I CORTICOSTEROIDI
Ritmo circadiano del cortisolo
Effetti biologici dei corticosteroidi (metabolismo) Fegato: Rec. Gluc. Muscolo: Rec. Gluc. Tess. adi- poso Rec. Gluc. aumento sintesi e deposito glicogeno aumentata conversione aminoacidi a glucosio aumento rilascio glucosio ridotta sintesi proteica, aumento catabolismo aumento rilascio aminoacidi aumentata lipolisi da catecolamine aumento dei depositi di grasso
Effetti biologici dei corticosteroidi (segue) Cuore e vasi: aumento risposta pressoria alle CA aumento contrattilità cardiaca aumento tono vascolare Osso e connettivo: ridotta sintesi collagene ridotta sintesi glicosaminoglicani aumento riassorbimento osseo riduzione sintesi tessuto osseo
Effetti biologici dei corticosteroidi (segue) Rene: aumento filtrazione e flusso aumento clearance (rec. Glucocort.) aumento riassorb.. Na e secrez.. K (rec. Mineralcort.) SNC
Uso clinico dei corticosteroidi -Terapia sostitutiva -Terapia antiinfiammatoria/immunosoppressiva immunosoppressiva 1) asma bronchiale (via inalatoria o sistemica) 2) patologie infiammatorie della pelle, naso, occhio orecchio (via topica) 3) stati di ipersensibilità (reazioni allergiche) 4) malattie autoimmuni (connettiviti,, artriti reuma- toidi,, malattie infiammatorie dell intestino, ane- mie emolitiche, polimiositi,, arteriti) 5) per prevenire il rigetto di trapianti (organi o midollo)
Uso clinico dei corticosteroidi (segue) -Nelle malattie neoplastiche 1) in associazione a farmaci citotossici nel trattamento di tumori (Hodgkin( Hodgkin, leucemie) 2) per ridurre l edema cerebrale in pazienti con metastasi o tumori cerebrali 3) componente antiemetico in associazione con chemioterapici Quando vengono usati come antiinfiammatori o immunosoppressori,, tutte le loro azioni metaboliche sono considerate effetti collaterali
MECCANISMO D AZIONE DEI CORTICOSTEROIDI I corticosteroidi interagiscono con recettori intracellulari modificando la trascrizione genica, inducendo o inibendo la sintesi di diverse proteine, per lo più enzimi. Azione antiinfiammatoria: -aumento della sintesi di lipocortina-1 1 con conseguente blocco della produzione di tutti gli eicosanoidi e del PAF -inibizione selettiva della trascrizione della COX 2
MECCANISMO RECETTORIALE
Meccanismo antiinfiammatorio Lipidi di membrana Fosfolipasi A 2 Acido arachidonico Lipocortina-1 Lipossigenasi Leucotrieni Prostaglandine Prostaciclina Trombossano Ciclossigenasi COX 1 e COX 2
DIFFERENZE NELLA CONFORMAZIONE SPAZIALE DELLA COX-1 E DELLA COX-2 ENZIMA COSTITUTIVO ENZIMA INDUCIBILE
MECCANISMO ANTIINFIAMMATORIO Fosfolipasi A 2 Glicerofosfocolina PAF acetil-transferasi transferasi Liso PAF -colina PAF
PROSTAGLANDINE, LEUCOTRIENI e PAF Vasodilatazione locale Aumento permeabilità vascolare Aumento chemiotassi dei polimorfonucleati Iperalgesia Spasmogeno a livello bronchiale
Meccanismo immunosoppressivo
Struttura dei corticosteroidi
CORTICOSTEROIDI a breve durata Glucocort. Mineralcort.. Durata Cortisone 25 mg ++++ 8-128 ore Idrocortisone 20 mg ++++ 8-128 ore
CORTICOSTEROIDI a durata intermedia Glucocort. Mineralcort.. Durata Prednisolone 5 mg ++ 18-36 ore Metilprednisolone 4 mg - 18-36 Triamcinolone 5 mg - 18-36 ore Fludrocortisone - ++++ 24-36
CORTICOSTEROIDI a lunga durata Glucocort. Mineralcort.. Durata Desametasone 0.75 mg - 36-54 h Betametasone 0.75 mg - 36-54
Efficacia nell inibire l asse adrenocorticotropo Potenza relativa all idrocortisone Ore dalla somministrazione 0 8 14 Idrocortisone 1 1 1 Prednisone 1.05 3 5.2 Desametasone 17 52 154
