Sclerosi Multipla I nuovi farmaci. Indicazioni, limiti, benefici e costi Carlo Lazzaro, Studio di Economia Sanitaria, Milano Como, 19 Ottobre 2012
Perché occuparsi di valutazione economica dei programmi sanitari? - I Economic analysis is founded on the assumption that resources are limited and that they should be used in a manner that maximises the benefits gained. It should be clear that economic analysis must be based on a consideration of choices for resource utilization. (Davey PG, Malek M. PharmacoEconomics 1994; 5 (Suppl. 2): S11)
Perché occuparsi di valutazione economica dei programmi sanitari? - II Presentation of economic evaluations is meaningful to decision makers (Coast J. BMJ 329; 2004: 1233)
Descrizione del costo sociale della Sclerosi Multipla (MS) in Italia - I Stima costo totale annuo SM in Italia: Euro ( ) 1,2 miliardi. SM: patologia neurologica più costosa dopo i tumori. Pugliatti M. et al. Cost of disorders of the brain in Italy Neuroscience 2008 * Dato sottostimato, poichè non include i costi intangibili (Pugliatti et al. Neurol Sci 2008; 29: 99-107)
Descrizione del costo sociale della Sclerosi Multipla (MS) in Italia - II 2005 Costo medio annuo pazienti con SM in Italia: 21.683 (EDSS=2,0); 53.717 (EDSS=6,5). Costo medio annuo pazienti con SM con disabilità grave in Italia: circa il doppio di quello dei pazienti con disabilità lieve. (Kobelt et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 918-26)
Descrizione del costo sociale della Sclerosi Multipla (MS) in Italia - III 60% 50% 40% 30% 20% 10% 35.40% Tipo di MS 50.70% 11% 2.90% 50% 40% 30% 20% 10% 31.30% Punteggio EDSS* 47.20% 19.60% 0% RR Progressiva Non sa Non risponde 0% 0-3 4-6,5 7-9,5 * EDSS medio 921 pazienti (su 3000 contattati con questionario postale) inclusi nell analisi: 4,6 (DS ± 2,3). (Kobelt et al. Eur J Health Econ 2006; 7 (Suppl. 2): S45-S54)
Descrizione del costo sociale della MS in Italia - IV Ricoveri ospedalieri 1,60% 4% 36,60% Prestazioni ambulatoriali Esami diagnostici 3,60% DMD Altri accertamenti radiologici e farmaci OTC 12,20% Beni di investimento Costo medio annuo 921 pazienti a valori 2005 = Milioni 35,78 2,60% Servizi 1,50% Assistenza informale 4,60% 6,70% 26,50% Assenze lavorative definite brevi Assenze lavorative definite lunghe e prepensionamenti Costo medio annuo per paziente a valori 2005 = 38.845 (DS: ± 32.340) (Kobelt et al. Eur J Health Econ 2006; 7 (Suppl. 2): S45-S54)
Costi annui per RRMS e SPMS Prospettiva SSN (Lazzaro et al. Neurological Science 2009; 30: 21-31)
Costi annui per RRMS e SPMS Prospettiva SSN 32.766,63 SPMS 19.104,91 DMD Accertamenti diagnostici Visite MMG e specialista Sessioni terapia fisica Altri farmaci Ricoveri ospedalieri Ausilii alla deambulazione RRMS 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 2006 per paziente (Lazzaro et al. Neurological Science 2009; 30: 21-31)
Costi annui per RRMS e SPMS Prospettiva collettività SPMS RRMS 25.349,28 45.840,85 DMD Accertamenti diagnostici Visite MMG e specialista Sessioni terapia fisica Altri farmaci Ricoveri ospedalieri Ausilii alla deambulazione Altri ausilli alla disabilità Trasporti Perdita giornate lavorative paziente Perdita giornate lavorative caregiver Assistenza informale al paziente 0 10000 20000 30000 40000 50000 2006 per paziente (Lazzaro et al. Neurological Science 2009; 30: 21-31)
Spesa Aziende Sanitarie Pubbliche per alcuni farmaci biologici in Italia (2007-2008) (Jommi C. PharmacoEconomics IRAs 2010; 12: 17-31)
Nuovi farmaci per la MS: elenco non esaustivo caratteristiche d interesse per l economista sanitario Caratteristiche Risparmio risorse sanitarie Risparmio risorse paziente e familiari Risparmio risorse collettività Miglioramento QoL Migliore aderenza alla terapia Limitati eventi aversi Riduzione visite controllo ed accertamenti Riduzione ricadute Riduzione disabilità
