STATO E RIDISTRIBUZIONE DELLE RISORSE CORSO DI LAUREA IN SERVIZIO SOCIALE, FACOLTÁ DI SOCIOLOGIA A.A. 2008-2009 ANNA TEMPIA 9 LEZIONE IL WELFARE STATE: LA SANITÁ Bibliografia: p. Bosi ( a cura di) Corso di Scienza delle Finanze, Il Mulino, Bologna 2006 vedi sito materiali per gli studenti : a) Nel pdf apri vedi la voce Sanità di : Ministero dell Economia e delle Finanze, Politica economica e finanziaria, Glossario di due anni, aprile 2008, b) Pdf Ministero della Salute decreto sui LEA (aprile 2008)
NATURA DEL SERVIZIO NEL SETTORE SANITA LA SANITA E UN BENE DIFFICILE DA IDENTIFICARE I SERVIZI PER LA SALUTE SONO UN BENE PUBBLICO PURO? SOLO UNA PARTE DEI SERVIZI SONO BENI PUBBLICI PURI ovvero non sono escludibili e non sono rivali (es. la ricerca biomedica, gli interventi di lotta e prevenzione dalle malattie) LA MAGGIOR PARTE DEI SERVIZI NON SONO BENI PUBBLICI PURI 2
QUALI SONO LE RAGIONI CHE GIUSTIFICANO L INTERVENTO PUBBLICO NELLA SANITA? La giustificazione dell intervento pubblico non nasce dalle caratteristiche del bene sanità, ma da altre ragioni: a) Aspetti legati ai fallimenti di mercato ( che appartengono alla sfera dell efficienza) a.1 Ai servizi alla salute sono associabili forti esternalità positive a.2 Gli individui hanno una informazione imperfetta sul loro stato di salute e rischierebbero di commettere errori a.3 Il servizio sanitario(per la difficoltà di valutarne la qualità), fa parte di quei beni che gli economisti chiamano experience goods ( che sono quei beni che il consumatore è in grado di valutare solo dopo averli provati). La regolamentazione pubblica può offrire un aiuto nella valutazione, attraverso l introduzione di varie regole ( es. garanzie sul livello professionale di chi cura, attraverso l esame di stato, l iscrizione all albo, ecc.) a.4 Teoricamente molti degli eventi previsti dalla sanità pubblica sarebbero erogabili attraverso una assicurazione privata. Ma abbiamo visto che mancano i 4 requisiti affinché la formula assicurativa sia proponibile. Inoltre ci sono problemi di moral hazard ( medico e paziente tenderanno al sovra consumo) e di adverse selection. a.5 Una efficace offerta di servizi sanitari richiede una distribuzione molto diffusa su tutto il territorio nazionale di presidi sanitari. Ma se questo fosse lasciato ai privati, ci sarebbero forti probabilità di assenza di mercato b)motivazioni che si richiamano all equità In particolare si richiamano ai principi dell egualitarismo specifico (il diritto all assicurazione contro la malattia appartiene alla sfera dei diritti primari, il cui soddisfacimento non può per ragioni etiche essere sottoposto ai criteri che regolano lo scambio del mercato privato. La tutela pubblica deve perciò essere universale. 3
MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI (1) I modelli possibili sono: a) Modello pubblico (tipico dei paesi scandinavi, del Regno Unito prima del 1989 e dell Italia fino al 1992) b) Modello privatistico c) Modello misto (adottato dalla maggior parte dei paesi europei) 4
MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI (2) I MODELLI ORGANIZZATIVI MISTI (a) GLI ATTORI SONO: CHI UTILIZZA I SERVIZI (alcuni utenti possono avere stipulato una assicurazione. Alcune aziende scelgono di dare alla fascia alta dei loro dipendenti un bonus, cioè una aggiunta al loro stipendio, sotto forma di assicurazione sanitaria) CHI PRODUCE I SERVIZI (possono essere pubblici o privati convenzionati) CHI PAGA / STATO \ ASSICURAZIONI PRIVATE 5
MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI (3) I MODELLI ORGANIZZATIVI MISTI (b) Quando si valuta un modello misto è importante considerare : in generale Qual è la soluzione che viene data a due ordini di problemi ( che si incontrano quando si deve trovare un compromesso tra posizioni ispirate al principio dell egualitarismo specifico e posizioni ispirate alla sovranità del consumatore e all efficienza paretiana): guardando nello specifico a il grado di libertà lasciato all utente e Il contenimento della spesa a parità di efficacia. - Come viene assegnato il medico di base - Chi sceglie e con quali vincoli la struttura erogatrice, compreso l ospedale - Come è possibile la fruizione delle prestazioni specialistiche - Come è finanziata l offerta di servizi - Come sono fissati i prezzi e l offerta dei farmaci e in quale misura l utente partecipa al loro pagamento 6
MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI (4) I MODELLI ORGANIZZATIVI MISTI (c) All interno dei modelli organizzativi misti si possono individuare 3 sottomodelli: MODELLO A RIMBORSO MODELLO CONTRATTUALE MODELLO INTEGRATO 7
MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI (5) I modelli organizzativi dei QUASI MERCATI o dei mercati interni (a) Fino alla fine degli anni 80, fra i modelli organizzativi europei prevaleva quello contrattuale, con una certa accentuazione di un offerta realizzata da strutture pubbliche integrate Nel corso degli anni 90, sulla base dell esperienza olandese (1989) e del governo conservatore inglese (1991), sono stati introdotti nuovi modelli organizzativi della sanità (per migliorare l efficienza nella fornitura di servizi) denominati quasi mercati o mercati interni Obiettivi: - Far in modo che lo Stato continui a finanziare il servizio, ma sempre meno sia il produttore delle prestazioni - aumentare la concorrenza tra le strutture del settore pubblico e tra quelle pubbliche e quelle private convenzionate, concedendo più autonomia (nell impiego dei fattori e nell acquisto di beni intermedi) - Dare la possibilità di impiegare autonomamente eventuali profitti /risparmi realizzati e di perseguire politiche di eccellenza - Dare voce e capacità di controllo al destinatario, consentendogli maggiore possibilità di scelta ( vouchers e creazione di un ente intermedio tra utenti e unità di offerta) Il modello dei quasi mercati può essere applicato in modo più o meno avanzato. In Italia è stato prudentemente ancorato al modello pubblico e non prevede il meccanismo dei vouchers. I cittadini restano iscritti ad un sistema sanitario pubblico, ma lo Stato ( o organismi ad esso collegati, come le ASL), svolge la funzione di contrattazione nei confronti delle istituzioni pubbliche e private, che offrono servizi in un contesto competitivo. 8
MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI (6) I modelli organizzativi dei QUASI MERCATI o dei mercati interni (b) Aspetti negativi dell esperienza dei quasi mercati : a) Ci sono forti pericoli di cream-skimming, cioè che le strutture si accaparrino i servizi più profittevoli b) Risulta complesso offrire una pluralità di strutture su tutto il territorio c) Lo stato deve comunque svolgere compiti complessi di regolamentazione d) I risparmi di spesa realizzati con questo modello non sono sensibili. In alcuni casi la spesa sembra aumentata, soprattutto per l aumento dei costi amministrativi. Nonostante gli aspetti negativi, il modello presenta un certo interesse: per chi? per quali obiettivi? quali i risultati realizzati? da approfondire nel corso degli studi 9
IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO STORIA (1) Fino al 1978 modello mutualistico a rimborso 1978 Riforma Sanitaria (l. 833/1978) Ha abbracciato il modello pubblico integrato, con completo finanziamento pubblico, larga offerta pubblica, solo in parte integrata dall offerta privata, regolata da convenzioni 1992-1995 Riforme striscianti (problemi di risanamento della finanza pubblica, affrontati anche con il contenimento della spesa sanitaria e la modifica del modello organizzativo, che è diventato un modello misto di tipo contrattuale ) ispirate al modello dei mercati interni. Si crea un nuovo quadro di riferimento per le regioni ( autonomia gestionale degli ospedali ; inizio dello scorporo degli ospedali dalle ASL ; inizia la trasformazione degli ospedali più importanti in aziende; viene introdotto un diverso sistema di rimborso delle prestazioni ospedaliere, attraverso il ROD (= DRG inglese, che in italiano si traduce raggruppamenti omogenei di diagnosi ) 1998 Ulteriore riforma ( riforma della riforma?) con la Legge delega 419/98 che ha avuto attuazione con il d.lgs 229 del 19.6.1999 Vedi importanza del nuovo Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 10
IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO STORIA (2) 1998 Cambia il finanziamento della Sanità: fino al 1998 Fondo Sanitario Nazionale + + contributi sanitari (pagati da lavoratori dipendenti e autonomi, professionisti e imprenditori) + + tassa sulla salute (per un periodo) dal 1998 FSN + attribuzione alle regioni ( d.lgs. n. 446/1997) di una grossa parte dell IRAP (imposta regionale sulle attività produttive) in sostituzione dei contributi sanitari soppressi + + piccola addizionale IRPEF (imposta sul reddito delle persone fisiche) Il FSN è allocato alle Regioni in base a vari parametri (non solo la popolazione) Le Regioni allocano le risorse del Fondo alle ASL 1999 d.lgs 229/99 (completa il processo di regionalizzazione, disciplina le prestazioni socio-sanitarie, completa l aziendalizzazione delle strutture ospedaliere.. ) Rafforza il modello integrato le strutture per poter operare nel SSN devono ottenere dalla Regione: 1 l autorizzazione, 2 l accreditamento, 3 il contratto Vedi: importanza del contratto (varie clausole tra cui i corrispettivi: sono fissati in base a tariffe, sono pagati dopo verifiche a consuntivo sui risultati raggiunti e sulle attività effettivamente svolte) Importante per il finanziamento della Sanità è la L. 133/1999, delega sul federalismo fiscale che è stata attuata con il d.lgs n. 56/2000 11
IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO STORIA (3) 2000 d.lgs n. 56/2000, in attuazione della delega sul federalismo fiscale, è quello che definisce le fonti del finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale Attualmente (ott 2008) il SSN è finanziato con: a) fiscalità generale = imposte dirette (addizionali IRPEF e IRAP ) + + imposte indirette (introduzione di una aliquota regionale di compartecipazione all IVA, che ha sostituito il FSN + accise sulla benzina) + b) residui trasferimenti erariali + c) entrate dirette riscosse dalle ASL ( ticket sanitari e prestazioni rese a pagamento) Per i LEA è assicurato un finanziamento pubblico, costituito da entrate che si realizzano a livello regionale ( IRAP, addizionale IRPEF, compartecipazione all IVA, accise sulla benzina, altre entrate proprie) Altre spese (che derivano da accordi internazionali, o per finanziare alcuni enti particolari del SSN) sono coperte da risorse statali che stanno in un residuo FSN Fondo perequativo nazionale: è stato istituito dal d.lgs 56/2000, per evitare che alcune regioni si trovino nell impossibilità di finanziare il fabbisogno sanitario. E da alimentare con parte del gettito della compartecipazione all IVA, utilizzata per realizzare gli obiettivi di solidarietà interregionale. La compartecipazione all IVA a favore di ogni regione viene determinata in base a vari parametri. L obiettivo è quello di ridurre del 90% le distanze tra il gettito standardizzato per abitante di ciascuna regione, rispetto al gettito standardizzato medio nazionale. Era previsto che il fondo perequativo entrasse in vigore in modo graduale e quindi lo stanziamento per la sanità è stato stabilito nel 2000 e nel 2001, in vista delle leggi finanziarie, attraverso accordi Stato Regioni. Il nuovo meccanismo ha incontrato forti resistenze e difficoltà di applicazione. Il fondo perequativo è stato sospeso e al momento attuale (ottobre 2008) non è stato superato il meccanismo di allocazione legato all accordo 12
IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO STORIA (4) Nelle Regioni a Statuto speciale il finanziamento della Sanità è così disciplinato: a)-con la riforma del 2000, è stato stabilito che le regioni a statuto speciale: Valle d Aosta, Friuli Venezia Giulia, provincia di Bolzano, Provincia di Trento, provvedono al finanziamento dell assistenza sanitaria senza alcun apporto a carico dello Stato, grazie al riconoscimento di un ampia autonomia tributaria (legge 449/1997) b)- la Sardegna ha continuato a fruire del concorso statale al finanziamento di una quota della spesa regionale per la sanità, ma con la legge n. 296/2006 si è assunta il trasferimento integrale della spesa sanitaria regionale a carico del bilancio regionale c)- la Sicilia invece ha continuato a dipendere dai finanziamenti statali e anche dopo la legge 296/2006 dipende ancora per il finanziamento di oltre la metà della spesa sanitaria, dal finanziamento dello Stato, che proviene dal residuo Fondo Sanitario Nazionale. 