Pagina 1 di 10 PROCEDURA INTERAZIENDALE PER LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE OSPEDALE- DA GESTIRE IN RIABILITAZIONE ESTENSIVA ALLA DIMISSIONE, FUNZIONALE AL PROGETTO OBIETTIVO DI PSN 2012 "AVVIO ED IMPLEMENTAZIONE RETE REGIONALE STROKE E STROKE HOME INTEGRATED FUNCTIONAL TREATMENT" (SHIFT). SPERIMENTAZIONE PER L'AVVIO DELL'ATTIVITÀ DI STROKE NELL'U.O. DI NEUROLOGIA DELL'AOOR PAPARDO PIEMONTE DI MESSINA". Rev. data Causale della modifica 00.00 12/05/2014 Stesura Redatta da Dirigente Medico Neurologia Direttore Riabilitazione ASP Condivisa/Valutata da Responsabile Scientifico progetto,,,, Valutata da,, Approvata da rr Resp. U.O. Qualità /- * ci Dr. Gaetano Ferlazzo Direttore Sanitario r> n Dr. ssa Francesca Parrmello Data Atto formale Approvazione le r\t n II Commissario Straordinario AOR Dr. Armando Caruso II Commissario Straordinario ASP Dr. Manlio Magistri
^v_ f Regione Sicilia Pagina 2 di 10 DESCRIZIONE DEL PROGETTO ( VEDI PROGETTO 76/CSR: allegato n 1) ELENCO STRUTTURE COINVOLTE STRUTTURA COMPLESSA Neurologia AO Riabilitazione ASP Messina RESPONSABILE / Dr. G. Sottile / J /( i /ttf^kti Y I Dr. G. QuàttroceM,,J J // DESCRIZIONE DELLA PROCEDURA 1-MISSION 2- VISION 3- CAMPO DI APPLICAZIONE 4- DEFINIZIONI 5- DESCRIZIONE DEL PERCORSO 6- STESURA DEL PIANO DI TRATTAMENTO RIABILITATIVO 7- FASE DELLA PRESA IN CARICO TERRITORIALE 8. FASE DELLA VERIFICA E FOLLOW UP 9- TABELLA DI RESPONSABILITÀ' 10-ALLEGATI
Pagina 3 di 10 1. MISSION La presente procedura si pone l'obiettivo di disciplinare le modalità di gestione della presa in carico dell'assistito dopo la dimissione da stroke unit Papardo-Piemonte da parte della ASP Messina per la gestione del trattamento riabilitativo di tipo estensivo (segnatamente trattamenti riabilitativi domiciliari ed ambulatoriali), al fine di garantire processi di continuità dignostico assistenziali finalizzati alla precoce dimissione e alla tempestiva presa in carico territoriale. 2. VISION Valutazione congiunta dell'equipe della U.O. Di Neurologia Papardo e dell'equipe dell'asp di Messina. Predisposizione di progetto riabilitativo individuale. Attivazione punto di riabilitazione territoriale competente per residenza. Presa in carico dell'assistito da parte delle strutture riabilitative territoriali (personale ASP afferente al dipartimento di Riabilitazione o Centri convenzionati /accreditati per trattamenti riabilitativi ex art. 26 L: 833/78. Prenotazione di visite per valutazione. Rilievo statistico. 3 CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura verrà applicata ai pazienti ricoverati nell'u.o. di Neurologia dell'a.o. Papardo- Piemonte con diagnosi di ictus cerebrale con esiti funzionali compatibili con trattamento riabilitativo a domicilio o in ambulatorio (RIABILITAZIONE ESTENSIVA). I pazienti con connotazione di intensività (RIABILITAZIONE INTENSIVA) sono esclusi dal progetto.
