PREMESSE ANATOMO FUNZIONALI La spalla consiste di tre articolazioni e due piani di scorrimento articolazioni : - scapolo omerale - acromio claveare - sterno claveare Piani di scivolamento : sottoacromion-deltoideo, fra testa omerale e arco sovrastante (acromion e legamento coraco-acromiale )in questo piano è situata la borsa sottoacromiale. Scapolo toracico

Movimenti della spalla rispetto al tronco: 1) intra e extra-rotazione 2) abduzione e adduzione 3) traslazione cranio caudale 4) anteversione e retroversione La mobilità della spalla non corrisponde ad altrettanta stabilità intrinseca: la parte della testa omerale che si articola con la scapola è pari a 1/3 di sfera. Stabilità? Elementi passivi( corpo cartilagineo che aumenta il contenimento della glenoide, capsula articolare e legamenti ) Elementi attivi : muscoli della cuffia dei rotatori

Legamento coraco acromiale stabilizza la testa dell omero nell abduzione Nei primi gradi ( 60 ) di abduzione interviene il deltoide, oltre questi gradi Cuffia dei rotatori

CAUSE DI SPALLA DOLOROSA CAUSE INTRINSICHE CAUSE ESTRINSECHE 1)IMPINGEMENT 1)POLIMIALGIA SYNDROME REUMATICA 2) LESIONI CR 2)RADICOLOPATIE E NEUROPATIE 3)SPALLA CONGELATA 3) MALATTIE DEL SNC, CUORE, POLMONI. 4)TENDINITE 4)TUMORI BICIPITALE 5)ARTROSI 5) SPONDILOSI ACROMIOCLAVEARE CERVICALE 6)SPALLA INSTABILE 7)ALGODISTROFIA ESAME OBIETTIVO: ispezione con valutazione di tumefazioni, atteggiamento della spalla, atrofie muscolari; movimenti ( abduzione, adduzione, rotazione interna e esterna )

Segni e sintomi DOLORE: presente in una determinata fase del lancio alla palpazione può essere presente un crepitio ( se associato a dolore si può sospettare un danno diretto o indiretto meccanico, con possibile lacerazione di strutture quali il labbro della glena. DOLORE NOTTURNO: spesso associato a flogosi dei tendini e/o della borsa. Clinicamente è proiettato a livello della inserzione del deltoide

TEST CLINICI FUNZIONALI

Le tendini della cuffia dei rotatori, per la loro precipua funzione di stabilizzatori della testa omerale, possono andare incontro a una tendinite(tendinopatia) da overuse, con compromissione dell integrità anatomo - funzionale SINDROME DA CONFLITTO Colpisce prevalentemente quegli atleti la cui disciplina implica l uso intenso e/o ripetitivo dell arto superiore, in particolare quelle in cui il lancio è il gesto tecnico caratteristico ( lancio del giavellotto, tennis, pallavolo, ginnastica, nuoto )

Impingement syndrome Patologia da sovraccarico funzionale dei rotatori Indica il complesso di lesioni e alterazioni della cuffia dei rotatori legate all urto della test omerale contro la superficie inferiore dell arco acromiale con pinzettamento delle strutture interposte Tendine del sopra e sottospinoso, capo lungo del bicipite, sottoscapolare e borsa sottoacromiale

Impingement Evento primario Evento meccanico tardivo Tendinopatia primitiva della cuffia dei rotatori legata alla disciplina sportiva nella quale la spalla è impegnata in attività che la coinvolgono ripetutamente in gestualità e posizioni estreme Nella patogenesi importante è il rapporto deltoide/cuffia durante il movimento.

Abduzione : contrazione del deltoide e dei muscoli sopra e sottospinoso nei primi gradi di abduzione implica una importante componente di elevazione della testa omerale che tende a comprimere la testa stessa contro la superficie inferiore dell acromion con schiacciamento della porzione tendinea della cuffia.