2001 E entrata in vigore la riforma del Titolo V della seconda parte della Costituzione. La Sanità è tra le materie su cui le Regioni hanno potestà legislativa esclusiva, ma è lo Stato che determina i livelli essenziali delle prestazioni (ex art.117 c.2) dpcm del 29.11.01, emanato in base alla legge 405/2001 definisce i Livelli essenziali di assistenza (LEA) (vedi molto importante anche per i riflessi organizzativi) 2001-2006 Linee di governo del Centro Destra: o Blocco del fondo perequativo regionale o Controllo della spesa mediante negoziazioni periodiche tra Stato e Regioni o Tetti annuali di spesa, tendenzialmente decrescenti rispetto al PIL o Limite tendenziale del 6% (rapporto spesa sanitaria/pil). Il limite è già stato superato nel 2005 13
IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO STORIA (5) 2006-2008 ( su gov. Prodi, vedi Ministero del Tesoro e delle Finanze, voce: Sanità. In Politica Economica e Finanziari. Glossario di due ani, aprile 2008, File in pdf sul sito universitario materiali ) Il governo Prodi, contestualmente alla presentazione della legge finanziaria per il 2007, ha siglato un Nuovo Patto per la salute tra Governo e Regioni per riequilibrare e razionalizzare la spesa in campo sanitario. Il Patto si articola su due livelli: a) l erogazione dei LEA (che devono esser assicurati in modo uniforme su tutto il territorio nazionale). Il Patto impegna il governo a procedere entro il 31 dicembre 2006 alla revisione straordinaria dei LEA); b) eventuali prestazioni aggiuntive che le regioni decidono di offrire e che possono finanziare con risparmi o razionalizzazioni di spesa Inoltre è stato stabilito: o un (leggero) aumento del finanziamento ordinario dello stato alle regioni e il suo aggancio alla dinamica del PIL per gli anni successivi o è stata stabilita la procedura di rientro nel caso di disavanzi, che attua alcune leggi degli anni precedenti, volte a responsabilizzare le regioni al rispetto degli equilibri di bilancio. Il rientro dal disavanzo, coinvolge anche il Presidente della regione che, come commissario ad acta, deve prendere i provvedimenti. Se questi non vengono presi, scatta l aumento automatico delle aliquote dell addizionale IRPEF e IRAP o sette regioni che hanno gravi deficit strutturali nella spesa sanitaria, hanno presentato i loro piani di rientro per il triennio 2007-2009 o è stato creato un Fondo transitorio di accompagnamento, per favorire il rientro dal deficit entro il 2010 o è stato impostato un lavoro di monitoraggio sul controllo della spesa. Dal monitoraggio è risultato che la spesa nel periodo 2006-2007 è aumentata del 4% rispetto al 6,5% del periodo 2001-2005 del gov. Berlusconi (ovvero dello 0,9% rispetto al 5,4% se non depurata da alcune voci contabili) sui LEA (In attuazione di varie disposizioni di legge e del Patto sulla Salute, visti i documenti approvati dalla Commissione nazionale per la definizione e l aggiornamento dei LEA, vista l intesa Stato, Regioni, Pv di Trento e Bolzano, v. d.pcm (sul vostro sito) dell aprile 2008 su proposta del Ministro della Sanità (L. Turco), di concerto con il Ministro dell Economia e delle Finanze. Ma caduta del governo Prodi (aprile 2008) (sul sito materiali per gli studenti è stato inserito il testo del decreto. v. file Ministero della Salute decreto sui LEA aprile 2008. Aggiorna l informazione per approfondimenti nei vostri studi futuri ) 14
ALCUNI PROBLEMI APERTI SULLA SANITA IN ITALIA Il finanziamento L aumento delle differenze tra regione e regione Le possibili distorsioni create dal sistema di rimborsi basato sul ROD (=DRG) (usato per contenere i costi) Dimissioni precoci Incentivo a respingere i pazienti problematici (cream-skimming) Manipolazione della scheda diagnostica per manipolare il sistema dei rimborsi 15