Endocardite infettiva, miocardite e pericardite A.M. Colli UOC Cardiologia- Cardiologia Pediatrica IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore Ca Granda- Milano A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
disclosures il materiale iconografico proviene in parte da RH Anderson, ET Baker, D Penny; A. Redington, M Rigby, G Wernovsky Pediatric Cardiology, 3 edition Churchill Linvingstone, 2010 Il resto proviene dalla mia raccolta personale di materiale
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Endocardite infettiva (batterica) Patologia grave (mortalità 10-25% in era antibiotica) Può coinvolgere strutture intracardiache, vascolari native, protesiche Rara nell infanzia 1/10 dei casi nell infanzia è in soggetti NON cardiopatici A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
Endocardite infettiva (E.I.): popolazione a rischio Cardiopatia nativa Cardiopatia congenita operata Popolazione neonatale Popolazione con strumentazione cronica (cateteri centrali per NPT o antibiotico terapia o chemioterapia) Soggetti non cardiopatici Strep viridans Enterococci Miceti Staph aureus Staph aureus A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
E.I. lesioni a rischio DIV PDA Prolasso mitralico con rigurgito Rigurgito aortico Tetralogia di Fallot (per lo più sulla valvola aortica) Cardiopatie cianogene in storia naturale o palliate A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
E.I. patogenesi BATTERIEMIA (spesso secondaria a manovre dentali o interventi sporchi, es. GI, vie respiratorie) Lesioni endoteliali (endocardite trombotica non infettiva) Adesione batterica (gram positivi >>gram negativi) da interazione di proteine di superficie dell organismo e matrice e piastrine Resistenza alle proprietà antibatteriche delle piastrine Effetto Venturi A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
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E.I.: Patogenesi A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
E.I. microorganismi Streptococci (90%dei casi) α emolitici (sanguis, mitis, salivarius, mutans, gemella morbillorum) dal cavo orale Streptococcus milleri (anginosus, intermedius, constellatus) da visceri e infezioni tipo osteomielite Staphylococcus coagulasi + o coagulasi Infezioni su valvole protesiche, materiale protesico valvole native normali cateteri a permanenza spesso resistenti alla penicillina Enterococcus 5% Piu frequente nell adulto Miceti(candida e aspergillo) rara Cateteri a permanenza dialisi, NPT, immunosoppressione. A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
E.I. caratteristiche cliniche Non specifiche Febbre (rara nel neonato) Artralgie /artrite Cardiache Valvulite Scompenso congestizio Embolie Noduli di Osler Macchie di Roth Ascessi cerebrali e altre complicanze neurologiche (30%) Renali (50%) A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
E.I. es laboratorio Emoculture da sedi diverse (non necessariamente al picco febbrile nelle forme subacute) Es urine : microematuria 90% dei casi Indici di flogosi Culture dei tessuti escissi in caso di intervento chirurgico su tessuto infetto A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
E.I. metodiche di imaging Ecocardiografia transtoracica e TEE (sensibilta limitatava pesata nel contesto clinico che deve essere congruo) Nuove metodiche di imaging hanno un ruolo limitato A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
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Endocardite neonatale da candida
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Criteri diagnostici mod. di Duke A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
Diagnosi certa: Patologia di vegetazioni, emboli o ascessi intracardiaci maggiori 2 criteri maggiori 1 criterio maggiore e2 minori 5 criteri minori Diagnosi possibile Un criterio maggiore e uno minore 3 criteri minori Diagnosi esclusa Diagnosi alternativa Risoluzione <4gg ter antibiotica A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
Terapia Valvole native o cardiopatie native penicillina o ampicillina o ceftriaxone ev x 4 settimane Endocardite su protesi Streptococchi Idem ma minimo per 6 settimane Stafilococchi Penicilline beta lattamasi resistenti (nafcillina o oxacillina) minimo 6 settimane Vancomicina se staph coagulasi negativi A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
enterococchi Ampicillina e gentamicina sec antibiogramma per min 4 settimane (6 se su protesi) miceti Antimicotici per almeno 6 settimane A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
Terapia chirurgica Scompenso refrattario Persistenza di infezione grave ed endocardite fungina Endocardite su shunt chirurgici condotti valvolati protesi o devices intracardiaci Prevenzione di embolie se vegetazioni peduncolate mobili su v aortica o mitrale
Profilassi linee guida 2007 A.M. Colli- IRCCS Fondazione Osepdale Maggiore ca Granda
Miocardite Processo infiammatorio coinvolgente il miocardio non necessariamente di natura infettiva Clinica determinata dall estensione del coinvolgimento del miocardio Maggior parte dei casi subclinici Scompenso Aritmie Morte improvvisa
