PROGETTO LATTE MATERNO E LATTI FORMULATI
SOMMARIO Latte umano. Nutrienti e componenti biologicamente attivi 3 Colostro 4 Latte maturo 5 Conclusioni 15 Latti formulati. Differenti categorie di latti formulati alternativi al latte materno 16 Latti destinati a lattanti sani (Latti di inizio) 18 Latti destinati a soggetti sani dopo il sesto mese di vita (Latti di proseguimento) 23 Latti destinati a neonati di basso peso o pretermine (dopo dimissione dall ospedale) 23 Latti destinati a neonati con patologie transitorie 24 Neonati affetti da rigurgito gastroesfageo non complicato 24 Neonati affetti da diarrea 25 Latti destinati a bambini con allergie alimentari 27 Latti destinati a fini medici speciali 29 Criteri di scelta e Parametri per la creazione delle Indicazioni INTESA 30 Bibliografia 31
LATTE UMANO Nutrienti e componenti biologicamente attivi Il latte è il primo alimento per i mammiferi e contiene tutti i nutrienti necessari per la crescita dell organismo e per lo sviluppo neuro-psichico del neonato della specie. Composizione: Il latte è costituito da acqua, lipidi, proteine, carboidrati, sali minerali, vitamine e da almeno altri 200 costituenti privi di valore nutritivo ma molto importanti per le proprietà biologiche e funzionali o per le caratteristiche chimico-fisiche che conferiscono alla bevanda (1). Alcuni componenti del latte sono fondamentali per il normale sviluppo del neonato e per la sua salute futura, altri sono invece importanti per la conservazione o per l integrità di alcune particolari sostanze contenute. Il latte materno costituisce l unico alimento in grado di soddisfare al meglio tutte le esigenze del neonato (2-3) e non solo quelle di tipo nutrizionale. Pertanto il latte di una specie rappresenta l alimento migliore per l ottimale sviluppo del neonato di quella specie in ogni fase della crescita. Un latte denso di nutrienti, quali proteine e grassi, è necessario per il neonato di una specie che si sviluppa rapidamente, mentre nell uomo, dove la crescita corporea è più lenta, il latte risulta relativamente scarso di proteine e grassi, ma molto ricco di lattosio. Quest ultimo è infatti necessario per lo sviluppo del sistema nervoso che nell uomo è più complesso rispetto a tutti gli altri esseri viventi. Possiamo quindi affermare che il latte materno è un alimento specie-specifico. Questa proprietà è determinata dalla presenza di particolari componenti che per le loro diverse caratteristiche di specificità possono essere distinti in tre gruppi: 1. Costituenti specifici per un organo ma non per una specie (lattosio specifico per il sistema nervoso di tutte le specie di mammiferi); 2. Costituenti specifici per una specie ma non per un organo (albumine, immunoglobuline); 3. Costituenti specifici sia per gli organi che per la specie (gran parte delle proteine e dei lipidi). Il latte umano ha una composizione molto variabile che dipende da diversi fattori tra i quali molto importante è il periodo di lattazione. La composizione del latte infatti cambia a seconda delle esigenze del neonato che mutano fortemente e velocemente nei primi periodi di vita, tant è che la denominazione del secreto è diversa a seconda della fase di lattazione. La composizione del colostro, il secreto dei primi 4-5 giorni dal parto, particolarmente ricco di proteine, anticorpi e sali minerali, è diversa rispetto a quella del latte di transizione, che a sua volta differisce rispetto al latte maturo secreto a circa dieci giorni dal parto. Col variare della composizione cambiano anche le proprietà fisico-chimiche tra le quali sono oggi ritenute molto importanti (benché ancora oggetto di studio) l osmolarità ed il ph per quanto riguarda la fisiologia dell intestino del neonato. La composizione del latte può essere influenzata anche dalla dieta della madre, tuttavia il latte materno è raccomandato per tutti i neonati anche quando l alimentazione materna non è adeguata. (Committee on Nutrition during Pregnancy and Lactation of the Institute of Medicine). 3
La lattazione si sviluppa in due fasi: 1. Fase iniziale di limitata secrezione verso la fine della gravidanza. 2. Fase di induzione vera 32-40 ore dopo il parto. Per l inizio della lattazione non è quindi necessaria la suzione che è invece essenziale per la continuazione della stessa. Prelievi di latte in donne che non allattano può determinare un prolungamento del periodo di produzione. Tabella 1. Composizione media dei diversi tipi di latte materno e di latte vaccino Tipo di latte Proteine Lipidi Zuccheri Sodio (g/100g) (g/100g) (g/100g) (meq/100g) Colostro 2,7 2,0 5,0 2,1 Latte di transizione 1,6 2,8 6,5 0,6 Latte maturo 0,9 3,8 7,0 0,7 Latte vaccino 3,2 3,7 4,8 2,2 Latte di coniglia 10,5 16 2,0 * COLOSTRO E il secreto della ghiandola mammaria dei primi 4-5 giorni post-partum e si presenta come un liquido denso e giallognolo per l abbondante presenza di ß-carotene. Contiene elevate quantità di proteine, sali minerali e antiossidanti e una relativamente bassa quantità di zuccheri e grassi. Tra le proteine sono particolarmente rappresentate le immunoglobuline A (IgA) che proteggono il neonato dagli agenti infettivi e dall azione degli allergeni. L abbondanza di sali minerali permette di limitare la tendenza a perdere liquidi sempre elevata subito