1 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA L insufficienza mitralica ischemica rientra nell insufficienza mitraliche funzionale, definibile come una condizione in cui la valvola in se stessa è normale ma anormalità del volume, della funzione e della morfologia ventricolare portano all insufficienza stessa. Tali alterazioni di volume, funzione, e morfologia ventricolare possono essere peraltro molto diverse da paziente a paziente: in alcuni prevale un alterazione di funzione e morfologia ventricolare localizzata alla zona infartuale, in altri vi è un alterazione di funzione e di geometria ventricolare coinvolgenti tutto il ventricolo. Già da queste osservazioni si intuisce come possano essere molteplici le alterazioni che conducono all IM ischemica, e come sia corretto parlare di un insieme di meccanismi che possono condurre il paziente ischemico all IM. La forma più drammatica dell IM ischemica non è una forma funzionale, ma una forma anatomica: la rottura del MP. L incidenza di questa severa complicanza dell infarto miocardico è abbastanza rara e avviene nei primi giorni della malattia. Essa riguarda principalmente gli infarti inferiori. Ciò in conseguenza della diversa distribuzione della circolazione coronarica ai 2 muscoli papillari (figura 17). Infatti, come si vede in questo schema, il muscolo papillare posteriore è irrorato dalla coronaria destra, mentre l anteriore riceve sangue sia dalla DA che dalla CX, essendo in un territorio a cavallo tra la distribuzione dei due vasi. In maniera analoga, negli anni 60 anche l insufficienza mitralica ischemica funzionale, non dovuta a rottura del MP, è stata interpretata come la conseguenza dell interessamento ischemico acuto o della fibrosi (conseguente alla necrosi) del singolo MP, con conseguente prolasso sistolico del lembo mitralico. Successivamente è stato dimostrato che il prolasso mitralico non è il Rimodellamento regionale Figura 2 Insufficienza mitralica ischemica RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE Rimodellamento globale Dilatazione anulus Figura 1 meccanismo responsabile dell IM ischemica. Attualmente si ritiene che i meccanismi fondamentali alla base dell insufficienza mitralica ischemica risiedano nella disfunzione ventricolare e nel processo di rimodellamento ventricolare, sia regionale che globale, conseguente all ischemia (figura 18),. Ma se è vero che le alterazione del volume e della funzione ventricolare sono alla base dell IM ischemica ne deriva che praticamente tutti i pazienti con IM ischemica ischemica hanno disfunzione ventricolare, e che l IM stessa, incidendo sul rimodellamento ventricolare, si autoincrementa. Ma è interessante ricordare che l opposto non è vero: cioè non tutti i pazienti con disfunzione ventricolare (anche grave) hanno IM. Pertanto sembrerebbe esservi un terreno (la disfunzione ventricolare) in cui altri fattori giocano per determinare l insorgenza dell IM.
2 I fattori correlati all insufficienza mitralica in pazienti con infarto miocardico sono l età, la sede dell infarto, l estensione della coronaropatia, l estensione delle anomalie di cinetica. Sui determinanti dell IM funzionale nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra esistono tuttavia molte discrepanze. Tali discrepanze sono verosimilmente da imputarsi alle diverse caratteristiche cliniche delle popolazioni incluse nei diversi studi e ai diversi metodi utilizzati per la valutazione dell IM e del rimodellamento ventricolare regionale e locale. Qualsiasi siano le caratteristiche cliniche che più facilmente conducono all IM ischemica, resta il fatto che essa gioca in questi pazienti un rilevante ruolo prognostico negativo (figura 19). Ischemic Mitral Regurgitation : Long-Term Outcome and Prognostic Implications With Quantitative Doppler Assessment Grigioni F, Circulation 2001. Figura 3
