Tecnologia dei dispositivi impiantabili Boston Scientific Focus sulla prevenzione con Screening delle Apnee Notturne
Domanda Qual è la patologia che ha l 80% di prevalenza nella popolazione CRM 6-18, è spesso sottodiagnosticata 33-38, è associata a numerosi eventi clinici importanti 65-79 e dispone di valide opzioni terapeutiche 97-111? Aumenta il rischio di FA e SCD nella popolazione ICD e CRT Aumenta la mortalità e morbidità nella popolazione HF popolazione HF: 80% Prevalenza e 80% Sottodiagnosticata????????????? Nota: popolazione CRM (pazienti con pacemaker): 60% prevalenza 1-5, 80% sottodiagnosticata 23-32 eventi clinici importanti 43-64 e dispone di valide opzioni terapeutiche 83-96
Risposta: Apnea Notturna Apnea Notturna: Cessazione della respirazione durante il sonno Sleep Apnea Syndrome (SAS) Sleep Apnea Centrale (CSA): Il Cervello non invia il segnale che induce la respirazione Sleep Apnea Ostruttiva (OSA): Ostruzione delle vie aeree superiori CSA OSA Ipopnea: Riduzione del flusso del respiro senza una cessazione totale Disturbi Respiratori del Sonno (SDB)
Apnea Notturna e conseguenze cardiovascolari L Apnea Notturna è un predittore indipendente di nuovi episodi di FA 134, e potrebbe essere un fattore scatenante lo sviluppo di FA 135 L Apnea Notturna aumenta la probabilità di recidive FA dopo cardioversione 136 Le Recidive FA decrescono dopo terapia CPAP. 137 4 x rischio AF 2 x rischio mortalità HF Sleep Apnea La Mortalità per Scompenso raddoppia 118-123 Nei pazienti trattati aumenta la sopravvivenza 118 2 x rischio morbidità HF OSA favorisce una progressione dello Scompenso ed una refrattarietà alla terapia. 123-125 OSA raddoppia la morbilità per Scompenso. 126 CSA è un fattore di rischio indipendente di riammissioni a 6 mesi [2012] 127 Studi dimostrano che l Apnea Notturna aumenta di 2-3 volte il rischio di VT/VF 132,133 3 x rischio di SCD 3 x rischio di CVE OSA Severa accresce di 3 volte il rischio di eventi fatali. 128 L utilizzo regolare della terapia CPAP riduce la morbilità CV ed aumenta gli outcomes nello Scompenso [2012 ] 129-131
Conseguenze Cardiovascolari dell Apnea Notturna HF x 2 SCD x 3 Mortalità per Scompenso Cardiaco La Mortalità per HF raddoppia 117 La Sopravvivenza nei pazienti HF con Apnea Notturna Severa non trattata peggiora rispetto ai pazienti con nessuna o Lieve Apnea Notturna (76% Vs 88%). 138 Aumenta la sopravvivenza nei pazienti trattati. 117 Comorbidità nello Scompenso Cardiaco OSA favorisce una progressione dello Scompenso ed una refrattarietà alla terapia. 123-125 OSA raddoppia la morbilità per Scompenso. 126 Eventi Cardiovascolari OSA Severa accresce di 3 volte il rischio di eventi fatali. 128 123. L.M.Jaffe 2012 European Heart Journal 124. S.Javaheri 1998 Circulation 125. V.K.Somers 2005 J Am Coll Cardiol 126. M.Arzt 2006 Arch Intern Med 128. J.M.Marin 2005 Lancet Survival (%) Survival (%) 296 CHF pts, 7 years FU Unadjusted HR 2.3 (95%Cl 1.3-1.9. P=0.003) 164 HF pts, 7 years FU P=0.029 Time of follow-up (months) Time (months) No severe SDB (17 events, 18%) Severe SDB (60 events, 34%) No Sleep Apnea OSA 117. Jilek, EJHF 2011 M-NSA (14 deaths, 12%) Untreated OSA (9 deaths, 24%) 138. Wang, JACC 2007