Pagina 4 di 10 4 DEFINIZIONI Stroke unit: unità di ricovero per pazienti affetti da Ictus cerebrale. Riabilitazione estensiva : riabilitazione territoriale ai sensi dell'art. 26 L. 833/78 Fisiatra responsabile della valutazione condivisa: Dirigente medico fisiatra che ha il compitoci effettuare la valutazione condivisa del piano di trattamento riabilitativo presso l'u.o. Di Neurologia del Papardo prima della dimissione del paziente, (ha il compito di attivare i professionisti dell' ASP da lui ritenuti necessari per procedere alla valutazione complessiva del paziente). Tale figura interviene su richiesta dell'u.o. Di Neurologia. Equipe multidisciplinare : team di medici neurologi, fisiatri, psicologi, terapisti della riabilitazione, assistenti sociali.(fase territoriale). Referente territoriale: medico preposto al coordinamento delle fasi di erogazione dell'assistenza riabilitativa richiesta. Referente del progetto: Dirigente medico neurologo delegato dall'u:o:c: di Neurologia AOOR Papardo - Piemonte. Coordinatore die referenti dell'attività territoriale di cui al presente progetto: Dirigente Medico a tal uopo delegato dal Direttore dell'uoc Padiglione 7 - Messina. 5 DESCRIZIONE DEL PERCORSO La presa in carico precoce dell'assitito dimesso dal reparto di Neurologia dell'ospedale Papardo presuppone la tempestiva presa in carico dell'assistito da parte delle strutture territoriali di riabilitazione del'asp di Messina (Pad. 7 Mandalari Messina e S. Teresa di R. per la fascia ionica, Greto e Acquedolci per la fascia tirrenica). A tal fine, prima della dimissione (e comunque in tempo utile a che il piano possa essere inviato al referente territoriale ameno, quindi almeno tre giorni prima della dimissisone), il Responsabile dell'u.o. Neurologia Papardo propone valutazione congiunta insieme a Fisiatra dell'asp Messina.(invia a tal fine comunicazione a Fisiatra responsabile della valutazione condivisa che ha la responsabilità di convocare a sua volta assistente sociale, psicologo ed ogni altra figura professionale da lui ritenuta necessaria in relazione al caso).
Pagina 5 di 10 La valutazione esita un piano di trattamento riabilitativo che dovrà essere inviato, a cura delfisiatra responsabile della valutazione condivisa, all'ufficio periferico individuato per la gestione della presa in carico territoriale (referente territoriale). Una copia dello stesso piano sarà acclusa agli atti della Cartella clinica. All'ufficio territoriale individuato per approssimazione del luogo di residenza del paziente dovrà pervenire il piano di trattamento riabilitativo predisposto al fine di dare avvio alle procedure di presa in carico territoriale. L'ufficio del referente territoriale avrà un numero di telefono dedicato da utilizzare per ogni eventuale utile comunicazione. Il Referente territoriale coordina le fasi di presa in carico da parte dell' Equipe multidisciplinare (Team le costituito da Medico fisiatra, specialisti territoriali eventualmente dichiarati utili ai fini della gestione clinica globale del caso, assistente sociale, psicologo e terapisti della riabilitazione specifici secondo il piano di trattamento riabilitativo già predisposto); quest'ultima prende in carico il paziente, quando non disponibile immediata presa in carico da parte di centri di riabilitazione accreditati da art. 26 della Legge 833/78. (Il personale in questione è quello individuato per le finalità di questo progetto). Il paziente sopradescritto sarà gestito dal personale ASP dedicato fino alla presa in carico da parte delle strutture convenzionate e/o accreditate con l'asp stessa. Si intende compatibile con le finalità di questo progetto una presa in carico territoriale nel più breve tempo possibile. 6 STESURA DEL PIANO DI TRATTAMENTO RIABILITATIVO II piano di trattamento riabilitativo, sintesi di valutazione di equipe multiprofessionale formata da neurologo U.O. Neurologia Papardo, fisioterapista U.O. Neurologia Papardo, Fisiatra responsabile della valutazione condivisa (insieme alle figure professionali da lui dipendenti e ritenute necessarie) deve assolutamente prevedere: Dati anagrafici, sintesi clinica, diagnosi clinica e funzionale, tipologia del trattamento richiesto ( per le finalità utili al presente saranno prese in considerazioni condizioni di assistiti compatibili con tipologia ambulatoriale e domiciliare),
