Al COMUNE DI ASSAGO Servizio Polizia Amministrativa Via dei Caduti n. 5 20090 Assago Da trasmettere esclusivamente al seguente indirizzo PEC: suap.commercio@assago.legalmail.it previa sottoscrizione file a mezzo firma digitale SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA (SCIA) AGENZIA D AFFARI ART. 115 T.U.L.P.S. art. 19 L. 241/1990 e s.m.i. Il sottoscritto: Cognome Nome Codice fiscale n. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Prov. Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. In qualità di: titolare dell omonima impresa individuale Partita IVA (se già iscritto) Con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di legale rappresentante della Società: (denominazione) Cod. fiscale Partiva IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Ultimo aggiornamento novembre 2013
Nominativo referente per la trattazione della pratica : Tel. Fax Cell. E-mail PRESENTA SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA ai sensi e per gli effetti di cui all art. 19 della legge 241/90 e s.m.i., e dell art. 115 del T.U.L.P.S. di una AGENZIA PUBBLICA DI AFFARI relativa a (specificare dettagliatamente l attività svolta): a far tempo dal con sede in Assago via DICHIARA Consapevole delle conseguenze amministrative e penali in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, così come stabilito dall art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445, di avere la disponibilità dei locali siti in via piano destinati ad uso per lo svolgimento di attività che comporta contatti diretti con il pubblico, a titolo di: proprietà affitto registrato a il n scadenza comodato registrato a il n scadenza che il locale sede dell attività è agibile come da certificato/dichiarazione rilasciato in data, e sono state rispettate le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso; di essere a conoscenza che la presente segnalazione di inizio attività è valida esclusivamente per i locali in essa indicati; che in caso di cessazione dell attività presenterà comunicazione scritta; di essere a conoscenza del divieto di svolgere attività per il cui esercizio è richiesto, dalla legge, uno speciale titolo di abilitazione; di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11, 12 e 131 del R.D. 773/1931 e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza indicate all art. 67 del D.Lgs n. 159/2011 (codice delle leggi antimafia); che nei locali in cui si svolge l attività vengono rispettati i criteri di sorvegliabilità stabiliti dal Ministero dell Interno ai sensi del D.M. 564/92. di essere titolare di altre autorizzazioni o di aver presentato altre dichiarazioni di inizio attività SI NO 2
indicare eventuali autorizzazioni o dichiarazioni precisando il numero, la data di rilascio, l ente che l ha emessa E designato quale rappresentante in altre autorizzazioni SI NO indicare di quale Società è il rappresentante I locali prescelti sono indipendenti da altre attività commerciali SI NO Indicare eventuali attività svolte negli stessi locali DICHIARA di eleggere il proprio domicilio speciale per la ricezione di tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo relativo alla presente SCIA, presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): A tal fine, dichiara di impegnarsi a comunicare per iscritto qualsiasi variazione dovesse occorrere all indirizzo PEC indicato, riconoscendo che il Comune di Assago sarà esonerato da ogni responsabilità circa la mancata o tardiva comunicazione delle variazioni intervenute. AVVERTENZE PER IL DICHIARANTE 1. Ai sensi dell art. 120 del TULPS gli esercenti le agenzie pubbliche d affari sono obbligati a tenere un registro giornale degli affari vidimato dal comune contenente le indicazioni di cui all art. 219 del regolamento di Esecuzione al Tulps (R.D 635/1940) e a tenere permanentemente affissa nei locali dell agenzia, in modo visibile, la tabella delle operazioni e relative tariffe applicate. 2. Il trasferimento della sede o la modifica dei locali comporta la presentazione di apposita segnalazione ai sensi dell art. 19 della legge 241/1990. Data. Il/la dichiarante (firma per esteso e leggibile) 3
Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA PRESENTE SCIA AI FINI DEL PROCEDIMENTO AMMINISTRATIVO 1. Tabella delle operazioni che si intendono svolgere con le relative tariffe in duplice copia di cui una in bollo da 14,62. 2. Dichiarazione di accettazione del rappresentante, fotocopia documento di identità del rappresentante. 3. Pianta planimetrica in scala 1:100 dei locali firmata da un tecnico iscritto all albo professionale 4. Fotocopia documento di identità del dichiarante e del rappresentante ove designato 4
compilare solo in caso di nomina del rappresentante NOMINA QUALE EVENTUALE RAPPRESENTANTE Il Sig./a nato a il residente in via C.F. nella sua qualità di CHE DICHIARA DI ACCETTARE l'incarico di rappresentante di cui all art. 8 del T.U.L.P.S. della ditta con sede operativa in: (Comune, via, numero civico) esercente l'attività di agenzia d'affari in via A tal fine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del citato D.P.R., DICHIARA ALTRESI a) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11,12 e 131 del R.D. 773/1931; b) che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza indicate all art. 67 del D.Lgs n. 159/2011 (codice delle leggi antimafia); Il sottoscritto si impegna alla stretta osservanza delle leggi e dei regolamenti vigenti in materia, nonché delle prescrizioni date dall Autorità. Informativa ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.lgs 196 del 30 giugno 2003: i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data FIRMA PER ACCETAZIONE DELLA RAPPRESENTANZA Allegati:fotocopia documento di identità 5