Conseguenze Cardiovascolari dell Apnea Notturna FA x 4 Morte Improvvisa L Apnea Notturna aumenta di 2-3 volte il rischio di TV/FV e di terapie appropriate dell ICD. 132,133 L Apnea Notturna aumenta il rischio di morte cardiaca improvvisa notturna rispetto alle ore diurne (RR: 2.57). 139 Event-free survival Event-free survival from appropriate ICD therapies in HF population with CSA, OSA, no or mild SDB Fibrillazione Atriale L Apnea Notturna è un predittore indipendente di nuovi episodi di FA 134, e potrebbe essere un fattore scatenante lo sviluppo di FA. 135 255 CRTD pts, 4 years FU Time (months) 566 pts 25 132. Bitter, EHJ 2011 L Apnea Notturna aumenta la probabilità di FA recidive dopo cardioversione (da 42% a 82%) 136 Percentage (%) 14.5 14 11.5 Le Recidive decrescono dopo terapia CPAP. 137 4.8 5.3 8 5.9 133. L.Tomaello 2010 Clin.Cardiol. 134. A.S.Gami 2007 J Am Coll Cardiol 136. A.S.Gami 2004 Circulation 137. R.Kanagala 2003 Circulation 139. A.S.Gami 2005 The New England Journal of Medicine 0.9 AF (P=0.003) CVE (P=0.002) 1.2 NSVT (P=0.004) Bigeminy (P=0.02) Quadrigeminy (P=0.01) 135. Mehra, AJRCCM 2006
Conseguenze Cardiovascolari dell Apnea Notturna 2012 Clinical Update Morbilità e Mortalità per Scompenso Cardiaco 140 OSA e CSA mostrano una prognosi sfavorevole nei pazienti HF comparati a pazienti senza disturbi respiratori del sonno, considerando morte, trapianto di cuore o impianto di un biventricolare (vedi grafico) CPAP nell Apnea Notturna Severa migliora gli outcomes nei pazienti HF (HR = 0.56, p = 0.031) Rischio di riammissioni cardiache nello Scompenso Cardiaco 127 CSA fattore di rischio indipendente di riammissioni cardiache a 6 mesi in pazienti HF (aumenta il rischio del 53% Vs pazienti senza disturbi respiratori del sonno, p = 0.03) Durante ospedalizzazione per Scompenso Cardiaco, CSA è predittore di un significante aumento della morbilità Follow-up (months) 140. Damy, EJHF 2012 Number of readmissions in 6 months 127. Khayat, JCF 2012
Conseguenze Cardiovascolari dell Apnea Notturna 2012 Clinical Update Funzione Cardiaca nei Pazienti HF 130 Strutturali e funzionali cambiamenti nella funzione Ventricolare Sinistra in pazienti con OSA sono comparabili ai cambiamenti nell Ipertensione La Terapia CPAP migliora significativamente la frazione di eiezione LV e riduce lo spessore della parete posteriore in pazienti OSA (p 0.05) LV ejection fraction measured by real-time 3-dimensional echocardiography (3DE) 130. Butt, AHA 2012 Rimodellamento Cardiaco in Pazienti HF 129 In pazienti OSA anomalie sistoliche e diastoliche possono essere ridotte con la Terapia CPAP (3-6 mesi di terapia) La massa ventricolare sinistra diminuisce significativamente già dopo 6 mesi di terapia e continua a migliorare ad 1 anno di trattamento CPAP Therapy duration (months) 129. Colish, CHEST 2012
