PAZIENTE HIGH RISK Lamberto Padovan Direttore U.O.C. Anestesia e Rianimazione ULSS 17

PAZIENTE HIGH RISK Lamberto Padovan Direttore U.O.C. Anestesia e Rianimazione ULSS 17 1 Meeting Euganeo di Chirurgia Vascolare 30 Nov. 2012: inquadramento del rischio elevato per chirurgia

Quadro di riferimento

CLASSI DI RACCOMANDAZIONI

DIMENSIONI DEL PROBLEMA UE Popolazione: 500 10 6 Interventi chirurgia maggiore/anno: 7 10 6 (40 10 6 totali) Complicanze Maggiori Decrease: 3.5 % (morte o IM) Poise: 2.7% (1.6 morte / 4.4 IM) IM perioperatori Chirurgia generale: 2.5 % Chirurgia vascolare: 6.2% Complicanze letali/anno: 150000-250000

N di Interventi US National Hospital Discharge Survey 2020 Popolazione anziana: +50% Interventi in anziani: x 4 Numero interventi totali: +25%

COMPLICANZE CHIRURGIA AORTICA Comorbilità vascolare Popolazione anziana: Cardiopatia ischemica occulta 30% Ridotta capacità funzionale IMA: triplo fino al 26%, mortalità 20% (Studio CARP) Scompenso cardiaco: 2 volte la CAD < 70 anni: 5-6% Mortalità globale US 80-85 anni: 13% > 85 anni: 25%

FISIOPATOLOGIA DELL INFARTO MIOCARDICO perioperatorio Risposta allo stress: aumentato VO 2 miocardico sbilancio coagulativo attivazione infiammazione Ischemia: VO 2 / DO 2 mismatch 50% (prevedibile) rottura di placche vulnerabili 50% (poco prevedibile)

TESSERE DEL PUZZLE 1. Paziente: Fattori di rischio (misurati con score adeguati) Riserva funzionale 2. Classe di intervento Chirurgico 3. Stadiazione e strategie di contenimento del rischio CV e globale

RISCHIO INTERMEDIO E BASSO 1 Meeting Euganeo di Chirurgia Vascolare 30 Nov. 2012: inquadramento del 1 rischio Meeting elevato Euganeo per chirurgia di Chirurgia Vascolare 30 Nov. 2012: inquadramento del rischio elevato per chirurgia aortica - Lamberto Padovan

1- Revised Cardiac Risk Index (Lee)

2- CAPACITA FUNZIONALE

EQUIVALENTI METABOLICI (METs) Multipli del metabolismo basale Stima del consumo di O2 (confrontabile) 1 MET = 3.5 ml/kg/min : riposo assoluto Rischio alto se < 4 MET > 7ml/kg/min (2 MET) per sopravvivere a chirurgia maggiore

3- Stima del rischio chirurgico I.M. e morte cardiaca entro 30 giorni (modificata da Boersma et al.)

1 1 Meeting Euganeo di Chirurgia Vascolare 30 Nov. 2012: inquadramento del rischio richio elevato per chirurgia aortica -- Lamberto Padovan

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CV

INDAGINI Biomarcatori ECG ECO a riposo Test da sforzo ECOstress Test da sforzo cardiopolmonare Angiografia 1 Meeting Euganeo di Chirurgia Vascolare 30 Nov. 2012: inquadramento del 1 rischio Meeting elevato Euganeo per chirurgia di Chirurgia Vascolare 30 Nov. 2012: inquadramento del rischio elevato per chirurgia aortica - Lamberto Padovan

IMPIEGO DEI BIOMARCATORI

ECG

ECOCARDIOGRAFIA A RIPOSO

STRESS TEST

TEST DA SFORZO CARDIO-POLMONARE

CORONAROGRAFIA

MISURE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO Farmacologiche: b bloccanti statine ACE inibitori anti-aggreganti Invasive: (rivascolarizzazione profilattica) CABG PCI

SINTESI DEGLI STUDI SUI β BLOCCANTI

IMPIEGO DEI β BLOCCANTI

IMPIEGO DELLE STATINE

IMPIEGO ACE-inibitori

IMPIEGO DELL ASPIRINA

RIVASCOLARIZZAZIONE PROFILATTICA IN PAZIENTI STABILI

RIVASCOLARIZZAZIONE PROFILATTICA IN CARDIOPATIA INSTABILE

TEMPISTICA DELL INTERVENTO DOPO PROCEDURA CORONARICA PERCUTANEA

Come mettere insieme il puzzle algoritmo decisionale 1

Come mettere insieme il puzzle algoritmo decisionale 2

CONCLUSIONI (Hesham et al., Vascular and Endovascular Surgery 46-201 2012) 1 1 Meeting Euganeo di Chirurgia Vascolare 30 Nov. 2012: inquadramento del rischio richio elevato per chirurgia aortica -- Lamberto Padovan

Preoperative Cardiac Evaluatio of the Vascular Surgery Patient- An Anestehesia Perspective Hesham R. Omar, MD 1, Devanand Mangar, MD 2, and Enrico M. Camporesi, MD 2,3 Vascular and Endovascular Surgery 46(3) 201-211 The Author(s) 2012 1. Algorithm for preoperative cardiac evaluation in patients with unstable coronary artery disease prior to major vascular surgery. 1 1 Meeting Euganeo di Chirurgia Vascolare 30 Nov. 2012: inquadramento del rischio richio elevato per chirurgia aortica -- Lamberto Padovan

Preoperative Cardiac Evaluatio of the Vascular Surgery Patient- An Anestehesia Perspective Hesham R. Omar, MD 1, Devanand Mangar, MD 2, and Enrico M. Camporesi, MD 2,3 Vascular and Endovascular Surgery 46(3) 201-211 The Author(s) 2012 4 2. Algorithm for preoperative cardiac evaluation prior to major vascular surgery in asymptomatic patients or those with stable CAD 1 1 Meeting Euganeo di Chirurgia Vascolare 30 Nov. 2012: inquadramento del rischio richio elevato per chirurgia aortica -- Lamberto Padovan