Dott.ssa BICH Cristina Logopedista Distretto 3 Ausl Valle d Aosta
ELABORAZIONE DI PERCORSI ASSISTENZIALI RIABILITATIVI 2015 DOC AZ 29 Presa in carico riabilita va dell utente adulto con deficit neurologico DOC AZ 31 Presa in carico della persona con fra ura di bacino e delle estremità prossimale di femore a rischio di disabilità DOC AZ 30 Presa in carico dell utente adulto con Disfagia motoria oro-faringea Elaborazione DOC A 01 CRITERI DI PRIORITÀ DI PRESA IN CARICO DEI SERVIZI DI RIABILITAZIONE TERRITORIALE
La persona con disturbi della deglutizione (Disfagia) presenta bisogni di salute complessi Approccio Multidimensionale e Multidisciplinare : in costante aumento, essenzialmente in relazione a quattro cause : Crescita dell età media Aumento degli incidenti stradali con esiti neurologici Aumento delle patologie cerebrovascolari, chirurgia demolitiva cervico-encefalica
Il presente PCR si applica a tutte le persone adulte/anziane con DISFAGIA MOTORIA ORO-FARINGEA
evitare la frammentazioni/variabilità; definire la migliore sequenza di azioni (coordinamento, tempi,azioni ) persona, non solo sul piano clinico al fine di fornire il bene salute alla delle risorse a disposizione l utilizzo appropriato
Il personale coinvolto nella gestione clinica del paziente deve essere pronto a riconoscere e identificare precocemente i disturbi di deglutizione, così da contattare i professionisti strettamente competenti (foniatri e logopedisti). deve saper individuare i fattori di rischio, l osservazione delle abitudini alimentari, il monitoraggio dell idratazione, del peso e dei segni di malnutrizione
Paziente ricoverato Percorso Disfagia: LG 29 gennaio 2007 SI Il pz può stare seduto con il tronco ere o e rimane sveglio e a ento per almeno 15 m? NO Non somministrare nulla per os e mantenere l igiene orale. Considerare il supporto nutrizionaleartificiale. Consultare il dietologo, quando appropriato (Infermiere) SI La bocca è pulita? NO Promuovere immediatamente l igiene orale (Infermiere) SI
Sedere il pz e dare un cucchiaino l acqua per 3 volte. Posizionare il dito a livello laringeo e sentire la deglutizione. Osservare ogni cucchiaino (Infermiere) SI Sono presen alcuni di ques segni? Assenza di deglu zione Tosse Tosse ritardata Alterazione della qualità vocale (chiedere di dire /A/) SI Non somministrare nulla per os e richiedere una valutazione specialistica (Infermiere) NO
Iniziare l alimentazione orale (cibi morbidi) con cautela Continuare ad osservare eventuale presenza di tosse o di infezioni toraciche e rivolgersi al Logopedista, se necessario (Infermiere) NO Difficoltà con i solidi? NO SI Proseguire con alimentazione e osservazione (Infermiere) Il pz ha problemi gastrici o esofagei? SI Rivolgersi all équipe medica (Infermiere)
Il pz ha una adeguata dentatura/ protesi dentaria? NO Rivolgersi al dentista (Infermiere) SI Continuare con dieta morbida e rivolgersi al Logopedista, se necessario (Infermiere) FINE
. 10 ml di acqua in 3 tempi diversi 50 ml di acqua q Il paziente tiene troppo l acqua in bocca prima di deglutire? q L acqua scola dalla rima labiale? q È presente tosse prima durante/dopo l assunzione? la voce è diversa?