dopo la nascita. Il potere calorico (67 Kcal/dl) del colostro è inferiore rispetto a quello del latte maturo (75 Kcal/dl) e il volume secreto varia da 2 a 20ml per pasto nei primi 3 giorni. E bene sottolineare che anche la composizione del colostro cambia enormemente di giorno in giorno. Infatti alcuni componenti, quali per esempio il glucosio, vedono la loro concentrazione raddoppiata nell arco di una giornata. I composti sintetizzati dalla ghiandola mammaria aumentano in genere maggiormente rispetto a quelli che derivano dal siero. Già dal quinto, sesto giorno dopo il parto il secreto viene definito latte di transizione e dopo dieci giorni latte maturo. Tabella 2. Distribuzione percentuale delle varie classi lipidiche nel latte vaccino e materno Classe lipidica Colostro Latte Latte Latte transizione maturo vaccino Lipidi totali(% nel latte) 2,04 ± 1,32 2,89 ± 0,31 3,19 ± 0,43 3,7 Fosfolipidi 1,1 0,8 0,6 0,2-1,0 Colesterolo 1,3 0,7 0,5 0,42-0,46 Trigliceridi 97,6 98,5 98,9 95,8-98,0 Nel colostro i componenti di membrana, quali fosfolipidi e colesterolo, necessari, in particolare il colesterolo, per lo sviluppo del tessuto cerebrale e la mielinizzazione dei nervi, sono presenti in elevate quantità. Il colostro può essere considerato un concentrato di antiossidanti. Rispetto al latte maturo è molto più ricco di vitamina A, carotenoidi e vitamina E ed è inoltre ricco di 4
acido ascorbico. La capacità antiossidante del colostro-latte è particolarmente importante per i bambini nati pretermine nei quali il sistema di difesa antiossidante è immaturo e pertanto non è in grado di difendere l organismo dallo stress ossidativi (4-6). Lo stato di stress ossidativo è determinato dall accumulo di radicali liberi che oggi sappiamo essere coinvolti nello sviluppo delle malattie considerate critiche per i prematuri (emorragia intraventricolare, displasia broncopolmonare, retinopatia, enterocolite necrotizzante). Il colostro protegge il neonato dai microrganismi patogeni perchè molto ricco di: immunoglobuline, in particolare di IgA secretorie, di cellule mononucleate immunocompetenti, di anticorpi attivi contro virus e batteri presenti nel canale ombelicale o che derivano dai primi contatti umani. Al colostro sono attribuite proprietà antinfiammatorie (importanti nelle reazioni all infiammazione acuta) poiché è in grado di interferire con le attività dei leucociti. Le immunoglobuline sono proteine molto stabili anche a bassi valori di ph e resistenti all azione degli enzimi proteolitici. Esse pertanto arrivano inalterate nell intestino dei neonati alimentati al seno e forniscono loro una difesa protettiva contro le infezioni impedendo l invasione della mucosa da parte di virus e batteri. Inoltre nei primi giorni di vita le immunoglobuline possono superare la barriera intestinale fornendo immunità passiva al neonato anche a livello sistemico. Il colostro favorisce l insediamento nell intestino della flora eubiotica in quanto costituisce il primo mezzo di coltura nel lume intestinale sterile del neonato e facilita il passaggio del meconio (materiale viscoso di colore verdastro, costituito da bile, cellule epiteliali e muco, contenuto nel canale intestinale del feto ed espulso entro le prime 24 ore di vita) che contiene fattori essenziali per la crescita dei bifido-batteri. LATTE MATURO Il latte maturo è il latte prodotto successivamente al decimo giorno di lattazione. Il latte umano presenta valori di ph compresi tra 6,7-7,4 con un valore medio intorno a 7,1, diversamente dal latte bovino che presenta un valore medio di ph intorno a 6,8. Il contenuto di calorie è uguale per entrambi i latti e corrisponde a 65 Kcal/dl. La densità del latte umano è 1,031 e quella del latte vaccino è 1,032. Acqua - L acqua è il costituente più rappresentato dal punto di vista ponderale e costituisce il veicolo di tutti gli altri componenti del latte che a seconda delle loro caratteristiche chimico-fisiche sono presenti come soluzione (zuccheri, sali solubili), pseudosoluzione (albumine), dispersione colloidale (caseina) ed emulsione (lipidi). L acqua inoltre contribuisce al meccanismo di termoregolazione dei neonati (25% della perdita di calore dipende dall evaporazione dell acqua dalla pelle e dai polmoni). Le donne durante la lattazione devono obbligatoriamente aumentare l assunzione di acqua. Se l assunzione non è adeguata l organismo diminuisce le perdite di acqua per mantenere, per quanto possibile, una lattazione normale. Lipidi - La frazione lipidica (3-5%) del latte che costituisce la maggiore fonte di energia (30-55%), è il veicolo delle vitamine A, D, K, E e di altri componenti liposolubili quali il colesterolo. I lipidi assolvono numerose funzioni essenziali per la crescita e lo sviluppo; oltre a costituire una importante fonte di energia ben tollerata dal lattante, forniscono e favoriscono l assorbimento intestinale di acidi grassi, tra cui gli acidi grassi essenziali (EFAs) ed altri acidi grassi polinsaturi a lunga catena (LCPUFA)(7). 5
