III Corso di Chirurgia Vaginale finalizzato al trattamento dei prolassi degli organi pelvici Anatomia e Fisiologia del Pavimento Pelvico Femminile U.O. Clinica Urologica II Università degli Studi di Firenze Direttore Prof. Giulio Nicita Anatomia del Pavimento Pelvico Il diaframma pelvico è un complesso di muscolatura striata e tessuto connettivale (fascia endopelvica e relativi legamenti) con funzione di sostegno degli organi pelvici. Leg. Pubo-uretrali Leg. Uretro-pelvici Leg. Cardinali Leg. Sacro-uterini Muscoli Elevatore dell ano Coccigeo (spina ischiatica-margine laterale del sacro) Fasce Muscolari Endopelvica (superficie addominale) Pubo -cervicale (superficie vaginale) Segmento pelvico anteriore Uretra, vescica Pavimento Pelvico Utero, volta vaginale, Douglas Segmento pelvico posteriore Retto La moderna concezione anatomica considera le strutture muscolari e connettivali un insieme funzionale al sostegno degli organi pelvici. L elevatore dell ano, a forma di cono rovesciato le cui fibre apicali costituiscono lo sfintere anale, ha la precipua funzione di sostegno. La fascia endopelvica (riveste la superficie addominale) àncorai visceri pelvici, si ispessisce e forma i legamenti pubo - uretrali, uretro-pelvici e vescico-pelvici. Se paragoniamo l elevatore dell ano a una tenda, i legamenti rappresentano i tiranti che la sostengono. Come la tensione della tenda viene a mancare se un tirante cede, così il cedimento di un legamento determina la comparsa di uno scompenso nella statica del pavimento pelvico e di conseguenza degli organi pelvici. 1
Il sostegno della vagina è dato dall interazione tra muscoli pelvici e tessuto connettivo.le porzioni laterali della parete vaginale anteriore sono ancorate, per mezzo di connessioni fibrose, alla fascia parietale che forma la linea bianca o arco tendineo. In assenza di prolasso i 2/3 superiori della vagina giacciono quasi orizzontali, sostenuti dai sottostanti muscoli elevatori. Parete Vaginale Anteriore (Strutture di supporto segmento pelvico anteriore) Leg. Pubo-uretraliuretrali Leg. Uretro-pelvici Leg. Vescico-pelvici (continuazione posteriore degli uretro-pelvici) Prolasso Segmento Anteriore Descensus dell Uretra - Descensus della Vescica Il prolasso del segmento anteriore può variare dall ipermobilità dell uretra al cistocele di grado IV. Volta Vaginale ( Strutture di supporto segmento pelvico medio) Leg. Cardinali Leg. Sacro-uterini Ipermobilità uretrale Cistocele Descensus dell Utero utero-sacrali cardinali larghi Descensus delle Anse Intestinali Elitrocele Congenito: mancata fusione del peritoneo a livello del setto retto-vaginale da trazione: volta vaginale o utero portano in basso il peritoneo da pulsione: pressione cronica sulla volta vaginale Iatrogeno: indotto chirurgicamente quando si lascia il Douglas aperto dopo chirurgia (incidenza dopo Burch26,7%) utero-sacrali cardinali larghi Nel 75% associato a prolasso della volta vaginale L enterocele post-isterectomia può essere: Semplice(senza prolasso della volta vaginale) Complesso(volta vaginale non o mal sospesa con prolasso della parete vaginale anteriore e posteriore) 2
Descensus della Volta Vaginale Parete Vaginale Posteriore (Strutture di supporto segmento pelvico posteriore) L enterocele nel 75% dei casi è associato a prolasso della volta vaginale (eversione vaginale). L associazione con cistocele e/o rettocele è molto frequente. Fascia retto vaginale (Denonvilliers) Descensus del Retto Segmento pelvico posteriore (Parete vaginale posteriore) 2/4 medio fascia retto-vaginale tendine centrale del perineo superficiale III Corso di Chirurgia Vaginale finalizzato al trattamento dei prolassi degli organi pelvici Fisiopatologia dei Prolassi Uro-Genitali Insufficienza perineale (Perineal body laxity) Parete vaginale posteriore 1/4 inferiore tendine centrale del perineo superficiale U.O. ClinicaUrologicaII Università degli Studi di Firenze Direttore Prof. Giulio Nicita Fisiopatologia dei Prolassi Uro-Genitali Definizione Discesa verso il basso, attraverso lo jatus urogenitale del pavimento pelvico, di diversi visceri o segmenti di organo. La fisiopatologia del prolasso genitale con le sindromi ad esso correlate riconosce il momento eziologico fondamentale nelle lesioni del pavimento pelvico: lesioni strutturali e/o traumatiche dirette del sistema fasciale associate a debolezza muscolare (danno neurologico periferico distrettuale). 3