Organizzata una formazione teorico pratica per tutto il personale ospedaliero infermieristico coinvolto nella gestione del disturbo disfagico Logopedisti Infermieri Una preparazione teorico pra ca specifica perme e un invio precoce alle figure competen e l appropriatezza di interven (Davies et al, 2001)
RICOVERO: SCREENING DISFAGIA Infermiere VISITA E VALUTAZIONE DEL RISCHIO (scala Brass) Medico/Infermiere In presenza del sintomo DISFAGICO richiesta di VALUTAZIONE LOGOPEDICA à si effettua nella giornata lavorativa successiva al ricevimento della richiesta à si avvale di scale validate à si definiscono gli obiettivi a breve termine à si referta la valutazione e si compila la CCE per la parte di propria competenza à Se necessario si inizia la presa in carico logopedica
VALUTAZIONE LOGOPEDICA: Alla valutazione possono far seguito: Indicazioni all utilizzo di ausili per la deglutizione (gelificanti/ addensanti) Indicazioni sul tipo di alimenti e bevande concessi Condivisione delle indicazioni con infermieri, OSS e medico referente, anche in vista dipossibilità di dimissione
In caso di segni di malnutrizione: à compilazione del à l infermiere imposta il diario alimentare e invia la richiesta di consulenza dietistica entro le 48 ore successive à se controindicata l alimentazione per os viene richiesta la consulenza dietologica. à Il dietista/dietologo effettua consulenze con il personale di reparto per concordare/verificare il piano nutrizionale della persona valutata à Il dietista attua un piano educativo formativo nei confronti della persona a/caregiver sulla gestione del piano nutrizionale in previsione della dimissione. Ogni intervento viene riportato in CCE nella sezione diario assistenziale/referti e consulenze
à L équipe multiprofessionale si riunisce per formulare il Progetto, prognosticando il massimo recupero funzionale globale possibile à Il logopedista formula i propri obiettivi e le attività a breve, medio e lungo termine riportandoli sul Programma Riabilitativo Individuale à Il Progetto viene condiviso con la pa e/o i familiari/caregiver à Indicativamente, in prossimità della dimissione, viene concordata la revisione
à segnalazione al servizio territoriale di competenza (contatto con logopedista coordinatore) à invio tramite e-mail della scheda di segnalazione e della relazione logopedica contenentele informazioni necessarie alla prosecuzione della presa in carico à fornitura di ausili alimentari per il fabbisogno di 30 giorni à counselling ai familiari/caregiver per la gestione delle problematiche disfagiche della persona a domicilio. invio della relazione o della scheda di segnalazione via e-mail ai colleghi del centro Collegamento avviene tramite la CCE, attiva anche in queste strutture
Il coordinatore di Distretto riceve la segnalazione dell utente tramite un primo contatto telefonico e successiva trasmissione di relazione da parte del collega ospedaliero La persona viene inserita in lista d attesa in base ai criteri di priorità di cui al DOCA 01 Priorità di presa in carico dei servizi di riabilitazione territoriali e assegnata a un logopedista referente per l Area Adulti Il logopedista Area Adulti referente per il caso: 1. effettua l apertura della cartella riabilitativa e attribuisce una numerazione progressiva, secondo le indicazioni presenti nella IOPA 09 Modalità di registrazione e gestione cartelle degli utenti in carico al Servizio di Riabilitazione Territoriale 2. inizia la presa in carico riabilitativa anche sulla base dei bisogni raccolti, emersi dal confronto con gli altri operatori dell equipe multiprofessionale 3. incontra la persona e i familiari/caregiver per una prima valutazione
La presa in carico post valutazione si differenzia a seconda della complessità del caso e della sede di inserimento. Il logopedista fornisce consigli/indicazioni ai famigliari, caregiver in merito alla gestione dei pasti (dieta, consistenze, posture), eventuale utilizzo di ausili dietetici (gelificanti/addensanti) Se la fornitura del pasto è effettuata dal Servizio Assistenza Domiciliare (SAD), il logopedista comunica ai referenti (assistente sociale, referente anziani della comunità montana, assistenti domiciliari) quando necessario per l utente Quando necessario, dopo la valutazione, segue trattamento riabilitativo e stesura programma/progetto riabilitativo Eventuali monitoraggi nel tempo Counselling ai familiari/caregiver/operatori di struttura