La dieta materna condiziona la composizione dei lipidi del latte ma non ne influenza il contenuto totale. Infatti quando la madre ha una alimentazione ipocalorica, vengono mobilizzati i grassi di deposito, diversamente quando la dieta è ricca di acidi grassi polinsaturi si determina un aumento percentuale di questi ultimi nei lipidi del latte senza che ne sia alterato il contenuto totale. Tabella 3. Contenuto percentuale in acidi grassi della frazione lipidica del latte umano e vaccino Acido grasso Atomi di carbonio Latte umano Latte vaccino e insaturazioni Acido butirrico C4 fino a 0,40 3 Acido capronico C6 fino a 0,15 2,4 Acido caprilico C8 fino a 0,46 1,4 Acido caprinico C0 1,5 2,6 Acido 9-decenoico C10:1 fino a 0,10 1 Acido laurico C12 6,5 3,6 Acido lauroleico C12:1 fino a 0,10 0,2 Acido miristico C14 7,3 12 Acido miristoleico C14:1 0,5 2,5 Acido palmitico C16 22,5 25 Acido palmitoleico C16:1 3,1 3,7 Acido stearico C18 7,2 13,9 Acido oleico C18:1 34,5 32 Acido linoleico (ω6) C18:2 9 2,5 Acido linolenico (w3) C18:3 0,57 0,5 Acido arachidonico (ARA) C20:4 0,68 0,2 Acido eicosapentaenoico (EPA) C20:5 0,16 Acido docosaesaenoico (DHA) C22:6 0,3 Particolarmente importante è il contenuto di acidi grassi essenziali (PUFA) e di acidi grassi polinsaturi a lunga catena (LCPUFA) da essi derivati. L acido linoleico (C18:2, ω6) e linolenico (C18:3, ω3) sono acidi grassi essenziali e vanno pertanto necessariamente assunti con la dieta. Nell organismo questi acidi vengono normalmente utilizzati per produrre gli acidi grassi polinsaturi a lunga catena, quali l arachidonico (C20:4), il docosapentaenoico (DHA C22;6) e l eicosapentaenoico (EPA C20;5). Nel latte sono inoltre presenti altri LCPUFA: C20:2, C20:3, C24:1 e C22:3 (da alcuni studiosi ritenuti anch essi essenziali per il bambino) presenti nei lipidi strutturali del cervello e del tessuto nervoso. Oltre che nel tessuto nervoso, sono abbondanti nelle gonadi, nello sperma e nelle cellule della retina e pertanto sono fondamentali anche per l ottimale sviluppo di questi organi. Il sistema nervoso centrale (SNC) è composto per il 50-60% da lipidi ricchi di fosfolipidi (fosfatidilcoline, etanolammina e serina) che sono anche costituenti del sistema vascolare da cui dipende l irrorazione del cervello. La crescita del cervello, che nell uomo è molto elevata (da 350 a 1100g nel primo anno di vita), richiede l incorporazione di PUFA nei fosfolipidi della corteccia cerebrale. Il latte umano è ricco sia di DHA che di AA e, in particolare, il latte delle madri che partoriscono pretermine è più ricco di PUFA rispetto a quello delle madri che partoriscono a termine. E stato possibile verificare che gli allattati al seno presentano una maggiore concentrazione di DHA nei fosfolipidi cerebrocorticali rispetto agli allattati artificialmente. Questo significa che i bambini allattati al seno continuano ad accumulare DHA nella corteccia, mentre in quelli allattati artificialmente rimane la quantità presente alla nascita. I prematuri hanno livelli più bassi di DHA dei nati a termine e la maturazione neuronale dei nati pretermine è più veloce quando sono alimentati al seno. 6
Il DHA è essenziale anche per lo sviluppo della retina nella quale viene accumulato per la gran parte prima del termine della gestazione (36-38 settimana di gestazione). Pertanto è particolarmente importante la presenza di DHA nella dieta dei prematuri ed è anche per questo che si ritiene che i nati pretermine possano trarre particolari vantaggi dal latte della propria madre. Dopo la nascita, il DHA fornito col latte materno è integrato con quello prodotto dal neonato attraverso la sintesi epatica a partire dal precursore acido linolenico che pertanto deve essere fornito al bambino in quantità adeguata con la dieta. La quantità di DHA prodotta potrebbe tuttavia essere limitata qualora gli enzimi coinvolti nella sua sintesi non fossero attivati o fossero impegnati dalla presenza di un eccesso di ω-6. L evidenza dimostra che un adeguata assunzione di ω-3 con la dieta non è essenziale per la vita, la crescita o la riproduzione ma è sicuramente molto importante per un normale sviluppo biochimico e funzionale nonché per la salute futura dell individuo. Infatti studi epidemiologici e numerose ricerche di base indicano i PUFA come fondamentali per la qualità delle membrane del SNC, per lo sviluppo della retina nei bambini e per la possibile influenza sullo sviluppo di malattie coronariche ed altre malattie nell età adulta. Colesterolo - E un componente essenziale di tutte le membrane ed è richiesto per la crescita, la moltiplicazione e il mantenimento di tessuti ed organi. Alla nascita i livelli plasmatici di colesterolo variano da 50 a 100mg/dl con uguale distribuzione LDL e HDL. Nei primi giorni di vita il colesterolo plasmatico aumenta rapidamente, e le LDL diventano predominanti indipendentemente dal tipo di alimentazione del neonato. I bambini alimentati al seno hanno più elevati livelli plasmatici di colesterolo, in particolare di colesterolo-ldl, di quelli alimentati artificialmente. Diversi studi, tuttavia, indicano che gli allattati al seno nell età adulta presentano in genere minori livelli plasmatici di tale fattore di rischio di patologia cardiovascolare. Proteine - Il contenuto di proteine del latte umano è relativamente basso (0,9%). Il latte contiene caseina e proteine del siero: albumina, α-lattalbumine, ß-lattoglobuline, immunoglobuline, altre glicoproteine. Nelle proteine del latte sono presenti tutti gli amminoacidi utilizzati nella sintesi proteica