Fattori Patogenetici del Prolasso Fattori Patogenetici del Prolasso Cedimento del sistema di sostegno-sospensionesospensione con o senza alterazioni della normale posizione dell utero Il prolasso dell utero provoca ulteriore danneggiamento del sistema di sostegno-sospensionesospensione Fattori generali Fattori locali Fattori Causali Congeniti Acquisiti Fattori Patogenetici del Prolasso Fattori generali: obesità, costipazione, BPCO (cronico aumento pressione addominale) Fattori locali congeniti (rari): dolico-douglas, turbe di innervazione dei mm. elevatori (spina bifida), deficit della componente connettivale del pavimento pelvico (sindrome di Ehrlers -Danlos), brevità congenita della vagina Fattori locali acquisiti: gravidanza, parto, chirurgia radicale pelvica, deficit estrogenico (post-menopausa) Gravidanza e Parto Cambiamenti ormonali (relaxina?) Peso dell utero (costante pressione verso il basso) Passaggio del feto (allungamento, stiramento, distacco dei tessuti pelvici), macrosomia, tempi prolungati Episiotomia Danni da denervazione Pregressa Chirurgia Pelvica Mancato sostegno del tratto superiore della vagina postisterectomia Modificazioni ischemiche e fenomeni di necrosi del sistema di sospensione-sostegno per sutura non adeguata dei tessuti Danni da denervazione 4,2% nullipare 30% pregressa isterectomia Nicitaet al: AUA 96 th Annual Meeting- Anaheim, 2001. Classificazione dei Prolassi sec. Beecham Cisto-Istero-Elitro-Rettocele I grado: protrusione visibile con perineo depresso II grado: protrusione anche senza depressione del perineo III grado: la sacculazione protrude al di fuori dell introito Halfway System Classification Uretro-Cisto-Istero-Elitro-Rettocele Grado 0: posizione normale Grado I: posizione intermedia fra normale e imene Grado II: a livello dell imene Grado III: posizione intermedia fra imene e massimo descensus possibile Grado IV: massimo descensus possibile 4
III Corso di Chirurgia Vaginale finalizzato al trattamento dei prolassi degli organi pelvici Aspetti Clinici U.O. Clinica Urologica II Università degli Studi di Firenze Direttore Prof. Giulio Nicita PROLASSO UROGENITALE ASPETTI CLINICI Il prolasso dei visceri pelvici attraverso l introito vaginale è una condizione anatomo- clinica che si verifica in circa la metà delle pluripare. Il 10-20% di esse può presentare sintomatologia di varia entità correlabile al descensus pelvico. Presenza di massa all interno della vagina più evidente in ortostatismo Incontinenza urinaria Difficoltà allo svuotamento vescicale Alterazioni dell alvo Senso di peso perineale esacerbato dalla prolungata stazione eretta o dallo sforzo Dolore lombare Disturbi della sfera sessuale Incontinenza Urinaria Incontinenza urinaria da sforzo Urge Incontinence Forme miste Minzionale e delle Vie Urinarie Disturbi dello svuotamento vescicale: Disuria Incompleto svuotamento Residuo post minzionale Infezioni urinarie Dilatazione dell alta via escretrice Alterazioni dell Alvo Costipazione Difficoltà nell evacuazione (uso di lassativi o manovre digitali) 5
Dolore Lombare Disturbi della Sfera Sessuale Dilatazione alta via escretrice per: *Incompleto svuotamento vescicale *Stiramento degli ureteri Dispareunia Incontinenza durante il coito ANAMNESI GENERALE Abitudini dietetico alimentari Professione Assunzione di farmaci Attività lavorativa e sportiva Rapporto peso/altezza e variazioni ponderali Malattie metaboliche Neuropatie e malattie del SNC Broncopneumopatie ANAMNESI OSTETRICA N. gravidanze e parti Incremento ponderale in gravidanza Modalità del parto Peso del feto ANAMNESI URO-GINECOLOGICA Epoca menopausa (event. terapia sostitutiva) Malformazioni uro-genitali Pregressa chirurgia pelvica Abitudini minzionali Descrizione accurata dei sintomi: condizioni che evocano le perdite e quantizzazione delle stesse (uso di pads) Posizione ortostatica e litotomica Trofismo vulvo-vaginalevaginale Presenza di cicatrici ESAME CLINICO Posizione dei visceri prima e dopo Valsalva Rivalutazione in ortostatismo Riduzione viscere prolassato (incontinenza latente o enterocele) Manovra di Bonney Stress Test Test elevatore dell ano Esplorazione rettale (valutazione rettocele) 6
ESAMI STRUMENTALI Uretrocistografia Es. urodinamico completo - Valsalva Leak Point Pressure - pre e post riduzione del prolasso con pessario (*) Ecografia addome sup. e inf. R.M. (migliore definizione rapporti organi pelvici) Defecogramma (*) Chaikin D.C.: J Urol 2000; 163: 531-4 7