Pagina 6 di 10 frequenza settimanale del trattamento, durata del trattamento, obiettivi a breve, medio e lungo termine, eventuale prescrizione di protesi, ertesi, ausili necessari alla gestione domiciliare del paziente (come da apposita modulistica, v. Allegato n 2), secondo D.M. 332/99. Il modulo compilato sarà inviato, a cura dell'assistente sociale dell'equipe, all'ufficio distrettuale competente per residenza dell'assistito. Scala: Barthel index. Il piano riabilitativo è compilato almeno tre giorni prima della dimissione ed è prontamente inviato ( fax) al Referente territoriale per la pianificazione delle operazioni di presa in carico dell'assistito. L'assistente sociale dell' Equipe multidisciplinare coadiuva il Referente territoriale nel processo di pianificazione della presa in carico. 7 FASE DELLA PRESA IN CARICO TERRITORIALE II Referente territoriale ( Referente territoriale Pad. 7 Mandalari Messina, Referente territoriale S. Teresa di R. per la fascia ionica, Referente territoriale Greto, Referente territoriale Acquedolci per la fascia tirrenica), avuto riscontro del piano di trattamento riabilitativo predisposto, prende contatti con i centri accreditati sul territorio per esplorare le possibilità di loro presa in carico dell'assistito ( verifica di liste di attesa). Ove non sia possibile, la presa in carico è assunta dal personale a diretta gestione ASP appositamente dedicato con disposizione del Direttore Sanitario dell'asp Messina, nella capacità di (Equipe multidisciplinare coordinata dal Fisiatra incaricato). Quando si renderà la disponibilità, si procede alla riassegnazione dell'assistito al centro accreditato. La presa in carico da parte dei servizi territoriali di cui trattasi è effettuata in condivisione del piano di trattamento riabilitativo predisposto in fase di dimissione.
Pagina 7 di 10 8 FASE DELLA VERIFICA E FOLLOW UP Con cadenza trimestrale l'assistente sociale dell'asp raccoglierà i dati relativi al numero ed alla tipologia di trattamenti riabilitativi e numero di pazienti presi in carico. Al termine del progetto riabilitativo, o in fase di proroga o di riproposizione, farà pervenire copia delle relazioni funzionali ai progetti al Responsabile dell'u.o. Di Neurologia del Papardo. Il relativo consenso al trattamento dei dati desunti dalle relazioni cliniche successive alla dimissione per gli assistiti di cui alla presente procedura (copia di progetti riabilitativi, relazione di dimissione, redazione di nuovi progetti) sarà reso durante il ricovero nell'u.o. Di Neurologia e farà parte integrante della cartella clinica. (v. Allegato n 3).
Pagina 8 di 10 9 TABELLA DI RESPONSABILITÀ' Attività Neurologo U.O. Neurologia AO Papardo- Piemonte Fisiatra ASP Messina Dirigente Medico Referente territoriale ASP Messina Assistente sociale ASP Redazione P.T.R. R Invio PTR al Dirigente Medico Resp. Territoriale R Presa in carico territoriale dell'assistito R Coordinamento Assistente sociale, psicologo ed altre figure ASP Messina ritenute necessarie R Prescrizione protesi, ortesi ed ausili R
Ospedaliere Pagina 9 di 10 10 ALLEGATI Scheda di piano di trattamento riabilitativo SVAMDI Fonti normative di riferimento: L. 104/92 D.A. 2186/12 D.A 2287/12
m Regione Sicilia Pagina 10 di 10 Redatta da Valutata da Dr. F. Lo Presti firmato s- J?-7^ ' -fb^j Responsabile Scientifico progetto Dr. GiuseppejSattile firmato Dr. G. Quattrocchi firmato w^upwjt/j // Lista di distribuzione Personale afferente alle SS.CC. di Neurologia AOOR Personale afferente alla UOC di Riabilitazione adulti e minori ASP Me