RELAZIONE TRA DELIRIUM E STATO FUNZIONALE DOPO INTERVENTO PER FRATTURA DI FEMORE Maria Bennardo, Chiara Mussi, Pierluigi Giacobazzi e Luciano Belloi Centro di Valutazione e Ricerca Gerontologica Università di Modena e Reggio Emilia
INTRODUZIONE Per delirium o stato confusionale acuto si intende una alterazione transitoria, reversibile e globale delle funzioni cognitive. Il sintomo predominante è dato dalla incapacità a mantenere l attenzione sugli stimoli esterni e di spostarla in modo appropriato su stimoli nuovi.
Il Delirium perioperatorio! Si manifesta dal 43 al 61% dei pazienti operati di frattura di femore prossimale (Holmes,, Age Ageing 2000)! Fattore indipendente di outcome negativi (Marcantonio, JAGS 2000) come mortalità e scarso recupero funzionale! Relazione con " età " patologie concomitanti (demenza, depressione) " fattori intercorrenti (infezioni,( febbre, giorni di degenza preoperatoria), " eventi correlati all intervento (ipotensione( intraoperatoria,, ipossia perioperatoria, uso di anticolinergici) " scelta anestesiologica ottimale ancora dubbia (Gustafson, JAGS 1988; Edlund,, JAGS 2001) Fattori modificabili
SCOPO DELLO STUDIO # Determinare l incidenza del delirium nei pazienti operati per frattura di femore # Individuare i fattori di rischio della sua comparsa # Valutare l impatto del delirium sullo stato funzionale a sei settimane dalla dimissione
MATERIALI E METODI Casistica 74 pazienti (18 maschi, 56 femmine, età media 83,15±7,3) con frattura prossimale di femore, ricoverati consecutivamente nel reparto di ortopedia universitaria del Policlinico di Modena in un periodo di 30 settimane.
All ingresso in reparto abbiamo indagato lo stato prefrattura T0 poi i pazienti sono stati valutati: prima dell intervento T1 dopo l intervento T2 a sei settimane dalla dimissione T3
All ingresso in reparto (T0)! Anamnesi sociale, fisiologica, patologica, farmacologica! Indagine su cause e tipo di frattura! Valutazione deficit sensoriali! MNA (Mini Nutritional Assessment)! ISM (Indice di Severità di Malattia) BI (Barthel Index Daily Living)! BI (Barthel Index) e IADL IADL (Instrumental Activities Stato prefrattura
Prima dell intervento (T1)! Monitoraggio parametri vitali! SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)! GDS (Geriatric depression scale)! Scala grafica del dolore APS (Acute Physiology Score) And Chronic Health Evaluation)! APS (Acute Physiology Score)eAPACHE II (Acute (Acute Physiology
Nel post-operatorio operatorio (T2)! Tipo di intervento! Tipo di anestesia e farmaco impiegato! Parametri vitali! Scala grafica del dolore! MNA (Mini Nutritional Assessment)! Complicanze postoperatorie! Decesso! APS e Apache II
Diagnosi di Delirium Confusion Assessment Method (CAM) I pazienti risultati positivi al CAM sono stati sottoposti alla Delirium Rating Scale (DRS)) per valutare la gravità dell episodio di delirium
A 6 settimane dalla dimissione (T3) follow-up telefonico! Stato funzionale (BI e IADL)! Eventi avversi (istituzionalizzazione,ospedalizzazione)! Decesso! Persistenza o nuovo insorgere di delirium! Comparsa piaghe da decubito! Nuove cadute e/o fratture
RISULTATI! Prevalenza di delirium prima dell intervento (T1): 16,2%! Incidenza di delirium dopo 1 giorno (T2): 18,9%! Incidenza di delirium a 6 settimane (T3): " 20% dei pazienti con delirium prima dell intervento " 80% dei pazienti con delirium dopo l intervento
PUNTEGGIO IADL IN T0 E IN T3 NEI SOGGETTI CON E SENZA DELIRIUM INCIDENTE 3,4+ 3,2 3,5 3 2,5 p=0,003 1,8+ 2,1 2 IADL 1,5 1 0,5 1,4+ 1,8 p<0,001 0,2+ 0,5 0 NO DELIRIUM DELIRIUM NO DELIRIUM DELIRIUM T0 T3
CONFRONTO FRA I PUNTEGGI BARTHEL INDEX AL TEMPO T3 NEI SOGGETTI CON E SENZA DELIRIUM INCIDENTE 60 53,6+29,2 p=0,008 BARTHEL INDEX 50 40 30 20 10 26,3+29,9 0 NO DELIRIUM T3 DELIRIUM
! Non esistono differenze tra i due gruppi per quanto riguarda l età, la comorbilità, la mortalità a T3 e l autosufficienza al tempo T0.! Tuttavia i soggetti con delirium incidente (T2) hanno un rischio di malnutrizione sia al tempo T0 che T2 maggiore (p=0,004 e p=0,002, rispettivamente).
PUNTEGGIO MNA a T0 e T2 3 p=0,002 2,5+0,6 2,5 2 p=0,004 1,6+ 0,4 1,8+ 0,8 MNA 1,5 1,1+ 0,8 1 0,5 0 NO DELIRIUM DELIRIUM NO DELIRIUM DELIRIUM T0 T2
COMPLICANZE POSTOPERATORIE NUOVI CASI DI DELIRIUM IN T2 NO (N=60 ) SI (N=14) p!nulla 58,3% 21,4%!Infezione urinaria 11,7% 28,6% 0,023!Ipossia 11,7% 21,4% 0,036!Scompenso cardiaco 8,3% 21,4%!Scompenso diabetico 7,1%!Infezione ferita 8,3%!Embolia polmonare 1,7%!Ritenzione urinaria 1,7% 28,6% 0,001
PUNTEGGIO GDS BASALE GDS 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5,3+ 3 NO DELIRIUM p=0,024 7,6+ 2,4 DELIRIUM
! Non esistono differenze tra i due gruppi per tipo di frattura (collo o trocanterica), né per tipo di intervento (endoprotesi, chiodo gamma, revisione della protesi).! L anestesia totale comporta un maggior rischio di delirium rispetto a quella regionale (14,3% vs 5%, p=0,048) TIPO ANESTESIA NO (N=60 ) Nuovi casi di delirium in T2 SI (N=14) p Regionale Totale Mista 81,7% 5,0% 13,3% 71,4% 14,3% 14,3% 0.048
Il 50% dei soggetti con delirium incidente ha sviluppato una piaga da decubito,, contro il 17,2% dei soggetti senza D (p=0,016). PIAGHE DA DECUBITO NEI SOGGETTI CON E SENZA DELIRIUM INCIDENTE 17,2% SI DELIRIUM NO DELIRIUM 50%
Il modello di analisi multivariata (metodo Backward Stepwise) ) spiega l 87,8% della varianza; # una scarsa autosufficienza nelle IADL # un elevato rischio di malnutrizione sono i due fattori indipendenti che incidono maggiormente sull insorgenza di delirium postoperatorio, indipendentemente da età, comorbilità, terapia farmacologia e tipo di anestesia utilizzato.
CONCLUSIONI Nella nostra casistica la non autosufficienza nelle IADL ed il rischio di malnutrizione al MNA sono fattori predittivi indipendenti di delirium postoperatorio. Sarebbe pertanto importante che nei reparti di ortopedia venisse consultato il geriatra,, con approccio di tipo multidisciplinare, per definire i fattori di rischio postoperatorio nel paziente anziano fratturato.