La valutazione economica dei farmaci (I modelli, L analisi di sensibilità, Le linee-guida ed alcuni esempi) (claudio.jommi@pharm.unipmn.

La valutazione economica dei farmaci (I modelli, L analisi di sensibilità, Le linee-guida ed alcuni esempi) (claudio.jommi@pharm.unipmn.it) pag. 1

I modelli nelle valutazioni economiche Modelli, come rappresentazione semplificata del percorso del paziente nei 2 bracci (trattamento / controllo) Descrizione percorsi Frequenza / probabilità degli eventi nei percorsi Modelli hanno l obiettivo di Strutturare le informazioni disponibili Integrare le informazioni disponili (es. rapporto tra esito intermedio e esito finale; conversione di esito su RCT in esito life-time per il paziente) Modelli possono essere semplici (albero decisionale) o complessi (Markov) pag. 2

Un esempio di modello semplice Fonte: De Vries et al, Pharmacoeconomics, 2008, 26 (1), 75-90 pag. 3

Attualizzazione di costi ed efficacia Costi e conseguenze non si manifestano nello stesso istante Preferiamo anticipare i benefici e posticipare i costi È necessario riportarli allo stesso momento temporale (3% consigliato da Linee-Guida AIES) attualizzazione T0 T1 Val.attuale VA = F n / (1+r) n r= tasso di sconto n= anno di riferimento pag. 4

Analisi di sensibilità È un test che mette alla prova la stabilità delle conclusioni dell analisi (valuta la robustezza delle conclusioni) Le possibili fonti delle incertezze : Efficacia (studi clinici, valutazione degli esperti) Costi (tipo di dati raccolti, metodologia dell analisi) Assunzioni adottate nello studio Ad una via, a più vie, a scenari, valore soglia Le fasi: Identificare le variabili incerte Specificare l intervallo plausibile (es. intervallo di confidenza al 95%) Ricalcolare i risultati dello studio negli intervalli identificati pag. 5

Le linee-guida AIES (1)* Comparatore Intervento utilizzato normalmente nella pratica clinica Prospettiva dello studio Tipologia di studio economico Evidenze sull efficacia SSN (Sociale nel Caso di Riferimento Secondario) Costo-utilità Fonti informative: trial con confronto diretto, studi quasisperimentali e studi osservazionali, risultati di meta-analisi Richiamo a specificità di valutazione per le diverse tecnologie (tipicamente farmaci versus dispositivi medici) Uso di modelli per l estrapolazione dei dati di efficacia nel lungo periodo: trasparenza e replicabilità Orizzonte temporale Life-time o sufficientemente lungo da includere gli effetti significativi dell intervento sanitario * Associazione Italiana di Economia Sanitaria (Uso di Reference Case) (http://www.aiesweb.it/media/pdf/lg_aies.pdf9 pag. 6

Le linee-guida AIES (2) Valutazione degli effetti sanitari QALY Valutazione qualità vita /utilità tramite EQ-5D (possibilmente su pazienti) Valori utilità da campione della popolazione italiana (non esistono ad oggi, necessità di una survey ad hoc) Comunque, area per un ulteriore riflessione metodologica (dibattito nel gruppo di lavoro) Risorse e costi unitari Analisi per sottogruppi di pazienti Risorse e costi Fonte dei dati su risorse: trial clinici, studi osservazionali, registri (parere di esperti solo in casi specifici) Costi unitari pieni delle prestazioni (tariffe come proxy): utilità di base-dati con costi di riferimento Se utile e supportata da evidenze pag. 7

Check-list per la lettura critica dei studi pubblicati 1. La domanda di ricerca è stata chiaramente definita? 2. La scelta del comparatore è motivata? 3. La scelta della prospettiva dell analisi è motivata? 4. Per ciascuna alternativa sono stati identificati tutti i costi e benefici pertinenti ed importanti? 5. Sono state definite le fonti informative del dato di efficacia e di costo? 6. I costi e l efficacia sono stati misurati/valorizzati accuratamente? 7. È stata condotta un analisi incrementale dei costi e delle conseguenze (RICE)? 8. Si è tenuto conto dell incertezza nella stima dei costi e delle conseguenze? 9. Vengono segnalati i limiti dello studio? 10. Vengono sintetizzate le implicazioni operative? pag. 8

