L asma bronchiale Gianni Cadario
Cos è l Asma L asma è una malattia persistente/cronica caratterizzata dalla presenza di un infiammazione localizzata alle vie aeree che determina un aumento della responsività bronchiale (e quindi la presenza di iperreattività bronchiale ) Dal punto di vista clinico è caratterizzata da a episodi ricorrenti(i cosiddetti attacchi d asma ) di crisi respiratorie, con dispnea/respiro sibilante senso di costrizione toracica tosse
Cos è l Asma
L iperreattività bronchiale Aumento della risposta del muscolo liscio dei bronchi che, in seguito a stimoli interni (infiammazione delle vie aeree) ed esterni (es. allergeni, irritanti, farmaci, esercizio fisico) reagisce contraendosi in modo eccessivo e troppo frequente. A questa iperresponsività corrisponde una variabilità della funzionalità respiratoria e un aumento del tono muscolare delle vie aeree
I principali fattori di rischio per lo sviluppo dell asma Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti S professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni vie respiratorie
Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: allergeni Allergenidomestici i acari e animali a pelo (cane e gatto più raramente coniglio o animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante i t erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) piante arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma 6
Fattori scatenanti in grado di esacerbare l asma lasma(crisi asmatica) Allergeni Infezioni respiratorie virali Esercizio fisico ed iperventilazione Cambiamenti climatici Alimenti Farmaci Additivi (farmaci, alimenti) Inquinanti (fumo, sulfur dioxide, ecc)
Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: altri fattori Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale e ambientale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, il cloro delle piscine etc) Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne) Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell asma
Inquinamento ambientale esterno Studi epidemiologici hanno confrontato l incidenza di patologie tra le 2 Germanie dopo la riunificazione: Germania Est (elevato inquinamento industriale- atmosferico/minore inquinamento veicolare) -> patologia infettiva respiratoria Germania Ovest (elevato i. veicolare/minore i. industriale) - > patologia allergica respiratoria Interazioni tra inquinamento, condizioni climatiche e polline: Inquinamento -> rilascio di componenti submicrobiche allergeniche in grado di raggiungere le vie aeree più piccole Condizioni climatiche (temporale) -> campi magnetici in grado di favorire il rilascio e la veicolazione nell atmosfera di queste componenti
Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi l asma è di più difficile controllo con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi l obesità si associa a un maggior declino della funzionalità respiratoria negli asmatici effetto potenziato da concomitante inattività fisica
Quanto è frequente l Asma bronchiale? Nel mondo 300 milioni di asmatici (le variazioni geografiche sono sovrapponibili alla distribuzione dell atopia) >1 milione di morti/10 anni In Italia Circa 5 milioni di asmatici (di cui 1/3 in terapia corretta; 1/3 non sa di esser malato) > 25/30 mila ricoveri/anno >2000 morti/anno
Quanto costa l asma L attuale prevalenza di asma in Italia rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani (in analogia con altri Paesi industrializzati) Costi diretti pari all 1-2% della spesa sanitaria totale Costi indiretti rappresentano oltre il 50%
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 Costi indiretti: 424 (57.2%) Costi medici diretti: 317 (42.8%) Perdita di altre attività: 21% Visite dal dottore: 5% Esami di laboratorio: 8% Farmaci: 20% Pronto Soccorso: 2% Perdita di giornate Ricoveri in lavorative: 36% ospedale: 8% Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006 (studio ISAYA)
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia, in funzione del livello di controllo Il costo dell asma aumenta mano a mano che peggiora il controllo della malattia. Quasi la metà (46.2%) della spesa per l asma in Italia è ascrivibile al 25% dei pazienti con il peggior controllo (colonne nere). In particolare a questi pazienti vanno attribuiti il 55% dei costi legati alle ospedalizzazioni e il 48.1% dei costi indiretti. Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006 (studio ISAYA, 1998-2000)
Asma bronchiale: spese sanitarie altissime L asma è una causa significativa di assenza scolastica: negli USA i bambini asmatici perdono 10 milioni di giornate scolastiche/anno La perdita di produttività lavorativa dei loro genitori è pari a quasi1 miliardo di dollari iusa
Come si fa la diagnosi asma Storia anamnestica e tipologia dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria e/o test di provocazione bronchiale Test allergologici
