Indicazioni pratiche per la sorveglianza ed il controllo dei microrganismi sentinella nel territorio:strutture socio sanitarie,residenze private Esami colturali, indicazioni all esecuzione,valutazione dei risultati e dell antibiogramma, note al referto Ospedale Morgagni Pierantoni Forlì 14 gennaio - 11 febbraio 2012 Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia Centro Servizi Laboratorio Unico Pievesestina
Sistema di sorveglianza basato su germi sentinella GERME SENTINELLA non è sinonimo di malattia In molti casi il paziente è solo portatore occasionale del microrganismi, la cui presenza quindi non va trattata con antibiotici GERME SENTINELLA non è sinonimo di infezione ospedaliera L infezione ospedaliera o l evento epidemico è definita solo attraverso la somma di parametri clinici e assistenziali
Sistema di sorveglianza basato su germi sentinella Sono microrganismi rilevanti sotto il profilo epidemiologico, in grado di diffondersi rapidamente per i quali è opportuno attivare interventi specifici quando si verifica un singolo caso di infezione. Diffondono importanti resistenze agli antibiotici La loro presenza determina importanti decisioni e cambiamenti sia in ambito assistenziale che terapeutico
Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia
RETI DI SORVEGLIANZA specifiche in EUROPA *EARSS - Sistema europeo di sorveglianza della resistenza agli antibiotici Il raffronto della resistenza nei diversi Stati membri è inficiato dalle differenze nelle sostanze antimicrobiche esaminate, nei campioni selezionati per i test, nei sistemi dei test di suscettibilità usati e dai breakpoint adottati. * Enter-Net - Rete di sorveglianza internazionale delle infezioni enteriche - Salmonella e VTEC 0157 Enter-net è stata costituita nel 1994 per la sorveglianza delle infezioni da salmonella e da escherichia coli produttori di verocitossine (VTEC).
RETI DI SORVEGLIANZA specifiche in EUROPA * Euro-TB L'obiettivo generale del programma Euro-TB per la sorveglianza della tubercolosi in Europa è di fornire informazioni epidemiologiche sulla tubercolosi (TB) da usarsi per migliorare il controllo della TB. Infezioni nosocomiali Nel 2000 è stato avviato un progetto pilota per sviluppare una rete europea sulle infezioni nosocomiali. Monitoraggio e controllo delle zoonosi Qualsiasi malattia e/o infezione naturalmente trasmissibile in modo diretto o indiretto dagli animali all'uomo
Report di sorveglianza in Europa 2010: gli elementi emersi ecdc.europa.eu Escherichia coli: R in continua crescita verso aminopenicilline(83%) Percentuale di R a cefalosporine di terza generazione è aumentata in oltre la metà dei paesi, strettamente legata alla presenza di ceppi ESBL + (65-100%) delle cefalosporine R Klebsiella pneumoniae alta frequenza di MDR nei paesi del Sud, centro ed est europa Nella metà dei paesi la R è del 10% con 5 paesi che mostrano un chiaro trend in aumento Stafilococco aureus trend in diminuzione Streptococcus pneumoniae rimane stabile per la R alla peniciilina
Escherichia coli in Europa 2010: R a chinolonici
Klebsiella pneumoniae in Europa 2010 : R a Cefalosp. III g.
