VALUTAZIONE DEL LIVELLO DELLA FUNZIONE RENALE La stima del Filtrato Glomerulare (FG) èil miglior indicatore complessivo della funzione renale. La sola creatininemia non deve essere usata come indice di funzione. FG può essere stimato con diverse equazioni che tengono conto della creatininemia e di alcune variabili: età, sesso, razza e taglia corporea.
STIMA del FILTRATO GLOMERULARE (formula di Cockroft e Gault) Creatininemia 1.5 mg/dl Anni Il pronipote: 30 è un Peso maschio corporeo di 30 Kg anni 90 Sesso maschile e pesa 90 Kg FG = 91.7 ml/min La bisnonna: Anni è una 97 donna Peso corporeo di 97 anni Kg 50 e Sesso femminile pesa 55 Kg FG = 18.6 ml/min
Clearance della creatinina o filtrato glomerulare? Il valore da determinare è il FILTRATO GLOMERULARE A valori fisiologici, la clearance della creatinina corrisponde alla filtrazione glomerulare, mentre la clearance dell'urea è più bassa (per la retrodiffusione passiva dell'urea nei tubuli). Nell'insufficienza renale, diventa significativa la secrezione tubulare della creatinina, per cui la clearance della creatinina supera il filtrato glomerulare.
La stima del Filtrato Glomerulare (FG o GFR) a partire dalla Creatinina nel sangue Una creatinina normale (fra 0.6 e 1.4 mg/dl) ci garantisce che il filtrato glomerulare sia 120 ml/minuto, come ci insegna la fisiologia? Da cosa è determinata la concentrazione della creatinina? Concentrazione = Generazione / Clearance. ESEMPIO: in un uomo adulto di media corporatura: 1,0 mg/100 ml = 1,2 mg/min / 120 ml/min
Come possono variare i fattori in gioco? la generazione varia in base alle masse muscolari (quindi con il peso e l età del soggetto) la clearance é solo renale e si riduce con l età Esempi di soggetti normali: Concentrazione = Generazione / Clearance. a 10 anni: 0.7 mg/100 ml = 0.7 mg/min / 100 ml/min a 30 anni: 1 mg/100 ml = 1.2 mg/min / 120 ml/min a 60 anni: 1 mg/100 ml = 0.8 mg/min / 80 ml/min a 80 anni: 1 mg/100 ml = 0.6 mg/min / 60 ml/min
Valori normali di VFG per sesso e fasce di età Uomo Donna Età FG normale Creat. per FG normale FG 60 20-29 128 (102-154) 118 (94-142) Creat. per FG 60 30-39 116 (93-139) 1.47 100 (86-128) 1.13 40-49 105 (84-126) 1.39 97 (78-116) 1.08 50-59 93 (74-112) 1.34 86 (60-103) 1.03 60-69 82 (74-112) 1.30 75 (60-90) 1.00 70-79 70 (56-84) 1.26 64 (51-77) 0.97 80-89 58 (46-70) 1.23 53 (42-64) 0.95
Quando troviamo la creatinina più alta? Concentrazione = Generazione / Clearance. Atleta di 30 anni: 1,33 mg/dl = 1,6 mg/min / 120 ml/min Nefrectomia a 60 a.: 2 mg/dl = 0.8 mg/min / 40 ml/min IRC a 80 anni: 2 mg/dl = 0.6 mg/min / 30 ml/min
Le formule di stima di FG La formula di Cockroft e Gault applicabile con una comune calcolatrice, è: FG (ml/minuto) = (140 età in anni) x peso in Kg 72 x creatininemia in mg/dl Nelle donne, il valore così ottenuto deve essere ridotto del 15%. È opportuno correggere il valore ottenuto per la superficie corporea di riferimento di 1,73 m 2
Uomo di 45 anni, 85 Kg, creatinina 1,1 mg/dl: 102 ml/min Uomo di 75 anni, 65 Kg, creatinina 1 mg/dl: 58.7 ml/min Uomo di 75 anni, 65 Kg, creatinina 2,4 mg/dl: 24.4 ml/min Donna di 45 anni, 58 Kg, creatinina 0,9 mg/dl: 72 ml/min Donna di 75 anni, 58 Kg, creatinina 1,1 mg/dl: 40.3 ml/min Donna di 75 anni, 58 Kg, creatinina 2,2 mg/dl: 20.2 ml/min
Le formule di stima di FG La formula messa a punto per lo studio MDRD (Modification of Diet in renal Disease) FG = 186,3 * Cr^-1,154 * Età^-0,203 Nei neri: FG*1.21 Nelle donne: FG*0.742 Questa formula prescinde dal peso, e tiene conto di creatinina, età, sesso e razza.
Le formule di stima di FG La nuova formula di Levey, detta CKD/EPI Negli uomini bianchi, con creatinina > 0.9 mg: FG = 141 * (Cr/0,9)^-1,209 * 0.993^età Anche questa formula prescinde dal peso, e tiene conto di creatinina, età, sesso e razza. Calcolata su un numero di soggetti maggiore della MDRD, si è dimostrata più attendibile.
La misura della clearance della creatinina con una raccolta delle urine di 24 ore non migliora in genere la stima del FG ottenuto con queste equazioni. La misura diretta è importante in casi particolari, come: soggetti con alimentazione non convenzionale, come i vegetariani o chi assume supplementi di creatina soggetti con alterazione delle masse muscolari, in caso di amputazione, malnutrizione o perdita di massa muscolare; nella valutazione della compliance dietetica e dello stato nutrizionale; per valutare la necessità di dialisi.
Nella pratica clinica, è importante usare una formula o l altra? Se lo scopo è seguire un paziente nel tempo, l importante è fare riferimento alla stessa formula per lo stesso paziente Se lo scopo è decidere se un paziente è normale o patologico, oltre a FG giocano tutti gli altri fattori: dimensioni renali, proteinuria, microematuria, ecc. Se lo scopo è decidere la riduzione di dose di un antibiotico, terremo presente anche il peso del paziente, la gravità dell infezione, ecc. In ogni caso, difficilmente cambierà la nostra decisione in base alle differenze di risultato fra le formule.
E se devo prescrivere un farmaco a un paziente di cui non conosco la funzione renale? Devo tenere presente i predittori di danno renale, come fanno i cardiologi per fare una coronarografia in urgenza: Anamnesi di patologia renale Interventi sui reni Età avanzata Ipertensione Diabete HIV+ Gotta Chemioterapia Necessità di diuretici