3 Meccanismi dell' insuffienza mitralica ischemica Ho accennato che i meccanismi alla base dell IM ischemica sono conseguenza del rimodellamento ventricolare, sia regionale che globale (con conseguente dilatazione dell anulus mitralico). Il primo di questi meccanismi a entrare in gioco (anche in senso temporale dopo un infarto miocardico) coinvolge le alterazioni regionali della zona necrotica. Le prime alterazioni che conseguono ad un infarto miocardico sono la perdita dell ispessimento sistolico e l incremento dello stiramento sistolico della zona infartuata, con conseguente dilatazione, specie dutrante la sistole della zona acinetica. Questo è già un processo di rimodellamento ventricolare, che se interessa la zona sottostante il MP, può generare IM. Questo meccanismo è stato descritto più di 20 anni fa, e interessa maggiormente pazienti con infarto inferiore. Cosa avviene in questi casi? Attualmente l integrità funzionale della mitrale è intesa come un equilibrio tra le forze che tendono a chiudere la valvola (la pressione che si sviluppa in VS) e le forze che tendono a opporsi a tale chiusura (la tensione che il ventricolo e i MMPP esercitano sulle corde. Se prevalgono le forze che spingono la mitrale a chiudere si avrà un eversione del lembo, se prevalgono le forze che ostacolano la chiusura si avrà un incompleta coaptazione sistolica. In caso di infarto della zona sottesa al papillare, il rimodellamento provocherebbe uno stiramento del MP verso l esterno con un conseguente aumento delle forze che tendono a impedire la chiusura della mitrale rispetto a quelle che tendono a chiuderla (figura 20). Ne deriverebbe un incompleta coaptazione dei lembi. E interessante notare che in questa situazione di equilibro di forze gioca un ruolo anche la pressione intraventricolare, che tende a chiudere la mitrale (figura 20, cerchio rosso). Considerando questa variabile, recenti studi indicano che il rigurgito mitralico funzionale è più rilevante quando il gradiente pressorio ventricolo atriale è più basso. In questo grafico sono riportate le variazioni percentuali, durante il ciclo cardiaco, dell area dell orifizio rigurgitante (in rosso), della pressione transmitralica (in giallo) e dell area dell anulus mitralico (verde). Si nota il maggior orifizio rigurgitante si verifica quando il gradiente ventricolo atriale è più basso, in proto e telesistole (fasi nelle quali anche l area dell anulus è piu grande, ma con differenze meno evidenti rispetto alla mesosistole). Tale constatazione Integrated mechanism for functional mitral regurgitation He S, Circulation 1997 Figura 4 Rimodellamento regionale Mechanism of Dynamic Regurgitant Orifice Area Variation in Functional Mitral Regurgitation Judy Hung, J Am Coll Cardiol 1999 The results of this study suggest that therapeutic interventions in patients with functional MR should ideally consider TMP in addition to changes in LV size and geometry. one could speculate that increased LV pressure with increased afterload could increase TMP and thus act to reduce MR Figura 5 porta gli autori a concludere che interventi terapeutici in pazienti con IM funzionale dovrebbero idealmente considerare la pressione transmitralica in aggiunta ai cambiamenti Normalised value 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 100 200 300 400 t (msec) TMP ROA MAA
4 del volume e della geometria ventricolare. e che..si potrebbe speculare che un aumento della pressione ventricolare con un aumento del postcarico possa incrementare il gradiente pressorio transmitralico e quindi ridurre l IM. Applicando tali considerazioni alla situazione di IM funzionale precedentemente descritta (da espansione della zona infartuale), dovremmo dedurre che un aumento della pressione intraventricolare, aumentando le forze che spingono i lembi a chiudersi, possa portare a un miglio accollamento dei lembi valvolari, con riduzione dell orifizio rigurgitante. Tuttavia il trasferimento nel contesto clinico di tali nozioni richiede molta prudenza, poiché le stesse forze che agiscono per chiudere i lembi mitralici (sostanzialmente la pressione intraventricolare), agiscono anche sul miocardio, potendo aggravare la discinesia di una zona necrotica. Pertanto se un aumento della pressione sistolica ventricolare può da un lato agire per favorire un miglior accollamento dei lembi mitralici, dall altro agisce sulla zona infartuata aggravandone l alterazione geometrica, aumentado le forze che si oppongono alla corretta chiusura della valvola e aggravando l IM. In quest ottica un altra considerazione importante è che l orifizio rigurgitante è solo uno dei parametri che determina la quantità del rigurgito: l altro è la velocità del rigurgito (e quindi la differenza di pressione tra le due cavità). Se l orifizio rigurgitante si riduce (ad esempio per un aumento delle forze intraventricolari che tendono a chiudere la mitrale, cioè dell pressione intraventricolare, ma la velocità del rigurgito