compresi quelli essenziali. L epitelio alveolare mammario sintetizza infatti alcuni amminoacidi non essenziali, mentre quelli essenziali provengono dal plasma materno. La caseina ha una composizione amminoacidica specie-specifica, pertanto la caseina umana è diversa da quella vaccina non solo per la sequenza amminoacidica ma anche per le proprietà chimico-fisiche. Questo comporta che il pattern plasmatico di amminoacidi sia diverso nei bambini allattati al seno rispetto a quelli allattati artificialmente. Il termine caseina comprende un gruppo di proteine specifiche del latte caratterizzate da legami esterei con l anione fosfato, da un alto contenuto in prolina e da bassa solubilità a ph 4-5. La caseina forma micelle costituite da complessi solubili di calcio caseinato e calcio fosfato. Per riscaldamento, per opera di enzimi o per diminuzione di ph del latte, tali complessi diventano insolubili e la caseina precipita. Il siero, che si separa dal coagulo dopo flocculazione della caseina, è una soluzione chiara che contiene elettroliti e proteine quali α-lattalbumina, lattoferrina e ß-lattoglobulina. Quest ultima proteina è molto scarsa nel latte umano mentre è la principale proteina del latte vaccino. La sintesi della caseina è scarsa o assente nella prima lattazione umana, quindi 7
aumenta rapidamente. Al contrario, la concentrazione delle proteine del siero, più leggere, diminuisce con l aumentare del periodo di lattazione. Pertanto il rapporto proteine del siero/caseina cambia da 90/10 nella prima lattazione a 60/40 nel latte maturo fino a 50/50 nella tarda lattazione. Il latte umano, per la scarsa presenza di caseina in ambiente gastrico, non forma il coagulo ma una sospensione leggera che permette un più facile attacco alla componente proteica da parte degli enzimi proteolitici. Diversamente, il latte vaccino che contiene l 80% di caseina e il 20% di albumina, forma un coagulo pesante e compatto difficilmente digeribile. Il latte umano è ricco di α-lattalbumina, costituente della lattosio-sintetasi, che permette la sintesi del disaccaride ed inoltre contiene lattoferrina. Questa lega parte del ferro presente nel latte umano rendendolo così non disponibile per i batteri Fe-dipendenti che si sviluppano nel tratto gastrointestinale e la cui crescita risulta pertanto inibita. Il latte bovino ha un contenuto di tale proteina inferiore rispetto al latte umano. Tra le proteine del latte vanno ancora ricordate le immunoglobuline, in particolare le IgA e le IgG, la cui concentrazione e il cui rapporto varia fortemente durante i diversi periodi di lattazione. Le IgA e le IgG del latte umano sono prodotte per sintesi nella ghiandola mammaria o derivano dal siero materno. Altre proteine sono le cosiddette non immunoglobuline, quali mucine e glicoproteine, che sembrano in grado di inibire la replicazione del rotavirus e di favorire lo sviluppo neurologico del neonato. Componenti azotati di natura non proteica - L azoto non proteico (NPN) costituisce il 18-30% dell azoto totale del latte umano contro il 3-5% del latte bovino. Alcuni composti azotati contribuiscono al pool disponibile per la sintesi degli amminoacidi non essenziali nel neonato, altri hanno ruoli più specializzati. Ricordiamo gli amminoacidi liberi, i peptidi ormonali, i fattori di crescita epidermica, gli amminozuccheri di oligosaccaridi, gli amminoalcoli di fosfolipidi, acidi nucleici, nucleotidi e carnitina. Metionina - Cisterna - Due caratteristiche significative del latte umano sono il basso rapporto tra gli amminoacidi solforati metionina e cisteina (più elevato nel latte bovino) e il basso contenuto di amminoacidi aromatici tirosina e fenilalanina. I neonati e soprattutto i prematuri possono utilizzare solo parzialmente questi amminoacidi per il basso livello di enzimi specifici necessari alla loro metabolizzazione. Taurina - E il terzo amminoacido solforato del latte umano mentre risulta praticamente assente nel latte bovino. La taurina non è utilizzata per la sintesi proteica ma nei neonati è particolarmente importante perché viene utilizzata per la coniugazione degli acidi biliari. La taurina ha anche un ruolo importante nel proteggere le terminazioni nervose soprattutto a livello dell occhio e dell orecchio. Alcuni autori ritengono che la taurina possa svolgere funzioni di neurotrasmettitore nel cervello e nella retina ed abbia inoltre un ruolo biologico generale nello sviluppo e nella stabilità delle membrane, nell osmoregolazione, nella modulazione del calcio ed interagisca con fosfolipidi, proteine e zinco. Nucleotidi - Sono considerati semiessenziali per il neonato mentre negli adulti possono venire sintetizzati ex novo. Il contenuto totale di N nucleotidico rimane costante nel latte umano durante la lattazione mentre variano i livelli dei singoli nucleotidi. 8