Lo squilibrio di forze muscolari tra cuffia dei rotatori ( stabilizzatori della spalla ) e il deltoide può rappresentare uno dei meccanismi patogenetici di insorgenza o di aggravamento della patologia della cuffia Movimenti specifici come nella pallavolo possono causare impingement postero superiore che si verifica in extraroatazione e elevazione, con meccanismo lesivo per la superficie profonda del sovraspinoso tra glena e trochite omerale ( servizio e schiacciata, che richiedono una contrazione prima eccentrica e poi concentrica dei muscoli rendendo impossibile dissipare le energie residue in maniera corretta )

Momenti critici per la genesi di microtraumi ripetuti 1) tecnica di lancio non corretta con maggiore impegno richiesto ai muscoli della spalla per scagliare l oggetto, con sovraccarico della spalla 2) dispersione inadeguata ed insufficiente dell energia residua nell ultima fase di lancio con danno dei tessuti molli e delle inserzioni tendinee impegnate I( zona di minore vascolarizzazione del tendine ) 3) microlesioni capsulari con secondaria instabilità

Gesto atletico del lancio e impingement Nella fase di caricamento e in quella di impatto viene realizzato una notevole sollecitazione meccanica delle componenti tendinee e capsulo legamentose Nella fase di caricamento la testa omerale ruota ad una velocità di circa 7000 gradi/sec. E sviluppa un energia di impatto oltre 1000 N contro la glena scapolare.

Classificazione della sindrome da conflitto Primaria : spalla stabile, ma che presenta sofferenza delle strutture staticodinamiche (tendini, legamenti, tessuto osteo-condrale) presenza di calcificazioni, borsite, presenza di acromion uncinato, speroni e osteofiti, Secondaria: derivante da una forma primaria non trattata che evolve verso una instabilità di spalla.

La patologia da sovraccarico riguarda in particolare il tendine del sopraspinoso che ha il compito di centrare la testa omerale durante l abduzione e di mantenere un sufficiente spazione sottoacromiale In condizioni di fatica o di sovraccarico di queste strutture la testa omerale trasla e il tendine si altera. Flogosi DOLORE

FASI DELLA SOFFERENZA DELLA CUFFIA A) fase iniziale reversibile per edema e flogosi ( stadio I di Neer) B) fase di fibrosi con alterazioni del tendine, borsite sottoacromiale con fibrosi delle pareti della borsa ( stadio II ) C) fase tardiva ( oltre di solito i 45-50 aa ) con lesione parziale / totale della cuffia ( stadio III e IV di Neer ). Esito cronico della patologia da conflitto sottoacromiale, per la presenza di microlesioni parcellari con possibile lesione totale per trauma aggiuntivo.

Zona del tendine dove si hanno più frequentemente lesioni: ZONA CRITICA DI CODMAN: zona inserzionale sul trochite dove minore è la vascolarizzazione Sovraccarico tendine Debolezza Ischemia Lesione

La sindrome da conflitto sottoacromiale rappresenta un continuum clinico che va da un coinvolgimento flogistico delle strutture tendinee e bursali fino a quadri di tendinopatia degenerativa fino alla lesione della cuffia

ESAMI STRUMENTALI RADIOLOGIA CONVENZIONALE: evidenzia la presenza di alterazioni artrosiche a carico del trochite omerale, la presenza di osteofiti a livello della acromio clavicolare. L obiettivo della metodica: escludere la presenza di patologie a carico dell osso, di tipo reumatico o neoplastico. La presenza di calcificazioni periarticolari, bursali o tendinee possono essere individuate.

Nel quadro radiologico è importante rilevare la presenza di risalita della testa omerale valutando l ampiezza dello spazio sottoacromiale ( non inferiore a 7-8 mm ) e la presenza di osteofitosi.

ECOGRAFIA L ecografia consente di valutare le caratteristiche dei tendini della cuffia dei rotatori ( spessore, ecogenicità e struttura ) di valutare la presenza di calcificazioni bursali e / o tendinee. Di valutare i vari tendini in condizioni statiche e dinamiche anche sotto stress

RMN SPALLA

TERAPIA MEDICA RIABILITATIVA CHIRURGICA -FANS - STEROIDI i.a. -terapia fisica ( laser, onde d urto, ionoforesi, ipertermia) - chinesiterapia con mobilizzazione e rinforzo dei muscoli della cuffia e del cingolo scapolare al fine di riequlibrare i gruppi muscolari -Acromionplastica -sutura CR -borsectomia