Alcuni esempi di studi specifici di Valutazione Economica pag. 9

T-PA versus SK (US) Il farmaco in uso (SK): 1986: pubblicazione su Lancet dei risultati del GSSI (Gruppo Italiano per lo studio della Streptokinasi nell Infarto), con la conseguente diffusione della streptokinasi (SK) come terapia di prima scelta in pazienti con sospetto IMA Il farmaco innovativo (t-pa): 1993: pubblicazione su the New England Journal of Medicine dei risultati di GUSTO (Global Utilization of Streprokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronart Artery) - un RCT che ha confrontato la nuova strategia trombolitica con quella tradizionalmente seguita nel trattamento dell IMA I risultati dello studio dimostravano la riduzione del tasso di mortalità a 1 anno (dal 10,1% di SK, al 9% di t-pa p-value 0,006) Mark D et al, Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction. N Engl J Med,1995 May 25;332(21):1418-24 pag. 10

La comparazione dei costi 1 anno, punto di vista terzo pagatore sanitario SK t-pa t-pa-sk (Analisi incrementale) N di pazienti 1 1 1 COSTI DIRETTI SANITARI PER PAZIENTE Euro Euro Euro Trattamento farmacologico (solo primo ricovero) * 135 2.500 2.365 Primo ricovero Cateterismo dell'arteria polmonare 54 49-5 Utilizzo di pompa intra-aortica 49 33-16 Totale primo ricovero 103 82-22 * Altri ricoveri nel primo anno dalla somministrazione della terapia Cateterismo cardiaco 353 146-207 Angioplastica coronarica 111 68-44 Totale altri ricoveri 464 213-251 * Visite ambulatoriali nel primo anno dalla somministrazione della terapia Visita MMG 40 20-20 Visita cardiologica 140 210 70 Totale ambulatoriale 180 230 50 Totale costi diretti sanitari 883 3.025 2.142 pag. 11

La comparazione di efficacia (RCT) 1 Anno SK t-pa t-pa-sk (Analisi incrementale) EFFICACIA Mortalità a 1 anno dalla somministrazione 10.1% 9.0% 1.1% Aspettativa di vita in anni 15.28 15.37 0.09 33 giorni circa pag. 12

L ICER e l analisi per sottogruppi 13 pag. 13

Un secondo esempio Adjuvant chemotherapy plus trastuzumab vs chemotherapy alone for patients with HER2- positive early breast cancer (Italy) pag. 14 14

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Revisione degli studi su trastuzumab come terapia adiuvante per il carcinoma mammario in fase precoce* Review sistematica di studi di costo efficacia (diversi criteri di selezione, tra cui QALY come esito) 13 studi selezionati su 239 11 studi sono basati su modelli (Markov) 9 utilizzano la prospettiva del sistema sanitario / dell ospedale Costo / QALY presenta valori molto differenti tra gli studi Costo / QALY al di sotto dei valori soglia, ovvero valori massimi generalmente accettati, se Trastuzumab è usato come terapia adiuvante per pazienti HER2+ di età inferiore ai 55 anni (no costo-efficace per pazienti > 75 anni) * ALF Chan, The Annals of Pharmacotherapy, 2009, 296-303 pag. 17

Un altro esempio Analisi costo-efficacia di Cetuximab versus radioterapia in tumori avanzati alla testa e collo* Valutazione dell efficacia e dei costi basata su RCT condotto in 5 paesi: Belgio, Francia, Italia, Svizzera e Regno Unito End-point misurati nel trial: sopravvivenza (totale e progression-free); qualità della vita Outcome finale (vita attesa, QALY) nell arco di vita del paziente stimato attraverso l impiego di un modello decisionale Contestualizzazione del percorso del paziente (affetto da tumore a testa e collo in fase avanzata) osservato nello studio attraverso un panel degli esperti locali Valorizzazione delle risorse usando dei costi specifici per ciascuno paese * Brown B et al. An Economic Evaluation of Cetuximab Combined with Radiotherapy for Patients with Locally Advanced Head and Neck Cancer in Belgium, France, Italy, Switzerland, and the United Kingdom. Value in Health 2008 pag. 18