Klebsiella pneumoniae in Europa 2010 : R a carbapenemici
Klebsiella pneumoniae in Europa : trend R a carbapenemi
Klebsiella pneumoniae R a Carbapenemi in Regione 18
Le reti di sorveglianza sono popolate in particolare dai dati forniti dai singoli Laboratori di Microbiologia I microrganismi isolati ed i relativi antibiogrammi sono gli elementi strutturali del data base aziendale da cui si ricava la diffusione, la frequenza e la tipologia dei germi presenti nel territorio e le loro caratteristiche di resistenza (osservatorio epidemiologico) Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia 19
Il percorso microbiologico 20
FASE PRE-ANALITICA Inizia dalla decisione della richiesta da parte del clinico (definizione quesito diagnostico), e include: la scelta degli esami la preparazione del paziente la raccolta del campione il trasporto al Laboratorio la presa in carico dal Laboratorio Fase più critica di tutto il percorso nell'ambito del processo di laboratorio (46% degli errori) Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia 21
FASE PRE-ANALITICA L'appropriatezza della fase pre-analitica condiziona fortemente la qualità della risposta microbiologica: mancato isolamento dei microrganismi veri responsabili dell infezione riscontro di batteri contaminanti o del normale microbiota residente. Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia 22
FASE PRE-ANALITICA Per questo il laboratorio di microbiologia deve dare precise indicazioni su: tipi di esami richiedibili e contenitori da utilizzare istruzioni per una corretta identificazione del paziente e compilazione della richiesta modalità di prelievo, trasporto e conservazione per ogni tipo di campione Monitorare costantemente la loro osservanza e applicazione Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia 23
INTRANET: www.avrromagna.it o Intranet aziendale areavastaromagna Laboratorio analisi Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia 24
25
26
27
28
29
30
Contenitori in uso Contenitore sterile con camicia da prelievo URINOCOLTURA NON E DA INVIARE IN LABORATORIO Provetta sottovuoto con acido borico TAPPO GIALLO NERO DA INVIARE IN LABORATORIO 31
Il percorso microbiologico Contenitori per emocoltura Tappo giallo PEDIATRICO 32
33
L'antibiogramma e le sue novità 34
La MIC (minima concentrazione inibente) Mario Sarti Convegno SIMPIOS Modena 8 marzo 2011 35
Tutti gli antibiotici testati sono S (Non interessa il valore numerico di MIC) 36
CEPPO ESBL: attenzione alla nota in calce al referto 37
Note di interpretazione/commento al referto 38
Note di interpretazione/commento al referto 39
I germi sentinella Situazione epidemiologica locale in AVR
Elenco germi sentinella (accordo AVR ) (da documento di indirizzo Sorveglianza dei patogeni sentinella Progetto CCM Sicurezza del paziente: il rischio infettivo ) Microrganismi Nota sul referto Segnalazione telefonica al reparto Mail al CIO Micobatteri tubercolari: NO SI SI(fax) Germi rari (vibrio colera, francisella, antrace, meningococco...) SI (alert) SI SI GISA o VISA SI (alert) SI SI VRE SI (alert) SI SI LEGIONELLA antigene urinario SI (alert) SI SI
Elenco germi sentinella (accordo AVR ) (da documento di indirizzo Sorveglianza dei patogeni sentinella Progetto CCM Sicurezza del paziente: il rischio infettivo ) Microrganismi Nota sul referto Segnalazione telefonica al reparto Mail al CIO Clostridium difficile (tossina) SI NO SI Acinetobacter baumannii SI NO SI MDR (sens.ad 1 classe antibiotica) SI NO SI KPC SI NO SI MBL SI NO SI ESBL SI NO SI MRSA SI NO SI VRS SI NO SI
Il flusso informativo aziendale RAPIDO a partenza dal Laboratorio prevede La refertazione allertata ai richiedenti NOTA AL REFERTO: ATTENZIONE il germe isolato è un GERME SENTINELLA Potrebbero insorgere problemi di trattamento e di diffusione Eventuale segnalazione telefonica al reparto La segnalazione via mail al Comitato Infezioni Ospedaliere (anche per gli utenti esterni) Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia 43
Note sul referto per Germi sentinella Il microorganismo è un GERME SENTINELLA: potrebbero insorgere problemi di diffusione e terapia. Per il controllo della diffusione fare riferimento alle procedure aziendali. Stafilococco aureo meticillino-resistente (MRSA): GERME SENTINELLA resistente a β-lattamici, cefemi e carbapenemi. I ceppi ESBL + (β-lattamasi a spettro esteso) sono clinicamente resistenti a penicilline, cefalosporine lll g.,ed aztreonam. Acinetobacter MDR: verificare se si tratta di colonizzazione o di infezione; prima di trattare richiedere consulenza infettivologica
Note sul referto per Germi sentinella Ceppo KPC+ produttore di Carbapenemasi: la terapia con carbapenemi potrebbe risultare scarsamente efficace o inefficace indipendentemente dalla sensibilità in vitro. Si raccomanda consulenza infettivologica. Ceppo MBL+ produttore di Metallo beta-lattamasi: la terapia con carbapenemi potrebbe risultare scarsamente efficace o inefficace indipendentemente dalla sensibilità in vitro. Si raccomanda consulenza infettivologica. Microrganismo multiresistente (MDR). GERME SENTINELLA: potrebbero insorgere problemi di diffusione e terapia. Per il controllo della diffusione fare riferimento alle procedure aziendali.