aumenta (per l aumento della pressione intraventricolare) la quantità del rigurgito resta costante. Pertanto, a mio avviso, è necessaria molta cautele nel valutare l impatto che manovre tese ad aumentare il gradiente ventricolo-atriale, attraverso un aumento della pressione sistolica intraventricolare, possono avere sulla gravità dell IM ischemica funzionale. Non sempre la presenza di una zona a-discinetica coinvolgente la base d impianto del muscolo papillare genera però insufficienza mitralica significativa (come detto prima tutti i ventricoli con IM ischemica hanno disfunzione ventricolare, non tutti i ventricoli con disfunzione ischemica hanno IM). Per spiegare questo diverso comportamento può venirci in aiuto un recente studio, condotto su pecore. L IM sarebbe più significativa nel caso in cui il MP in sé stesso conserva la sua funzione, perché in questo caso vi sarebbe l espansione sistolica della zona che sottende il MP che stirerebbe il papillare in fuori e in più il papillare stesso, contraendosi, eserciterebbe una forza di trazione sulle corde, opposta alle forze che tendono a chiudere la valvola. In caso di necrosi coinvolgente il MP stesso, invece, quest ultima forza verrebbe meno, e la valvola potrebbe collabire meglio. Il secondo meccanismo coinvolto nell IM ischemica è la dilatazione ventricolare, che anche temporalmente segue alle alterazioni regionali. La dilatazione Sviluppo dell IM in pazienti con disfunzione VSn ventricolare agirebbe stirando i muscoli papillari e impedendo un adeguata giustapposizione dei lembi. Tuttavia, l orifizio rigurgitante T in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, correla più con la tenting area che con il volume ventricolare (in soggetti peraltro con Stiramento apicale del MP Aumento della tentig area Sviluppo di IM VTD aumentato: come se la dilatazione ventricolare fosse il terreno indispensabile su cui altri meccanismi si innestano per Yiu SF, Circulation 2000 generare l IM). A sua volta i maggiori Figura 6 determinanti della tetering area
5 sono lo spiazzamento, sia in senso apicale che posteriore, dei muscoli papillari e lo score di cinetica relativo alla zona che supporta i MMPP. Sarebbe pertanto la deformazione regionale a stirare il muscolo papillare, con conseguente aumento della tenting area e sviluppo di IM (figura 22). Nei pazienti IM ischemica avrebbero una deformazione più asimmetrica dell apparato mitralica, rispetto ai pazienti con cardiomiopatia dilatativa primitiva, a fronte di minori volumi ventricolari. L ultimo meccanismo Isolated Annular Dilation Does Not Usually coinvolto nell IM ischemica è la Cause Important Functional Mitral Regurgitation dilatazione dell anulus, Otsuji Y, JACC 2002 conseguente alla dilatazione ventricolare. Tuttavia le 25 * # * # 40 alterazioni anatomo-funzionali 20 dell anulus sono implicate nella 30 genesi dell IM perché secondarie 15 * * alla disfunzione ventricolare, e di * # 20 10 essa espressione. Infatti la dialtazione dell anulus di per se 5 10 stessa non sembra in grado di 0 0 M Anulus area PM tethering EDV (dl) MR fraction (%) generare significativa IM. In (cmq) length (cm) paziente con fibrillazione atriale * = p < 0.001 vs Control Control Lone FA ICM # = p < 0.001 vs Lone FA primitiva non si ha significativa IM, pur in presenza di una Figura 7 dilatazione dell anulus sovrapponibile a quella di pazienticon cardiomiopatia dilatativa che presentano significativa IM. Ciò è l espressione di una differenza della distanza tra testa dei MMPP e anulus mitralico e del volume ventricolare nei 2 gruppi di pazienti (figura 23). E probabile che i meccanismi attraverso i quali nella disfunzione ventricolare ischemica si giunge all insufficienza mitralica, agiscano in modo consensensuale e non alternativo, con predominanza di uno sull altro a seconda del singolo soggetto. Ad esempio è verosimile che negli infarti a sede infero-posteriore sia più importante un meccanismo di disfunzione regionale, mentre negli infarti anteriori o nelle forme di disfunzione ventricolare ischemica non infartuale giochi un maggior ruolo la dilatazione globale del ventricolo. Comunque è sempre il processo di rimodellamento ventricolare, con le sue alterazioni funzionali e geometriche, alla base dell IM ischemica. Ma il rimodellamento ventricolare è fortemente influenzato dalla presenza o meno di miocardio vitale nella zona disfunzionante.
