test Ranette: 14/2 (Norma) TAU: 9/1 (Norma) CP: 1 omissione (norma), Tempo 82 (lento) Funzioni Esecutive Torre di Londra: 23/36 (fascia inferiore norma) Osservazioni qualitative Estrema lentezza nelle prove di lettura, ricerca visiva e accesso lessicale Adeguate competenze ortografiche e fonologiche Facilmente annoiato nei test di attenzione: Ranette, TAU, CP Chiede continuamente quando finiscono Si muove su se stesso mentre li svolge Chiede varie pause, si muove nella stanza durante le prove Sintesi diagnostica di Francesco Diagnosi primaria ADHD di tipo combinato In base al report dei genitori e all osservazione clinica durante i test, non in base ai punteggi ai test di attenzione! Lettura lenta ma corretta (da monitorare) Esercizi sistematici di lettura (circa 15 minuti al giorno per circa 3 mesi) per ridurre il gap rispetto alla classe e prevenire comportamenti di disattenzione Presa in carico di Francesco 5-6 incontri individuali con i genitori per concordare e definire strategie di gestione comportamentale (non vogliono parent training di gruppo) 2-3 incontri con insegnanti (il primo con i genitori) per condividere la diagnosi e stendere un progetto educativo personalizzato in base alla circolare MIUR del 15/6/21. Francesco: continua psicomotricità 1 volta settimana (fino al termine della 2^) Consulenza ai genitori 1. Analizzare punti di forza e debolezza del bambino fornire una descrizione realistica Competente, affettuoso, interessato agli altri, scarsamente regolato (cognitivo e comportamentale) 2. Analizzare le proprie routine quotidiane e comprendere in quali momenti ci sono più difficoltà compiti, sera, tavola, fuori casa 2
Consulenza ai genitori A-Antecedente B- comportamento C-conseguenza Andare a scuola Nausea, vomito Viene molto coccolato Svolgere i compiti Evitamento o ritardo inizio compiti Riesce a giocare di più Spegnere la TV Urla Ottiene un premio (gioco, caramella) se smette di urlare Consulenza ai genitori 4. Agire d anticipo. Andare a scuola - ansia da prestazione: esplicitare le aspettative dei genitori e degli insegnanti, anticipare il lavoro possibile, tollerare i suoi tempi lunghi (e ridurre un po il carico di lavoro di copia) Compiti: concordare una regola-routine di inizio compiti (2 giorni alla settimana alle 14.3). Se inizia in orario prende un punto. Dopo 1 punti conquista un premio speciale TV: si concorda in anticipo momenti di inizio e di fine TV con agenda settimanale o giornaliera (in caso di eccezioni) Tutor per compiti Con i ragazzi grandi, per un genitore è difficile essere in grado di fornire un adeguato supporto compiti Tutor ha diversi ruoli: Essere presente per guidare e stimolare l attenzione Non entra nei conflitti genitori-figlio Deve essere in grado di insegnare le strategie di pianificazione, organizzazione e di studio Deve fungere da modello positivo che il ragazzo può imitare È un punto di riferimento al quale il ragazzo «può rendere conto» Il compito del tutor è complesso perché richiede competenza e pazienza Piano Educativo a scuola 1. Definire con tutti gli studenti poche e chiare regole di comportamento da mantenere all interno della classe. 2. Concordare con l'alunno piccoli e realistici obiettivi comportamentali e didattici da raggiungere nel giro di qualche settimana. 3. Allenare il bambino ad organizzare il proprio banco in modo da avere solo il materiale necessario per la lezione del momento. 4. Comunicare chiaramente i tempi necessari per l esecuzione del compito. 5. Evitare di comminare punizioni mediante: un aumento dei compiti per casa, una riduzione dei tempi di ricreazione e gioco, l'eliminazione dell'attività motoria, la negazione di ricoprire incarichi collettivi nella scuola, l'esclusione dalla partecipazione alle gite. 6. Le gratificazioni devono essere ravvicinate e frequenti. Creare un ambiente prevedibile A. L organizzazione del materiale B. L organizzazione della classe C. L organizzazione dei tempi di lavoro D. Le routine in classe E. Le regole della classe 3