Criticità metodologiche nella valutazione economica della MS - I Conversione punteggi EDSS in Quality-Adjusted Life Years (QALYs): Ø punteggi EDSS ordinali (EDSS = 8 EDSS = 4*2) (NICE, 2002) 1 ; Ø QALYs MS: calcolati convertendo in utilità (~ stato di salute sperimentato dal paziente) i punteggi EDSS; Ø QALYs = metrica comune (ma non sempre neutrale!) per confronto con altri programmi sanitari e successive decisioni di razionamento. 1 NICE Technology Appraisal Guidance - No.32. Beta interferon and glatiramer acetate for the treatment of multiple sclerosis. January 2002: 21; http://guidance.nice.org.uk/ TA32/Guidance/pdf/English. [Ultimo accesso 5 Ottobre 2012]
Criticità metodologiche nella valutazione economica della MS - II Studi di follow-up di medio-lungo periodo: gestione problematica dei drop-outs in termini di risorse consumate/costi generati e di impatto sul rapporto costoefficacia incrementale (ICER). Al pari di numerose patologie croniche, l assenza di follow-up lifetime causa: Ø estrapolazioni da dati di breve periodo (es. costi trimestrali proxy accettabile dei costi annuali??); Ø inevitabile ricorso a modelli decisionali e/o epidemiologici, ad alto contenuto probabilistico e computazionale.
Alcune questioni rilevanti per la valutazione economica dei nuovi farmaci per la MS Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo (coerenza con cronicità MS; modelling sulla base dell informazione disponibile). Determinazione profilo costo-efficacia (ICER, cioè costo per QALY incrementale). Sostenibilità economica (determinazione di impatto budgetario).
Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - I (Bergamaschi et al. J Neurol Sci. 2001;189: 13-21)
Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - II (Buxton M et al. Health Econ 1997; 6: 217-27)
Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - III (Sonnnenberg FA & Beck RJ. Med Decis Making 1993; 13: 322-29)
Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - IV Principali caratteristiche dei modelli di Markov: Ø stati di salute in numero finito (Markov states); Ø esaustività ed mutua esclusività degli stati di salute; Ø il paziente occupa uno stato di salute alla volta; Ø cicli di transizione a periodicità definita, talvolta anche a ritroso (es.: RRMS); Ø transizione probabilistica tra gli stati di salute (matrice delle probabilità di transizione); Ø assenza di memoria: i pazienti hanno la medesima probabilità di transitare da uno stato di salute all altro, indipendentemente dalla propria storia clinica (differenza importante con i patient-level models).
Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - V (Chilcott et al. BMJ 2003; 326: 522-28)
Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - VI (Chilcott et al. BMJ 2003; 326: 522-28)
Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - VII (Chilcott et al. BMJ 2003; 326: 522-28)
Come giudicare l accettabilità del costo per anno di vita salvato incrementale? - I Costo per anno di vita salvato incrementale = US$ 50.000 (Mark et al. N Engl J Med 1995; 332: 1418-24) Costo per anno di vita salvato incrementale = Euro 50.000 (Jönsson. Pharmacoeconomics 2004;22 (Suppl. 4): S5-S10) Costo per anno di vita salvato incrementale = Euro 25.000-Euro 40.000 (Fattore per AIES. Pharmacoeconomics IRAs 2009;11: 83-93)
Come giudicare l accettabilità del costo per anno di vita salvato incrementale? - II Appraisal Committee, National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK: valori-soglia utilizzati. Importo ΔC/ΔQALYS <UK 20.000 UK 20.000- UK 30.000 >UK 30.000 Accettazione programma sanitario Sì Sì, ma con limitazioni No (NICE, 2002)
Come giudicare l accettabilità del costo per anno di vita salvato incrementale? - III (The Independent, 12 October 2008)
Come giudicare l accettabilità del costo per anno di vita salvato incrementale? - IV (The Independent, 12 October 2008)
Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - I Alla luce di evidenze e/o previsioni epidemiologiche (es.: tasso di incidenza annuale) la BIA consente di esprimere l impegno economico-finanziario del decisore relativo a: Ø tasso di diffusione annuale/pluriennale di un nuovo programma sanitario in assenza di alternativa; Ø tasso di sostituzione annuale/pluriennale di un programma sanitario esistente ad opera di un nuovo o diverso programma sanitario. Razionale impiego BIA: l accettabilità economica di un programma sanitario è anche funzione del numero dei potenziali beneficiari, specie per le patologie croniche.