Diagnosi dell Apnea Notturna La diagnosi dell Apnea Notturna viene fatta utilizzando: Poligrafo (PG): identifica il numero di eventi per ora Polisonnigrafo (PSG): definisce il tipo di evento (ipopnea, apnea ostrutiva / centrale). PSG è l esame diagnostico di riferimento PSG = PG + (EEG/EOG/EMG) Apnea/Hypopnea Index (AHI) = Numero di apnee + Ipopnee per ora di sonno 5 AHI< 15 Apnea Notturna lieve 15 AHI< 30 Apnea Notturna moderata AHI 30 Apnea Notturna severa ossimetro Poligrafia Sensore nasale Fascia toracica e addominale Polisomnografia Diagnosi di SAS è confermata per AHI 5 No Lieve Moderata American Academy of Sleep Medicine Task Force (Sleep 1999;22:667-689): EEG = Electro EncephaloGram, EOG = ElectroOculoGram, EMG = Electro MioGram Severa 0 5 15 30 AHI (Numero di Eventi per Ora)
Trattamenti dell Apnea Notturna OSA, Terapie 141 : Perdita di peso, Modifica della posizione durante il sonno, Ventilazione forzata (es. CPAP), Interventi chirurgici (es. interventi faringei) Treatment with a continuous positive airway pressure (CPAP) should be considered in obstructive Sleep Apnea (OSA) documented by polysomnography (PSG) European guidelines 144, classe IIa, livello di evidenza C2 CSA, Strategie di trattamento 141 : Ottimizzazione del trattamento farmacologico per HF, Terapia CRT Terapia di Ventilazione (CPAP, BPAP, ASV), O2 notturno Le conseguenze negative dell Apnea Notturna possono essere ridotte da un appropriata terapia CPAP = Continuous Positive Airway Pressure BPAP = Bi-Level Positive Airway Pressure ASV = Auto Servo Ventilation Sources found at end of presentation
HF guidelines: importanza dello screening e del trattamento dell Apnea Notturna in pazienti HF Le nuove Linee Guida sullo Scompenso stanno cominciando a sottolineare l'importanza di un accurato screening e trattamento dell Apnea Nottura nei pazienti Scompensati (L.M.Jaffe 2012 - McKelvie 2011) L Apnea Notturna rimane spesso non diagnosticata nello Scompenso e nella popolazione CRM. I pazienti CRM non sono sintomatici come altri soggetti, malgrado la diagnosi positiva di apnea notturna 126,142-143 I sintomi e il punteggio della scala di sonnolenza (Epworth) sono meno affidabili nell identificare la presenza di apnee notturne nei pazienti con Scompenso 126,142-143 20 Epworth score 16 12 8 4 r=0.01 p=ns Lo screening sistematico di questi pazienti dovrebbe essere eseguito a causa delle particolari conseguenze cardiovascolari delle [apnee notturne] 142 0 Nb/h 0 30 60 90 120 Apnea-hypopnea index No significant correlation was found between the AHI and the Epworth score 142 Sources found at end of presentation
AP Scan and ApneaScan come strumento di screening AP Scan / ApneaScan utilizza il Sensore Ventilazione Minuto per monitorare i pattern respiratori AP Scan / ApneaScan identifica l Evento di Disturbo del Sonno (RDE) quando l ampiezza respiratoria è ridotta di almeno il 26% per almeno 10 secondi (incluse pause respiratorie) Sensore di respirazione basato sull impedenza misurata dai dispositivi impiantabili: es. Evento di Apnea / Ipopnea 5000 Duration Threshold (10 s) Hypopnea Amplitude Threshold (26% reduction) Impedance 0-5000 0 10 20 30 40 50 60 Incepta TM ICD Reference Guide - 358431-014 EN Europe 06/11 Incepta TM CRT-D Reference Guide - 358440-014 EN Europe 06/11 Airflow Seconds 3 x 104 2 1 0-1 -2-3 0 10 20 30 40 50 60 Seconds