I nucleotidi influenzano l attività di alcuni enzimi, svolgono diverse funzioni nei sistemi cardiovascolare, neurologico ed immunitario di cui sono considerati parte integrante in quanto sono attivi contro batteri, virus e parassiti. Gli effetti biologici dei nucleotidi riguardano anche il microambiente intestinale, l assorbimento e il metabolismo di alcuni nutrienti, infatti sono importanti come coenzimi nelle reazioni coinvolte nel metabolismo di lipidi, carboidrati e proteine. In particolare è stato verificato che la sintesi delle proteine aumenta nei neonati quando la dieta è supplementata con nucleotidi. Si ritiene che i nucleotidi aiutino la normale crescita degli allattati al seno nonostante la relativamente scarsa concentrazione di proteine nel latte materno. Non sono stati messi in luce disturbi dovuti a carenza di nucleotidi negli allattati artificialmente, tuttavia, considerando la loro scarsa concentrazione nel latte bovino, viene consigliata la supplementazione nella preparazione dei latti formulati. Le funzioni dei nucleotidi in vivo sono tuttora oggetto di studio. Carnicina - E essenziale nel primo periodo di vita postnatale e successivamente è sintetizzata nell organismo a partire dagli amminoacidi essenziali lisina e metionina. La carnitina è indispensabile per il trasporto dei gruppi acilici attraverso la membrana mitocondriale verso i siti di ossidazione. Il colostro è particolarmente ricco di carnitina e questo permette che gli acidi grassi, la cui concentrazione aumenta fortemente nel siero nelle prime ore di vita, possano essere utilizzati come carburante alternativo al glucosio, in particolare nel cuore, nel cervello e nei tessuti che richiedono un forte apporto energetico. Se non viene fornita carnitina esogena, dopo l interruzione della circolazione fetoplacentare, nel neonato i livelli plasmatici di carnitina libera e di acilcarnitina diminuiscono molto rapidamente. La somministrazione di carnitina determina un aumento di chetogenesi e lipolisi. La carnitina serica è presente in minore concentrazione negli alimentati artificialmente rispetto agli alimentati al seno probabilmente per la maggiore biodisponibilità della carnitina del latte umano. I livelli di carnitina nel latte delle madri latte-ovo-vegetariane sono sempre più bassi che nelle onnivore probabilmente a motivo della minore concentrazione serica di lisina in queste donne. Carboidrati - Il più rappresentato è il lattosio o zucchero di latte, disaccaride costituito da glucosio e galattosio e sintetizzato nella ghiandola mammaria in presenza di α-lattalbumina. E bene sottolineare che la sintesi di un composto da parte della ghiandola mammaria è ritenuta indicativa della sua particolare importanza e che il latte umano è il più ricco di lattosio. La sua concentrazione aumenta col periodo di lattazione dal 5% nel colostro fino a raggiungere circa il 7% nel latte maturo mentre nel latte bovino non supera il 5%. Il lattosio è idrolizzato selettivamente dalla lattasi, enzima dell orletto a spazzola localizzata all apice dei villi intestinali che rende possibile l assorbimento di glucosio e galattosio. I prematuri producono meno lattasi dei nati a termine, ma la produzione di enzima aumenta in seguito all assunzione di lattosio. Il lattosio è necessario per la crescita del neonato nel quale svolge numerose funzioni. Aumenta la biodisponibilità del calcio migliorandone l assorbimento e questo è importante per evitare stati di rachitismo che potrebbero instaurarsi considerando il relativamente basso contenuto di calcio nel latte umano. Inoltre il lattosio costituisce una fonte facilmente disponibile di galattosio, essenziale per la produzione di galattolipidi, tra i quali sono particolarmente importanti i cerebrosidi essenziali per lo sviluppo del SNC. 9
L importanza del lattosio è indicata anche dal fatto che la sua concentrazione nel latte viene mantenuta costante anche quando la madre si trova in uno stato di malnutrizione. La sintesi del lattosio durante la lattazione richiede un adeguata fonte di carboidrati e per questo è sconsigliabile per le nutrici un uso eccessivo di sostituti dello zucchero in questo periodo. Nel latte sono inoltre presenti in piccole quantità i monosaccaridi glucosio e galattosio e il fucosio (assente nel latte bovino) ed oligosaccaridi in concentrazione circa 10 volte superiore rispetto a quella del latte bovino. Sono inoltre presenti carboidrati legati a proteine, peptidi ed amminoacidi tra cui N-acetilglicosammina. Tutti questi composti possiedono attività di bifido-fattori, sono cioè importanti per il primo insediamento e il successivo sviluppo del L. bifidus come flora eubiotica intestinale. Gli oligosaccaridi sono i terzi componenti solidi del latte dopo il lattosio e i trigliceridi e nell intestino del lattante svolgono differenti funzioni. Rappresentano infatti una bassa fonte osmolare di calorie, stimolano la crescita della flora bifidus, inibiscono l adesione batterica alla superficie epiteliale e pertanto ostacolano l azione degli agenti patogeni poichè competono con essi nel legame con i recettori cellulari dell epitelio. La loro concentrazione nel latte diminuisce col periodo di lattazione. Enzimi Nel latte sono stati trovati oltre 40 enzimi che hanno diverse funzioni. In tabella sono riportati i pricipali enzimi presenti nel latte e la loro funzione. Enzima Fosfoglucomutasi Lattosio sintetasi Acido grasso sintetasi Tioesterasi Lipoproteine lipasi Amilasi Lipasi Proteasi Xantina ossidasi Glutatione perossidasi Fosfatasi alcalina Antiproteasi Sulfidril ossidasi Lisozima Perossidasi Lipasi Funzione Catalizzano la: sintesi di componenti il latte nella ghiandola mammaria Funzione digestiva nei lattanti Trasporto