Sottogruppi Costo incrementale A ( 2012 per paziente) [1] Risultati non stratificati per EDSS EDSS da 2 a> 7 Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - II Nuovo farmaco per MS A : QALYs incrementali A (per paziente) [2] ICER A ( 2012) [3]=[1]/[2] Numero di pazienti prevalenti per anno [4] Impatto budgetario potenziale ( 2012 per anno) [5]=[1]*[4] 500 0,0343 14.592 5000 2.500.000 Risultati stratificati per EDSS EDSS>7 500 0,0025 200.000 250 125.000 EDSS da 5 a 7 500 0,0067 75.000 1000 500.000 EDSS da 4 a 6 500 0,020 25.000 1750 875.000 EDSS da 2 a 3 500 0,033 15.000 2000 1.000.000 (Adatato da Trueman P et al. PharmacoEconomics 2001; 19: 609-21)
Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - III Nuovo farmaco per MS A (segue): Ø più costoso e più efficace dell alternativa di confronto (ambito di elezione per l analisi costi-efficacia - ACE); Ø ICER stratificato: positivamente correlato con punteggio EDSS; Ø massimo importo BIA se A erogato a favore dei pazienti con punteggio EDSS compreso tra 2 e 3 (ma minimo valore ICER).
Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - IV Nuovo farmaco per MS A (segue): Ø vincolo di bilancio decisore: Euro 500.000; Ø BIA erogazione A a tutti i pazienti con punteggio EDSS compreso tra 2 e 3: Euro 1.000.000. Commento: Ø in questo esempio, ACE e BIA forniscono al decisore informazioni contraddittorie, perché sono strumenti complementari, non succedanei.
Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - V Nuovo farmaco per MS A (segue): Ø Possibili percorsi decisionali alternativi: ü se obiettivo budget residuo=0: finanziare A per metà dei pazienti con punteggio EDSS compreso tra 2 e 3 (scelta di efficienza). Commento: Ø la scelta si basa su ICER + vincolo di bilancio (ottimizzazione vincolata); Ø la BIA non aggiunge informazioni sostanziali all ACE.
Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - VI Nuovo farmaco per MS A (segue): Ø Possibili percorsi decisionali alternativi (segue): ü se obiettivo budget residuo=0: finanziare A per un mix di pazienti dei diversi sottogruppi EDSS (scelta finanziaria «razionata»). Ø Commento: ü tema rilevante: criteri di razionamento all accesso ad A (che l economia non può/non deve esaurire); ü quali criteri di razionamento potrà preferire una determinata collettività (espliciti vs impliciti; sistematici vs occasionali; con vs senza partecipazione dei reali/potenziali fruitori non tecnici di A (New & Le Grand, 1996) 1 ; «velo di ignoranza» di John Rawls, filosofo politico statunitense [1921-2002] 2 )? 1 New B, Le Grand J. Rationing in the NHS. Principles & pragmatism. London: King's Fund, 1996: 58-59. 2 Rawls J. Una teoria della giustizia. Milano: Feltrinelli: 2002, 28.
Conclusioni Anche ai fini delle decisioni di politica del farmaco per la SM: quantificare l incertezza relativa alla stima campionaria del rapporto costo-efficacia incrementale (ICER). Considerare, ai fini decisionali, l ICER stratificato (eterogeneità dei pazienti). Utilizzare congiuntamente le informazioni fornite da ACE e BIA.