-SCARSA TOSSICITA DEI CORTICOSTEROIDI SOMMINISTRATI IN ACUTO O PER BREVI PERIODI (MENO DI UNA SETTIMANA) -SOMMINISTRAZIONE A LUNGO TERMINE INDUCE IN TUTTI I PAZIENTI SINDROME DI CUSHING IATROGENA
gobba ipertensione cataratta glaucoma faccia rossa, rotonda addome prominente cute sottile frattura del femore atrofia muscolare strie impotenza contusioni ulcere, cicatrizzazione ritardata
Frequenza degli effetti indesiderati in relazione alla durata del trattamento Effetti subacuti (settimane) Frequenti Aumento di peso Alterazioni dell umore Intolleranza al glucosio Soppressione surrenalica transitoria Sporadici Reazioni anafilatt. Ipertrigliceridemia Ulcera peptica Pancreatite acuta
Frequenza degli effetti indesiderati in relazione alla durata del trattamento Effetti ritardati (mesi, anni) Frequenti Obesità del tronco Fragilità cutanea Miopatia Osteoporosi Arresto della crescita Soppressione surrenalica Sporadici Necrosi asettica dell osso Cataratta Glaucoma Ipertensione Infezioni opportunistiche
Ritardo di crescita
Infezioni opportunistiche più frequenti nel corso della terapia con corticosteroidi Virus: Varicella, Herpes Zoster e Simplex, Vaiolo, Citomegalovirus Miceti: Candida, Aspergillo, Criptococco, Nocardia Batteri: Tubercolosi, Stafilococchi, Listeria, Gram- Parassiti: Toxoplasmosi,, Malaria, Ameba, Pneumo- cistosi
VACCINAZIONI -I vaccini vivi (polio, rosolia, febbre gialla, tifo) sono controindicati nel corso di trattamenti con corticosteroidi. -I vaccini inattivati (influenza, pertosse, epatite, tetano, difterite) non sono controindicati anche se la risposta sarà ridotta.
CORTICOSTEROIDI INALATORI BLOCCANO LA REAZIONE RITARDATA AGLI ALLERGENI
Azione degli steroidi sulla risposta a un allergene
CORTICOSTEROIDI INALATORI Riducono l iperresponsività delle vie aeree Inibiscono la produzione di citochine Inibiscono l espressione delle proteine di adesione Inibiscono la migrazione e l attivazione delle cellule infiammatorie
Risposta immediata all inalazione di un antigene
CORTICOSTEROIDI INALATORI La massima efficacia terapeutica non viene raggiunta prima di 1 settimana (qualche miglioramento dopo 24 ore) Gli ICS riducono la necessità di CS orali che presentano importanti effetti collaterali Le polveri offrono una migliore distribuzione sui polmoni, i nebulizzatori con spaziatore o maschera sono più adatti ai bambini
EFFETTI COLLATERALI DEGLI ICS 10-30% della dose si deposita sui polmoni, il resto sull orofaringe o è inghiottito Gli ICS depositati in orofaringe possono causare candidiasi,, disfonia o tosse riflessa (effetti limitati con sciacqui post-applicazione) Non vi sono evidenze di inibizione della crescita nei bambini Perdita di osso e osteoporosi con dosi > 1000 μg g di beclometasone Soppressione asse adrenocorticotropo con dosi >800 μg g di beclometasone negli adulti e 400 μg g nei bambini
CORTICOSTEROIDI per inalazione Beclometasone dipropionato (Becotide, Clenil) (metabolizzati localmente) Glucocort. Mineralcort.. Durata in circolo 1 mg - 19.5 h Budesonide (Pulmaxan, Spirocort) Fluticasone propionato (Fixotide, Fluspiral) 1 mg - 6.9 h 0.5 mg - 43.5 h
CORTICOSTEROIDI PER INALAZIONE NELL ASMA (considerazioni) - Gli ICS sono molto efficaci e sicuri -La curva dose risposta di efficacia è relativamente piatta -Si osservano infatti solo piccole differenze tra una dose di 100 e una di 1000 μg/ die di fluticasone -E inutile perciò aumentare la dose -Viceversa, la curva dose-risposta degli effetti collaterali è ripida; ; gli effetti avversi aumentano velocemente con l aumentare della dose