Conservazione componenti il latte Agenti antiinfettivi Lisozima - E un enzima di natura proteica specie-specifico presente nel latte umano in elevata concentrazione (0,2mg/ml), fino a 3000 volte superiore a quella del latte bovino. Viene considerato un fattore antimicrobico non specifico in grado di agire contro i batteri Gram positivi patogeni e le Enterobacteriacee. Grazie alla sua stabilità al calore ed al ph acido raggiunge in forma attiva l intestino dove influisce sullo sviluppo della flora microbica intestinale specifica dell allattato al seno. Enzimi digestivi - Sono costituiti da molecole stabili a ph basso e poco sensibili alla tripsina, pertanto raggiungono il duodeno nelle forme attive. Nel latte materno sono presenti quantità rilevanti di enzimi digestivi che possono aiutare gli allattati al seno nella digestione dei nutrienti subito dopo la nascita (i più rappresentati sono le amilasi, le lipasi e le proteasi a cui è tra l altro attributita la responsabilità della presenza delle 10
ß-casomorfine, piccoli peptidi del gruppo della caseina, associati con il profilo del sonno del neonato). Nel latte sono presenti anche inibitori delle proteasi, il cui ruolo pricipale sarebbe quello di proteggere la ghiandola mammaria dall attività delle proteasi ed evitare la degradazione dei componenti proteici del latte stesso. Ormoni - Nel latte sono presenti numerosi ormoni di natura proteica quali prolattina, peptidi tipo oppiacei, ormoni di diversa natura quali derivati steroidei (gestageni, estrogeni, corticoidi, androgeni) e ormoni tiroidei, che sembrano avere la capacità di proteggere i neonati ipotiroidei. E stato accertato che la risposta endocrina è diversa per gli allattati al seno rispetto ai bambini alimentati con latti formulati. Prostaglandine (PG) - Sono sostanze fisiologicamente attive presenti in molti tessuti. Nel latte sono presenti livelli molto elevati di prostaglandine (100 volte quelli del plasma adulto). Sono componenti importanti per l integrità e la motilità intestinale e gastrica. Si ritiene che la differenza riscontrata tra le feci dei bambini alimentati con latte materno o con latte formulato possa essere almeno parzialmente attribuibile alla mancanza di prostaglandine nei latti formulati. L azione citoprotettiva di queste sostanze a livello intestinale sembra confermata dal fatto che l uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine è associato con l enterocolite necrotizzante. E allo studio anche il ruolo delle PG nella patogenesi delle intolleranze alimentari. Sali biliari - Il neonato presenta una bassa concentrazione dei sali biliari necessari per attivare la lipasi nel duodeno. Nel latte e nel colostro sono stati trovati il colato e il chenodeoxicolato. Vitamine I dati più frequentemente riportati in letteratura relative al contenuto di vitamine del latte umano e vaccino sono riportati in tabella ed espressi in mg/100ml o μg/100ml). Vitamina Latte umano Latte vaccino Vitamine liposolubili Vitamina A 0,045 mg 0,030 mg Carotenoidi 0,027 mg 0,039 mg Vitamina D 0,031 μg 0,020 μg Vitamina E 0,670 mg 0,070 mg Vitamina K 0,380 μg 0,900 μg Vitamine idrosolubili Vitamina B1 0,020 mg 0,048 mg Vitamina B2 0,052 mg 0,159 μg Vitamina B6 0,018 mg 0,056 mg Vitamina B12 0,049 μg 0,400 μg Vitamina C 4,800 mg 0,900 mg Acido folico 9,000 μg 5,580 μg Acido pantotenico 0,230 mg 0,335 mg Biotina 0,670 μg 2,900 μg Niacina 0,170 mg 0,092 mg Vitamina A - Il colostro contiene circa il doppio di vitamina A del latte maturo umano il quale risulta a sua volta più ricco di vitamina A del latte vaccino. La concentrazione di vitamina A del latte dipende dall assunzione della vitamina con la dieta materna. Vitamina D - E presente sia nella frazione lipidica (0,05mg/100ml) che in quella acquosa del latte. Il contenuto di vitamina D aumenta nel latte con l esposizione al sole della madre, pertanto, nelle regioni a clima freddo, nei periodi invernali e per gli individui di pelle scura, il contenuto nel latte potrebbe non essere adeguato. Il colostro contiene livelli più alti di vitamina D del latte maturo. 11
Vitamina E - Il suo contenuto è più elevato nel colostro (1,5mg/100ml) rispetto al latte maturo (0,25 mg/100ml). La vitamina E è indispensabile per l integrità muscolare, la resistenza degli eritrociti all emolisi e per importanti funzioni biochimiche e fisiologiche. Il fabbisogno di vitamina E è correlato al contenuto di PUFA delle strutture cellulari e della dieta. Vitamina K - Sia il colostro che il latte maturo forniscono una quantità giornaliera inferiore rispetto a quella raccomandata. La vitamina K è prodotta dalla flora microbica intestinale, tuttavia nel neonato non risulta immediatamente biodisponibile pertanto viene raccomandata la somministrazione di vitamina K alla nascita al fine di prevenire eventuali problemi di coagulazione dovuti alla sua carenza nei primi giorni di vita. Alcuni autori ritengono opportuna una integrazione di questa vitamina anche per le madri durante l allattamento. Vitamina C - E un componente di diversi sistemi enzimatici ed ormonali, è essenziale per la sintesi del collagene ed inoltre prende parte a numerose reazioni chimiche intracellulari. Il latte umano contiene circa 43mg/100ml di vit. C, contenuto che può subire solo limitati