Segnalazione dell attivazione del progetto ADI/ADI CP da parte del MMG/oncologo palliatore/ss.cc. Ospedaliere al coordinatore infermieristico dei rispettivi distretti Il coordinatore infermieristico distrettuale convoca la riunione con tutti gli operatori coinvolti nella presa in carico, fra cui lo specialista, il MMG e il coordinatore medico dell UVMD, allo scopo di concordare gli obiettivi Formulazione del Progetto Assistenziale Individuale (PAI) dove ogni operatore formula i propri obiettivi e le attività a breve, medio e lungo termine, successive valutazioni e, quando necessario, trattamento La gestione del paziente ADI sia per la valutazione logopedica sia per i restanti interventi procede come per l utente a domicili
Quando necessario il logopedista o infermiere consegna alla persona, famiglia / caregiver il diario alimentare da compilare per almeno 6 giorni, completo di peso e altezza della persona. Il diario alimentare verrà inviato dal logopedista/infermiere alla SSD Dietologia tramite Fax Il dietista invia la risposta scritta al richiedente logopedista/infermiere, contenente le indicazioni sul tipo di nutrizione. Il logopedista /infermiere consegna la relazione finale al familiare/caregiver con indicazione di recapito al MMG/specialista per presa visione
Per gli utenti che necessitano di ausili alimentari, il logopedista invia la richiesta, corredata di relazione, di gelificanti/addensanti via fax alla SSD Dietologia ai fini dell autorizzazione alla fornitura. Le richieste autorizzate vengono direttamente inviate in S.C. Farmacia La consegna del materiale avviene secondo modalità organizzative proprie delle sedi distrettuali e comunitaria
Le dimissioni sono generalmente concordate con il medico specialista e/o il MMG e vengono attuate attraverso: L analisi e la valutazione del raggiungimento degli obiettivi/massimo livello di autonomia ottenibile In base alla motivazione del paziente ed alla collaborazione della famiglia/ caregiver Dopo la dimissione, un eventuale presa in carico per ciclo di riabilitazione, avviene nel momento in cui emerga una variazione del quadro clinico (peggioramento o comparsa di nuove competenze), supportata dalla variazione del punteggio delle scale di valutazione
Alla persona con patologia cronicizzata il servizio garantisce: à consulenza alla famiglia o al personale di sostegno à monitoraggi à consulenze per gli ausili dietro richiesta dello specialista o del MMG,
IMPORTANZA A = Molto importante B = Importante C = Meno importante QUESTIONARIO DI GRADIMENTO ASPETTO DEL SERVIZIO A B C 1. Come giudica le informazioni ricevute in fase iniziale sul percorso riabilita vo cui è stato/a so oposto/a A B C 2. Il percorso riabilita vo cui è stato/a so oposto/a ha risposto alle Sue aspe a ve? SODDISFAZIONE/ VOTO 1 = Insufficiente 2 = Sufficiente 3 = Acce abile 4 = Buono 5 = O mo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 A B C 3. Come giudica la facilità di trovare gli operatori che desidera conta are? 1 2 3 4 5 A B C 4. Come giudica la cortesia degli operatori nel rispondere alle Sue richieste? 1 2 3 4 5 A B C 5. Ri ene che le informazioni che Le sono state fornite, fossero comprensibili? 1 2 3 4 5 A B C 6. Durante il percorso riabilita vo ri ene che le informazioni Le siano state date tempes vamente? A B C 7. Come giudica il rispe o degli orari di terapia riabilita va, rela vamente all inizio e al termine delle sedute? 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 A B C 8. Come giudica l offerta riabilita va messale a disposizione dall Azienda USL? 1 2 3 4 5 A B C 9. Il Suo familiare/caregiver è stato coinvolto per essere di supporto nel proge o riabilita vo e presso il domicilio? 1 2 3 4 5
à Numero di persone con disfagia segnalata in fase di dimissione / numero totale di utenti con disfagia post ricovero che necessitano di presa in carico standard pari al 100% à Numero di persone con disfagia segnalate alla SC RRF / numero totale di persone con disfagia a carico delle strutture ospedaliere standard pari al 100% à Numero di re-ricoveri a 30 giorni dalla dimissione di pazienti disfagici à Grado di soddisfazione della persona assistita e/o caregiver standard pari all 80% La raccolta degli indicatori viene effettuata da: 1. Riabilitatori di Area Territoriale 2. Riabilitatori della SC RRF e Infermieri/CI delle Strutture Ospedaliere 3. SC Controllo di gestione e sistemi informativi direzionali 4. Responsabile della Riabilitazione Territoriale
E importante che nel soddisfare i bisogni riabilita vo/assistenziali dell anziano vengano rispe a l individualità, le esigenze e le preferenze di ognuno al fine di potergli garan re, per quanto possibile, una MIGLIORE QUALITÀ DI VITA.