A. Organizzazione del materiale B. Organizzazione della classe Spesso il bambino: non ha con sé tutto il materiale necessario alla lezione perde parte di quello che è stato reperito per lui disturba i compagni chiedendo con insistenza i materiali È importante investire nei primi anni nell insegnamento specifico della gestione del materiale scolastico. Un progetto di organizzazione del materiale funziona meglio se realizzato in collaborazione con i genitori. L alunno con ADHD deve essere vicino agli insegnanti In posizioni in cui non può essere disturbato da altri stimoli distraenti Non vicino ad altri bambini iperattivi o vivaci Non in banchi in cui, alzandosi, può disturbare altri bambini Non nelle ultime file in cui si distrae continuamente In posizioni facilmente raggiungibili dagli insegnanti per guardarlo, sollecitarlo, avvicinarlo e toccarlo per attivargli l attenzione. C. Organizzazione dei tempi di lavoro Errori frequenti: sbagliare le stime sui tempi di lavoro E possibile intervenire sulla capacità di compiere corrette stime sul tempo: Es: dopo aver dato le consegne alla classe assegnare pochi minuti alla verifica della corretta comprensione delle consegne e avviare considerazioni sulla difficoltà del compito e sul tempo di svolgimento. D. Le routine in classe Bambini iperattivi si organizzano meglio se prevedono le azioni successive, perché sovra-apprese Se mettono in atto comportamenti negativi in corrispondenza di alcune routine, l insegnante riesce ad anticipare meglio quegli eventi. Le situazioni meno strutturate (cambio di ora, intervallo, tempo mensa) sono spesso associate a comportamenti negativi da parte degli alunni iperattivi. Inventario delle routine all interno della classe Quali routine esistono nella vostra classe? Quali routine potrebbero essere utili? In quali situazioni destrutturate gli alunni iperattivi creano problemi? E. Le regole della classe Porre delle regole chiare all interno della classe è necessario per regolare le interazioni tra i pari e con gli adulti. ESERCIZIO: Se dovessi scegliere le 3 regole più importanti da far rispettare nelle classi in cui insegno, quali sarebbero? 4
Alcuni principi riguardo le regole Proposizioni e non divieti Chiare e semplici Poche Operative e specifiche Attenzione e metacognizione È necessario porsi alcune domande su come gli insegnanti organizzano la propria didattica per favorire l attenzione Che strategie metto in atto per suscitare interesse verso la materia? E per evitare frequente disattenzione? Cosa faccio per semplificare un argomento complesso? Una volta formulata la domanda come sollecito la risposta? Come faccio a capire i livelli di attenzione degli alunni? Come ripristino l attenzione degli alunni nel caso in cui sia diminuita? Intervento comportamentale Fare una gerarchia delle categorie di comportamenti da ridurre Durante le istruzioni non è attento Si allontana dal posto quando non è permesso Aggredisce compagni o danneggia cose Non completa il lavoro Interrompe la lezione Si oppone alle richieste Non rispetta le regole È distratto per un lungo periodo di tempo Altro... Analisi funzionale (Modello ABC) A Antecedente B (behavior) Comportamento C Conseguenza Ciò che succede prima del comportamento (antecedente) lo influenza - Fattore scatenante Ciò che succede dopo il comportamento (conseguenza) influenza la probabilità che tale comportamento si verifichi nuovamente in futuro - Rinforzo Griglie di osservazione per l analisi funzionale Antecedente Verrà spiegato un argomento di scienze L Ins chiede se tutto il materiale è pronto Comportamento da aumentare Chiede spiegazioni Gestisce il proprio materiale Conseguenza Alcuni compagni dicono bravo I compagni organizzano il banco, il vicino lo gratifica Effetto Continua a seguire la lezione Il b/o cerca di tenere il banco in ordine Ruolo dell insegnante L insegnante deve avere un vantaggio dal raggiungimento del premio Maggior benessere in classe Senso di controllo della situazione Vivere momenti distesi in classe Realizzare un esperienza attesa e gradita 5
Medie Frequenze Medie Medie 12/1/213 Cartellone dei token Puzzle da completare per arrivare alla ricompensa Puzzle completato Parlare con i compagni Pre Intervento Post 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 Legenda Italiano Inglese Matematica Religione Osservazioni 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 Parlare con i compagni pre intervento post Tempo Parlare con i compagni,8,7,6,5,4,3,2,1 Confronto tra due insegnanti Intervento Post-intervento 3 2,5 2 Parlare 1,5 1,5 Parlare Insegnanti e genitori Insegnanti hanno capito le difficoltà di Francesco e sono più tolleranti Genitori più attenti osservatori, anticipano le problematiche, hanno capito che le strategie di gestione dipendono da loro Hanno chiesto obiettivi comportamentali e breve termine e raggiungibili, hanno capito di doverlo rassicurare e gratificare Italiano Inglese Matematica Religione Insegnamenti Italiano Inglese Matematica Religione Insegnamenti Francesco è ancora ADHD ma in un contesto che lo capisce e riesce ad integrarlo! 6
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