incrementi con l integrazione della dieta della madre durante l allattamento. Vitamine del gruppo B B1 - E essenziale per l utilizzo dei carboidrati nel metabolismo del piruvato e per la sintesi dei lipidi. Il suo contenuto nel latte aumenta durante la lattazione e risulta più basso nel latte umano (160mg/100ml) rispetto al latte vaccino (440mg/100ml). L integrazione della dieta della madre con tale vitamina non sembra determinarne significativi aumenti nel latte materno. B2 - E coinvolta nei sistemi ossidativi intracellulari e deve essere fornita ai lattanti nei quali la sintesi batterica intestinale è minima. E contenuta in quantità pari a 36mg/100ml nel latte umano ed in quantità molto superiore nel latte vaccino (175mg/100ml). Niacina - E più abbondante nel latte umano (147mg/100ml) rispetto al latte vaccino (94mg/100ml). La concentrazione di niacina nel latte umano aumenta in seguito a supplementazione con la dieta. B6 - E presente negli enzimi decarbossilasi e transaminasi coinvolti nel metabolismo del tessuto nervoso. Il suo contenuto nel latte umano è inferiore (12-15mg/100ml) rispetto a quello del latte vaccino (64mg/100ml). Nel latte umano la vitamina B6 è presente come piridossale, mentre nei latti formulati prevale la piridossina. Riserve di vitamina B6 accumulate durante la gravidanza sembrano importanti per mantenere uno status adeguato nei neonati durante i primi mesi di allattamento. E stato riscontrato che l utilizzo prolungato di contraccettivi orali porta a bassi livelli di vitamina B6 sia nel siero materno durante la gravidanza che successivamente nel latte. Acido pantotenico - Agisce come catalizzatore delle reazioni di acetilazione. E presente nel latte in concentrazione pari a 670mg/100ml. L assunzione di acido pantotenico con la dieta materna influenza il suo contenuto nel latte. Folacina - E essenziale per l eritropoiesi pertanto è molto importante una sua adeguata assunzione durante la gravidanza per la formazione del feto. Il contenuto in folato del latte umano di donne che assumono una dieta adeguata è compreso tra 80 e 130mg/l. La concentrazione di folato nel latte di solito aumenta con il prolungarsi dell allattamento e si mantiene alta anche quando le riserve materne iniziano a diminuire. 12
B12 - Svolge funzioni di transmetilazione, è coinvolta nel metabolismo di pirimidine e purine e interferisce con il metabolismo dell acido folico. Il contenuto nel latte umano è decisamente inferiore (0,3mg/100ml) rispetto al latte vaccino (4,0mg/100ml) nel quale tuttavia sembra essere meno biodisponibile. Minerali I minerali arrivano al latte o per semplice diffusione passiva o grazie a un meccanismo di pompa sia positivo che negativo. Nel latte materno i minerali sono presenti in concentrazioni relativamente basse, tuttavia durante i primi 4 mesi di vita la crescita del lattante risulta soddisfacente. Il contenuto medio di sali minerali riscontrato nel latte umano e vaccino è riportato in tabella ed espresso in mg/100ml o μg/100ml. Minerale Latte umano Latte vaccino Macroelementi (mg) Calcio 32 130 Cloro 45 105 Fosforo 16 95 Magnesio 4 12 Potassio 60 140 Sodio 18 51 Zolfo 15 35 Microelementi (μg) Allumino 65 75 Cobalto / 0,07 Ferro 75 35 Fluoro / 15 Iodio 8 3 Manganese 4 4 Rame 30 9 Silicio 100 425 Zinco 400 350 Il contenuto di ceneri totali del latte dipende dalla specie ed è legato alla velocità di crescita ed alla struttura corporea del neonato. Macroelementi I macroelementi contenuti nel latte sono i cationi di Sodio, Potassio, Calcio e Magnesio. Fosfati e cloruri, con i citrati, sono gli anioni più rappresentati. L assunzione giornaliera di Fosforo, Zinco, Potassio, Sodio, Ferro e Rame diminuisce significativamente, mentre aumenta quella di Magnesio durante la lattazione. Sodio e Potassio sono i cationi prevalenti e contribuiscono per 1/10 all osmolarità totale del latte. Il potassio è presente in quantità molto più elevata rispetto al sodio e il loro rapporto è simile a quello dei fluidi intracellulari. Il latte materno soddisfa le necessità per l accrescimento del lattante e ne compensa le perdite che avvengono attraverso la pelle e le urine. I livelli di sodio nel latte bovino sono 3,6 volte maggiori rispetto al latte umano, pertanto l alimentazione con latte vaccino può portare a deidratazione per ipernatremia. E importante mantenere sempre adeguato il rapporto Na/K ai fini dell ottimale risposta fisiologica del bambino, tenendo conto che il livello di ioni nel latte varia col periodo di lattazione (sodio e potassio diminuiscono anche più del 25% mentre il calcio aumenta oltre il 10% nei primi 6 mesi). Cloruri - In generale l assunzione di cloruri con la dieta risulta adeguata. Eventuali carenze sembrano associate con un rallentamento dello sviluppo corporeo per alcalosi metabolica dovuta ipocloremia e ipocalemia. Calcio e Fosforo - E importante il rapporto Ca/P che è più elevato nel latte materno rispetto al latte vaccino. I livelli plasmatici di calcio diminuiscono mentre quelli di fosforo 13