I risultati (punto di vista del terzo pagatore) pag. 19

Un esempio di studi di VE per classe di farmaci / patologie (ASE/ESA in nefrologia) pag. 20

Burden dell anemia Stanchezza, diminuzione dello stato funzionale, ampie fluttuazione di Hg in emodialisi producono complicanze, riduzione della qualità di vita Fonte: Willson J et a, Health Technology Assessment 2007; 11: 1-220 pag. 21

Ruolo ASE in anemia Gli ESA hanno modificato in modo sostanziale il trattamento dell anemia* Riduzione del ricorso alle trasfusioni, con tutti i rischi associati Aumento della qualità di vita Riduzione delle complicanze *NEJM: 1998, 339, 584-90 2006, 355, 2071-84 2006, 355, 2085-98 pag. 22

ASE e Spesa Gli ASE hanno un costo complessivo elevato Riduzione della spesa SSN per ASE nel tempo Ruolo attuale e prospettico dei biosimilari Gli ASE sono in prevalenza dispensati con forme alternative di distribuzione (prezzo di acquisto diverso dal prezzo di cessione teorico al SSN) 11% spesa convenzionata 36% in-patient 39% distribuzione diretta 14% in DPC pag. 23

1. Studi comparativi: Epo Alfa versus trasfusione Primo studio (5 Paesi UE)*: costo per QALY > 100 mila (UK) *Leese et al, 1992, Pharmacoeconomics, 1, 346-56 (5 Paesi UE) Riduzione del costo per QALY nel tempo, fino ad arrivare a soglie di accettabilità*: 17 mila (circa 25 mila Euro) per QALY *Remàk et al, Eur J Health Econom, 2003, 4:115-21 (UK) Ultimo studio: range costo-efficacia per pazienti in dialisi: 56.000 Euro per QALY (maggiore dosaggio di EPO, no riduzione osped) *Glenngard et al, 2008, Scand Journ or Urology, 42: 66-73 (Sw) pag. 24

2. Studi comparativi: ASE versus no ASE per target Hg Costo per QALY Hg 9-10,9 versus no ASE da 96 mila Euro in su Clement et al 2010; Am J of Kidney Diasease, 56(6); 1050-61 (Canada) pag. 25

2. Studi comparativi: ASE versus no ASE per target Hg (2) pag. 26

3.Studi comparativi: Darbepoetina versus Epoetine Per quanto sia un aspetto dibattuto, le evidenze cliniche suggeriscono una sostanziale sovrapponibilità nell efficacia (livello Hg, numero di trasfusioni, qualità di vita) di Epoetina alfa, beta e Darbepoetina (frequente utilizzo di AMC nei confronti) Le analisi hanno riguardato separatamente l uso in nefrologia, oncologia ed altre patologie pag. 27

3.Studi comparativi: Darbepoetina versus Epoetine pag. 28

3.Studi comparativi: Darbepoetina versus Epoetine Pazienti in pre dialisi Pazienti in dialisi Tipo di studi AMC AMC Paese/i US US / Canada Rilevazione dei costi Studi retrospettivi su ospedali / assicurazioni Studi retrospettivi su ospedali / assicurazioni Punto di vista Terzo pagatore -Spesa farmaceutica -Terzo pagatore Terzo pagatore -Spesa farmaceutica -Terzo pagatore Risultati Costo Darbepoetina fino a 2.3 volte superiore a Epoetina Costo Darbepoetina da 0.9 (valutazione a prezzi effettivi) a 3.0 (valutazione a prezzi teorici) volte costo Epoetina pag. 29

3.Studi comparativi: Darbepoetina versus Epoetine Fattori determinanti i differenziali di costo (farmaco) Prezzo di acquisto Dose Conversion Rate Rapporto massa / attività: 200 UI di Epoetina versus 1 μg Darbepoetin Cremiew et al, 2006, Curr Med Research Opinion, 22: 2329-36 gran parte dei Paesi Europei, Canada e Australia < 200 USA > 200 Nuove evidenze di letteratura: superiore a 200 pag. 30

4.Studi farmaco-utilizzazione : Darbepoetina versus Epoetine Costo Epo versus Darbepo +15,3% Orazi, Giornale Italiano di Nefrologia, 25(2), 2008, 223-26 pag. 31