Cos è la spirometria? La Spirometria è un esame strumentale che permette di misurare i volumi(quantità) di aria che passano attraverso le vie aeree: una riduzione, rispetto a valori di riferimento, della quantità di aria che passa attraverso le vie aeree, indica la presenza di un ostruzione delle vie aeree La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell ostruzione
La spirometria Al paziente viene richiesto di respirare in un boccaglio e di compiere atti respiratori con diversa intensità e velocità
Diagnostica allergologica Valutazione anamnestica approfondita Test allergologici (Skin prick e/o dosaggio IgEs) Il test di provocazione bronchiale specifico è da riservarsi a casi molto selezionati o per la conferma diagnostica dell asma professionale o dell asma indotta da aspirina Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica
Boulet, ERJ 2009 Le comorbilità nell asma
La terapia dell'asma 1. Evitare i fattori di rischio 2. Terapia farmacologica (per bocca e inalatoria) secondo un piano terapeutico personalizzato e adattato alla gravità della malattia e farmaci d'emergenza in caso di attacco di asma grave 3. Immunoterapia specifica
Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell asma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß2-agonisti a lunga durata d azione dazione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-agonistiinalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici
Terapia farmacologica Ad oggi, gli steroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell asma e sono raccomandati per l asma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori: Riducono la mortalità per asma Prevengono le riacutizzazioni Controllano i sintomi e l uso addizionale di farmaco d emergenza demergenza Migliorano la funzione polmonare Riducono l infiammazione bronchiale ma non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell asma
I vantaggi della terapia inalatoria Il farmaco è convogliato direttamente nel sito della malattia massimizzando così l effetto terapeutico ed usando dosi molto basse di farmaco Si riducono gli effetti collaterali legati alla somministrazione sistemica del farmaco
Alcuni esempi di inalatori o erogatori o device
Ruolo del medico per un corretto utilizzo degli inalatori o erogatori o device Il medico dovrebbe: Conoscere i diversi tipi di inalatore e scegliere quello più adatto per il singolo paziente Insegnare al paziente come usare correttamente l inalatore scelto (training) Verificare periodicamente il corretto utilizzo dell inalatore da parte del paziente Vigilare affinchè non vengano effettuati sostituzioni dell inalatore da parte del farmacista senza un training adeguato all uso del nuovo inalatore
Woolcock. ERS 2000 Tempo necessario per ottenere il controllo dell asma
Immunoterapia specifica (ITS) L ITS riduce l infiammazione allergene-specifica dell organo bersaglio. L effetto clinico dell ITS è duplice: riduzione dei sintomi e del consumo dei farmaci sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione interferenza sulla storia naturale della malattia allergica/asmatica e nei pazienti che hanno solo la rinite il rischio di evoluzione ad asma. L ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi anzi sono sinergici.
Immunoterapia specifica L ITS è indicata nei pazienti con asma allergico in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all allergene, verso cui è presente sensibilizzazione. L ITS deve essere prescritta e somministrata solo da medici esperti Gli effetti dell immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT)
Il controllo della malattia I dati internazionali e nazionali dimostrano che il controllo dell asma è ancora insufficiente Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell asma e delle riacutizzazioni
La gravità dei sintomi nell'asma bronchiale è in genere correlata all entità dell'ostruzione bronchiale, ma i sintomi i possono essere percepiti in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia
L asma bronchiale è una malattia persistente/cronica che può essere fatale
Evoluzione della concezione dell asma Broncospasmo 1975 INFIAMMAZIONE Rimodellamento 1980 1985 2000 1990 1995
1. La diagnosi di asma è sia clinica sia strumentale 2. È necessario controllare il decorso della malattia sia dal punto di vista clinico sia dal punto di vista strumentale 3. I pazienti con asma bronchiale vanno sempre indagati per la presenza di rinite e viceversa; la rinite non controllata e la rinosinusite cronica sono tra le principali comorbidità dell asma 4. Tenere conto che la percezione soggettiva dei sintomi è altamente variabile 5. I farmaci, in malattie persistenti ed evolutive come la rinite e l asma, vanno assunti con regolarità e per lunghi periodi di tempo, vanno utilizzati in modo corretto (formazione del paziente) e sinergico (associazione tra vari farmaci) 6. Devono essere prescritti anche farmaci da utilizzare al bisogno 7. Oltre alla terapia farmacologia è necessaria una terapia etiopatogenetica (Immunoterapia specifica/vaccino)