Principali germi ALERT in AVR 1 semestre 2011 ESBL ACINETO 9,9% 17,7% 1,2% 0,3% 9,0% KPC 0,4% MRSA VRE CLOSTRIDIUM LEGIONELLE 61,5%
Principali germi ALERT in AVR Più del 70 % dei microrganismi sentinella in AVR è rappresentato da batteri Gram negativi: Enterobatteri ESBL Acinetobacter Klebsielle pneumoniae carbapenemasi positive
Enterobatteri produttori di CARBAPENEMASI 48
Enterobatteri produttori di CARBAPENEMASI Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia 49
Enterobatteri produttori di CARBAPENEMASI Protocollo microbiologico Identificazione di Enterobatteri KPC+ Test di screening su t.rettale per individuare i pazienti portatori di KPC
Klebsielle pneumoniae in AVR Anno 2011 Klebsielle isolate kpc+ % Cesena 347 7 2,02 Forlì 327 3 0,92 Ravenna 1072 28 2,61 Rimini 556 10 1,80 TOTALE 2302 48 2.09
50 45 Klebsielle carbapenemasi positive AVR Anno 2011 17 40 35 30 25 20 15 10 5 0 28 8 7 10 3 1 0 Cesena Forlì Ravenna Rimini screening campioni clinici
80,00 AUSL FORLI' % Enterobatteri ESBL+ per tipo di reparto 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 Anno 2010 1 Sem. 2011 20,00 10,00 0,00 ESTERNI INTERNI SRA ADI 250 200 150 100 50 0 AUSL FORLI' N.ceppi di enterobatteri ESBL+ per tipo di reparto 218 218 118 98 59 45 16 20 ESTERNI INTERNI SRA ADI Anno 2010 1 Sem. 2011
120,0 Acinetobacter MDR % isolamento in AVR 100,0 80,0 Anno 2009 60,0 Anno 2010 1 Sem. 2011 40,0 20,0 0,0 RIMINI RAVENNA CESENA FORLì
AUSL FORLI' % ceppi di Acinetobacter MDR per tipo di reparto 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 Anno 2010 1 Sem. 2011 20,0 0,0 ESTERNI INTERNI SRA ADI AUSL FORLI' N.ceppi di Acinetobacter MDR per tipo di reparto 50 45 46 40 35 30 25 20 15 10 5 16 8 26 19 4 3 4 Anno 2010 1 Sem. 2011 0 ESTERNI INTERNI SRA ADI Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia
Raccomandazione del Consiglio europeo sull uso prudente degli antibiotici in medicina umana 15/11/2001 (2002/77/EC)..Esiste una correlazione complessa tra l'uso crescente di agenti antimicrobici e l'aumento della prevalenza di microrganismi resistenti a tali agenti. È tuttavia chiaro che la resistenza antimicrobica non può trovare soluzione nel lungo processo di produzione continua di nuovi preparati antimicrobici
Raccomandazione del Consiglio europeo sull uso prudente degli antibiotici in medicina umana 15/11/2001 (2002/77/EC).Il miglioramento delle strategie per l'igiene, il controllo delle infezioni e la prevenzione delle infezioni negli ospedali e nelle comunità contribuirà a contenere il diffondersi di microrganismi resistenti e costituirà un passo importante nella riduzione delle quantità utilizzate di agenti antimicrobici. E necessario che gli operatori sanitari e i cittadini siano informati sul problema della resistenza antimicrobica attraverso una migliore informazione ed istruzione adeguata Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia
Dott.Franca Benini U.O.Microbiologia 59