Miocardite acuta - istologia
Miocardite acuta Non ha predilezione per età particolari Malattia febbrile precedente o in atto Subscompenso o scompenso franco Ecocardiogramma simile ad una cardiomiopatia dilatativa (grave ipocinesia ma spessori parietali spesso normali) Rx torace nei casi acuti: la cardiomegalia può essere modesta Può associarsi a pericardite con versamento Può essere la prima manifestazione di una malattia sistemica (per es lupus)
Miocardite eziologia Infettiva Virale (90% dei casi diagnosticati) Batterica Micotica Protozoaria (la più diffusa nei paesi tropicali) Parassitaria Immunomediata Autoanticorpi Churg strauss, malatie infiammatorie intestinali, miocardite a cellule giganti, sarcoidosi, les, tireotossicosi, takayasu, wegener Immunomediata Ipersensibilità Sulfamidici Cefalosporine Diuretici Antideperssivi triciclici Dobutamina Tossica Antracicline Cocaina Interleukina 2 Etanolo Metali pesanti
Miocardite diagnosi ECG Rx torace spesso non aiuta ECOCARDIOGRAMMA Markers Troponina elevata specificita ma sensibilita solo 34% CPK MB poco sensibili Titoli virali (ev con PCR ma yield diagnostico di fatto basso)
Miocardite acuta
Miocardite prognosi 1/3 guarisce 1/3 muore 1/3 mantiene qualche grado di compromissione funzionale miocardica ed evolve verso cardiomiopatia dilatativa
Miocardite terapia Supporto sintomatico Specifica se nell ambito di patologia specifica (es LES, AIG, MR, Kawasaki) ECMO o assistenza ventricolare giustificate nei casi gravi della mancata correlazione tra gravità del quadro clinico d esordio e prognosi
Miocardite in età pediatrica: terapia immuno-soppressiva Gagliardi et al Heart 2004: 90; 1167-1171- OBG Roma 114 pz follow up 13 anni Dopo stabilizzazione clinica diagnosi bioptica A. 35 pz miocardite acuta B. 35 miocardite borderline C. 44 CMPD Protocollo terapeutico: Terapia antiscompenso convenzionale Anticoagulazione Ciclosporina 6-8 mg/kg (target 170-210 ng/ml) Prednisone 2 mg /kg/die per un mese poi 0.5 mg/kg/die per sei mesi Sospensione a 6 mesi - biopsia Se non spenta continuazione per ulteriori 6 mesi e nuova biopsia Se recidiva di scompenso alla sospensione della terapia: ripristino della terapia
Miocardite in età pediatrica: terapia immunosoppressiva Gagliardi et al Heart 2004: 90; 1167-1171- OBG Roma Sopravvivenza event free A+B =96 % a 1 anno e 85% a 13 anni C = 61% a 1 anno e 32% a 13 anni Rischio di morte o trapianto concentrato nei primi 2 anni dalla diagnosi MA 60% dei bambini e 50% degli adulti mostrano guarigione spontanea Cochrane 2005 studio controllato su numeri ridotti terapia immunosoppressiva nell adulto inefficace Rischi dell immunosoppressione (tumori ciclosporina dipendenti )
AP, 5 ANNI giunge in ps mercoledì ore 1250 per vomito e febbre febbre insorta domenica. Pallore, fauci secche, lingua impaniata Apirettico da martedi sera quando sono insorti nausea e vomito ma abbattuto FC all ingresso 135 TR 36.1 SAt 98% PA 91/66mm Hg refill capillare buono (2) 39
AP 5 aa Diuresi riferita regolare Alvo non diarroico Riferito dolore toracico il giorno precedente Modesta adenomegalia laterocervicale Iperemia faringe Emogas : ph 7.39, pco2 29, Na 128, K 4.0 lattati 4.2 Azotemia 100 40
AP 5 AA. ecocardio 41
AP 5 aa Reperito accesso Iniziata infusione RX torace, ECG (normale) visita chirurgica, eco addome 14:57 CONDIZIONI PEGGIORATE- DOLENZIA SPONTANEA DIFFUSA A TUTTO L ADDOME REAZIONE DI DIFESA PERISTALSI TORPIDA 42
AP 5 aa ecg 43
AP 5aa Rapido collasso malgrado terapia antiaritmica, MCE, adrenalina, atropina, dobutamina Cinetica peggiorata 90 min di manovre rianimatorie senza risposta Dissociazione elettromeccanica 44
Pericardite eziologia Non infettiva Autoimmune (LES, AR, Sjogren, sclerodermia) Metabolica (Insuff renale, diabete, m. addison ipotiroidismo) Postchirurgica Epistenocardica (periinfartuale) Neoplastica (primaria rara, secondaria) e paraneoplastica Gravidica Iatrogena (periprocedurale emodinamica o elettrofisiologia invasiva) Tossica Post traumatica Infettiva Idiopatica Virale (echovirus, coxsackie, influenza, EBV, CMV, HIV..) Batterica (TBC) Micotica (rara, candida) Parassitaria (molto rara, echinococco, toxoplasma)
Pericardite Dolore toracico che si accentua con l insiprazione e migliora (spesso) con la posizione inclinata in avanti Dispnea Extrasistolia atriale Talvolta flogosi delle vie aeree concomitante Se versamento significativo il dolore può essere attenuato o assente Può comparire tardivamente nell operato di cuore recente (2-3 settimane, sindrome di Dressler o postpericardiotomica )
Pericardite segni di impegno emodinamico Dispnea Ipoperfusione sistemica Giugulari distese anche> 30 di decubito Toni cardiaci molto lontani all auscultazione Ipotensione INDICAZIONE A DRENAGGIO ACUTO
Tamponamento pericardico Se il versamento è massivo, la compressione determinata sulle camere cardiache porta a bassa gittata Sistemica, acidosi e morte
Pericardite terapia
Grazie per l attenzione!!!