6 Insufficienza mitralica e vitalitàmiocardica Abbiamo già visto che le prime alterazioni che conseguono ad un infarto miocardico sono la perdita dell ispessimento sistolico e l incremento dello stiramento sistolico della zona infartuata, con conseguente dilatazione, specie durante la sistole della zona acinetica. Questo è già un processo di rimodellamento ventricolare, che se interessa la zona sottostante il MP, può generare IM. Un effetto di contenimento sulla discinesia della zona infartuale può essere giocato dalla presenza di miocardio vitale nella zona necrotica. In quest ottica è utile ricordare che il rapporto tra transmuralità della necrosi miocardica e l ispessimento sistolico non è lineare, ma si azzera quando la necrosi interessa più del 30% dello spessore parietale. In questo caso, la presenza di miocardio vitale (riconoscibile con opportuni test) non si tradurrà in ripresa di ispessimento sistolico. ma lo spessore di miocardio vitale si opporrà al processo di rimodellamento. Ma la presenza di una rima di miocardio vitale può ridurre il processo di rimodellamento ventricolare, comportandosi come una barriera che ostacola l espansione infartuale. Ora ripensando ai meccanismi dell IM ischemica e facile dedurre che riducendo l espansione della zona infartuale Design of a new surgical approach for ventricular remodeling to relieve ischemic mitral regurgitation Lil-Cohen N, Circulation 2000 Figura 8 si ostacola lo sviluppo dell IM. Pertanto la presenza di miocardio vitale nella zona infartuata può ridurre il rimodellamento ventricolare nelle prime fasi dell IMA e ostacolare così lo sviluppo dell IM (con un effetto analogo quello ottenuto con interventi di plicatura del ventricolo sinistro (figura 24), ma preventivo rispetto a quest ultimo). L evoluzione successiva della zona infartuata può essere molto diversa. Vi può essere un a stabilità della zona di necrosi, o una sua estensione (per ulteriore necrosi), o una regressione delle anomalie di cinetica e delle alterazioni geometriche. Ma all opposto, può esservi una progressiva espansione del segmento infartuato e un successivo incremento globale della volumetria ventricolare. Queste possibili diverse evoluzioni delle anomalie di cinetica che noi valutiamo con l ecocardiografia dipendono sostanzialmente dal fatto che tali anomalie che noi identifichiamo sono l insieme di diverse situazioni fisiopatologiche che si verificano durante l ischemia. Infatti possiamo avere There May Be More to Myocardial Viability Than Meets the Eye! situazioni di necrosi transmurale o non Kaul S, Circulation 1995 trasmurale, che si associano a condizioni di stordimento e/o di ibernazione miocardica. Inoltre il destino della zona infartuale dipenderà anche dalla condizione del vaso tributario di detta zona. In presenza di vitalità e di pervietà del vaso responsabile dell infarto, si potrà avere una progressiva riduzione della volumetria ventricolare a distanza dall episodio acuto, secondaria al recupero di funzione della zona infartuata, con conseguente riduzione riduzione di Figura 9 un eventuale IM.
7 Ma per quanto già detto prima sui rapporti tra transmuralità della necrosi e ispessimento sistolico, l effetto di contenimento sul volume ventricolare di una rima epicardica di tessuto vitale in una zona infartuata, può essere in parte indipendente dalla funzione sistolica regionale (figura 25). La rima di miocardio vitale si tradurrebbe in un minor rimodellamento ventricolare a distanza dall IMA. Pertanto l effetto benifico della vitalità sul rimodellamento ventricolare si protrae nella fase tardiva del rimodellamento stesso, probabilmente attraverso un minor aumento della pressione diastolica intraventricolare, che è lo stimolo all ipertrofia eccentrica del Relazione tra variazione del punteggio di asinergia durante Eco- Dobutamina ( RWMSI) e grado dell insufficienza mitralica 0,30 p < 0.01 Golia G, Int J Cardiol 2001 miocardio sano. In effetti la presenza di miocardio vitale risulta correlata anche se in modo no stretto, con la pressione telediastolica ventricolare. Inoltre vi è una relazione significativa tra presenza di vitalità (valutata all eco-dobutamina a 2 settimane dall IMA in pazienti con disfunzione ventricolare); i pazienti con insufficienza mitralica hanno maggior vitalità rispetto a quelli con IM significativa (figura 26). 0.25 Figura 10 0,20 0,10 0,00 No MR MR Conclusioni I meccanismi dell insufficienza mitralica ischemica sono molteplici, con prevalenza di uno sull altro in relazione a diversi fattori (la sede dell infarto, la sua estensione, il tempo trascorso dall infarto, ecc). Alla base di tutti questi Insufficienza mitralica ischemica RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE meccanismi vi è però un comune denominatore, che è il rimodellamento ventricolare (figura 27). Poiché la vitalità miocardica è uno dei fattori determinanti il rimodellamento ventricolare postinfartuale, la sua presenza Rimodellamento Rimodellamento Dilatazione necessariamente influenza lo svilupo dell insufficienza mitralica ischemica. regionale globale anulus Figura 11 VITALITA MIOCARDICA