Riduce il Rischio di Comorbidità: screen and follow-up Sleep Apnea AP Scan /ApneaScan consente di identificare i pazienti impiantati con alto rischio di sleep apnea severa ed è disponibile sia sulla piattaforma dei nuovi pacemaker che in quella dei defibrillatori impiantabili. AP Scan /ApneaScan mostra la media degli Eventi di Disturbi Respiratori (RDE) per ora che il paziente ha durante il periodo di sonno programmato, riportato come Indice di Disturbo Respiratoro (RDI) trend 1 anno Il numero di RDI definisce il differente grado dei Disturbi Respiratori del Sonno. Apnea Notturna severa > 30 Eventi/ora. AP Scan testato su una popolazione di pazienti PM ha mostrato 145 : RDI è correlato con l indice clinico AHI (R=0.8) 82% sensitività e 88% specificità 88% di PPV nell identificare pazienti con Apnee Notturne Severe (AHI >= 30) Sources found at end of presentation
Percorso Diagnostico-Terapeutico Cardiologia Pneumologia Screening Diagnosi Terapia Medica Ottimizzata Paziente impiantato SCREENING AP Scan TM ApneaScan TM DIAGNOSI (es. PSG) Terapia Medica Ottimizzata (es. CPAP)
Conclusioni L apnea notturna è: Ad elevata prevalenza nella popolazione CRM Una delle maggiori co-morbidità Associata a un incremento del rischio di FA, SCD nei pazienti con ICD e CRT Associata ad un incremento della morbilità e mortalità nella popolazione con scompenso Fortemente non diagnosticata Le conseguenze delle apnee notturne possono essere ridotte grazie ad una terapia appropriata (es. terapia ventilatoria, ottimizzazione della terapia farmacologica) Le strategie solitamente usate per lo screening delle apnee notturne sono meno efficaci nella popolazione con scompenso ApneaScan TM / ApneaScan TM è disegnato per identificare i pazienti a rischio di apnea notturna severa per ulteriori analisi e valutazione di una ottimizzazione della terapia medica
Bibliografia Prevalence CRM 1. L.M.Jaffe 2012 European Heart Journal 2. W.Grimm 2012 Europace 3. W.Grimm 2009 PACE 4. V.K.Somers 2008 J Am Coll Cardiol 5. S.Garrigue 2007 Circulation HF 6. L.M.Jaffe 2012 European Heart Journal 7. T.Damy 2012 Eur J Heart Fail 8. R.Khayat 2012 Journal of Cardiac Failure 9. T.Bitter 2011 European Heart Journal 10. L.Tomaello 2010 Clin.Cardiol. 11. V.K.Somers 2008 J Am Coll Cardiol 12. K.Dickstein 2008 European Heart Journal 13. A.Vazir 2007 Eur J Heart Fail 14. S.Garrigue 2007 Circulation 15. H.Wang 2007 J Am Coll Cardiol 16. S.Javaheri 2006 Int J Cardiol 17. D.D. Sin 1999 Am J Respir Crit Care Med 18. S.Javaheri 1998 Circulation General pop. 19. L.M.Jaffe 2012 European Heart Journal 20. C.Fuhrman 2012 Sleep Medicine 21. T.D.Bradley 2003 Circulation 22. T.Young 1993 The New England Journal of Medicine Undiagnosed CRM 23. L.M.Jaffe 2012 European Heart Journal 24. W.Grimm 2012 Europace 25. W.Grimm 2009 PACE 26. N.M.Punjabi 2008 Proc Am Thorac Soc 27. V.K.Somers 2008 J Am Coll Cardiol 28. S.Garrigue 2007 Circulation 29. P.Defaye 2004 J Cardiovasc Electrophysiol 30. J.Ronald 1999 SLEEP 31. V.K.Kapur 1999 SLEEP 32. T.Young 1997 SLEEP HF 33. T.Kasai 2012 J Cardiol. 34. T.Kasai 2011 J Am Coll Cardiol 35. V.K.Somers 2008 J Am Coll Cardiol 36. S.Garrigue 2007 Circulation 37. M.Arzt 2006 Arch Intern Med 38. S.Javaheri 1998 Circulation General pop. 39. L.M.Jaffe 2012 European Heart Journal 40. C.Fuhrman 2012 Sleep Medicine 41. V.K.Kapur 1999 SLEEP 42. T.Young 1997 SLEEP
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