Affezioni dermatologiche sensibili ai corticosteroidi topici MOLTO SENSIBILI dermatite atopica dermatite seborroica Lichen Simplex dermatiti da contatto dermatiti eczematose psoriasi Pruritus ani POCO SENSIBILI (intralesione) cheloidi cicatrici ipertrofiche Lichen Planus ipertrofico alopecia areata acne cistica
Numerose modifiche strutturali convertono i glucocorticoidi in molecole con un aumentata potenza topica rispetto a quella sistemica (metabolismo locale) Introduzione acetonide tra C 16 e C 17 (Triamcinolone acetonide, Ledercort) Esterificazione del gruppo OH in C 17 con valerato (Desametasone valerato, Dermadex) Esterificazione degli OH in C 17 e C 21 con propionato (Fluticasone propionato, Fixoderm; Beclometasone dipropionato, Simplex Vs. Beclometasone, Ecoval)
CORTICOSTEROIDI TOPICI DEBOLI MODERATAMENTE POTENTI Idrocortisone Clobetasone (Clobet, Visucloben coll.; Eumovate pom.) Fluocortolone (Ultralan, Ultraproct pom.)
CORTICOSTEROIDI TOPICI POTENTI BECLOMETASONE: Menaderm cr. Rinoclenil nas. BETAMETASONE: Betamesol cr., Diprosone cr. pom. BUDESONIDE: Aircort nas.,bidien cr., Preferid cr. FLUNISOLIDE: Lunis nas., Syntaris nas. FLUTICASONE: Fixoderm cr., Flixonase nas. MOMETASONE: Altosone, Elocon cr.,nasonex nas.
CORTICOSTEROIDI TOPICI Molto potenti CLOBETASOLO: Clobesol pom. ung. ALCINONIDE: Halciderm pom.
PRINCIPALI EFFETTI AVVERSI DEI CORTICOSTEROIDI TOPICI -Atrofia della pelle, teleangectasia,, porpora e strie (corticosteroidi forti, medicazioni occlusive, plastica) -Facies da corticosteroidi rosacea-simile, simile, dermatite periorale (atrofia, teleangectasia e porpore con pustole, corticosteroidi forti) -Ritardo di guarigione (ulcere) -Ipertricosi (uso prolungato) -Mascheramento di infezione ( fungina, virale o batterica) -Assorbimento sistemico (bambini piccoli, grande area con fasciatura occlusiva) -Glaucoma (in suscettibili, applicato attorno agli occhi)
INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI Farmaco Risultato dell interazione Alcool, FANS, anticoagulanti Sanguinamento gastrointestinale Antiacidi, colestiramina Ridotto assorbimento, assumere corticosteroidi a distanza di due ore Barbiturici, carbamazepina, Aumentata eliminazione dei efedrina, griseofulvina, fenitoina,, corticosteroidi primidone, rifampicina Anticoagulanti protrombina Variazioni del tempo di
INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI Farmaco Antidiabetici, insulina Antiepilettici Beta2-agonisti agonisti Ciclosporina Risultato dell interazione Aumento della glicemia, aggiustare dose antidiabetici Abbassamento della soglia convulsiva, aggiustare la dose di antiepilettico Peggioramento ritenzione di Na e perdita di K (edema polmonare) Aumento dei livelli ematici di entrambi i farmaci
INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI Farmaco Contraccettivi orali Digitale, diuretici Macrolidi, chetoconazolo, itraconazolo Liquirizia Risultato dell interazione Aumento livelli ematici corticosteroidi (dubbio significato clinico) Ipokaliemia (debolezza muscolare, aritmie) Ridotta eliminazione corticosteroidi Ipertensione marcata
INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI Farmaci Risultato dell interazione FANS, farmaci contenenti Na Ritenzione idrica, ipertensione Teofillina Antidepressivi triciclici Alterazioni dei livelli ematici di teofillina Peggioramento dell agitazione e della psicosi da steroidi, miglioramento della sintomatologia da sospensione
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