aumentano nei primi giorni di vita postnatale. E stata dimostrata una diminuzione del calcio più elevata nei bambini allattati artificialmente. Le concentrazioni di calcio e fosforo diminuiscono con il prolungarsi del periodo di lattazione. Nel latte la maggior parte del calcio si trova nella fase acquosa, legato per meno del 4% sotto forma di complesso con la caseina e per il 34% legato ad una frazione a basso PM che lo rende più biodisponibile. Quantità significative del catione sono state trovate anche nella fase lipidica. Benchè la concentrazione totale di calcio, come peraltro quella di numerosi altri componenti, sia relativamente bassa nel latte materno, non sono stati registrati casi di rachitismo quando la madre assume una dieta adeguata. L importanza di assunzioni adeguate di calcio da parte del neonato è sottolineata dal fatto che la biodisponibilità di tale catione, nel duodeno materno, è più elevata durante la lattazione ed inoltre dal fatto che nello stesso periodo la madre perde massa ossea che recupera solo dopo lo svezzamento. E interessante sottolineare che la supplementazione con calcio della dieta materna non previene la perdita di massa ossea e ne favorisce solo leggermente il recupero dopo lo svezzamento. E stato trovato che un eccesso di proteine della dieta delle nutrici diminuisce la biodisponibilità del calcio. Magnesio - Il magnesio è tre volte più abbondante nel latte vaccino rispetto al latte umano. Come il calcio, la gran parte del magnesio si trova nella fase acquosa legato per meno del 4% alla caseina. Il rimanente magnesio è legato ad una proteina a basso peso molecolare il che ne migliora la biodisponibiltà. Microelementi Ferro - Nonostante le basse concentrazioni di ferro nel latte materno, che possono sembrare insufficienti considerando il fabbisogno del bambino nel primo anno di vita, gli allattati al seno si sviluppano normalmente quando la madre si alimenta adeguatamente. Questo potrebbe essere imputabile all elevata biodisponibilità del ferro, vicina al 50% nel latte materno, che diversamente arriva al 10% nel latte vaccino e del 4% nei latti formulati. Le elevate concentrazioni di vitamina C, la cui presenza contribuisce a mantenere il ferro nella sua forma ridotta, più biodisponibile, e di lattosio che, permettendo la formazione di microambienti acidi nell intestino, favorisce l assorbimento del catione e, diversamente, la bassa concentrazione di proteine, che inibiscono il suo assorbimento, sono tutti fattori che concorrono a giustificare l elevata biodisponibilità del ferro nel latte umano. Sembra ormai certo che tutti i mammiferi producono latte con relativamente basse concentrazioni di ferro e che nei neonati dei mammiferi si verifica alla nascita una caduta di emoglobina che in seguito gradualmente si porta ai livelli presenti nell individuo adulto. E evidente che quanto sopra riportato pone molti interrogativi riguardo l opportunità di supplementare gli allattati al seno con ferro. Zinco - E importante in quanto presente nel gruppo prostetico di molti enzimi. La biodisponibilità di questo catione è del 41% nel latte umano, del 28% nel latte vaccino, del 31% nei formulati e del 14% nel latte di soia. La sua concentrazione nel latte rimane costante durante tutto il periodo di lattazione. Anche lo zinco, come calcio e magnesio, si trova per la gran parte nella fase acquosa legato solo per il 4% alla caseina. Tuttavia quantità considerevoli si trovano legate alle membrane dei globuli di grasso che costituiscono la fase lipidica. La carenza di zinco limita la crescita corporea e determina lesioni della pelle sia nei nati a termine che pretermine quando sottoposti a dieta non equilibrata o molto raramente per scarso apporto con latte materno. 14
CONCLUSIONI Tutte le associazioni pediatriche sono concordi negli sforzi per promuovere l allattamento al seno (8-9). Il latte materno è senza dubbio riconosciuto come il migliore alimento per il neonato poiché gli fornisce una combinazione unica di proteine, carboidrati, lipidi, minerali, vitamine e di particolari componenti bioattivi.. E ormai accertato che l allattamento al seno produce effetti positivi non solo a breve termine sulla salute del neonato e del bambino ma anche a lungo termine importanti per la salute dell individuo adulto (10). Il più importante effetto a breve termine dell allattamento al seno per il neonato consiste nella protezione contro le malattie infettive determinata dalla assunzione di immunofattori tra i quali particolarmente importanti sembrano essere le Immunoglobuline secretorie. L allattamento al seno influenza positivamente anche lo sviluppo del sistema immunitario del bambino infatti alcune malattie immunitarie quali le malattie infiammatorie dell intestino, il cancro nell adolescenza e il diabete di tipo 1 risultano essere meno frequenti nei bambini allattati al seno che sembrano protetti anche contro lo sviluppo del morbo celiaco (11). Non sono del tutto chiari gli effetti sulle malattie atopiche. Sembra che vi sia un effetto protettivo contro l asma, mentre meno definito è l effetto sulla dermatite atopica soprattutto nei bambini che non presentano una storia di familiarità. Si può considerare accertato l effetto positivo sui test di intelligenza. L allattamento al seno è infatti associato con un migliore sviluppo delle funzioni cognitive registrabile già a sei mesi e persistente anche nell adolescenza. Gli incrementi nello sviluppo delle funzioni cognitive sembrano correlabili con la durata del periodo di allattamento. Un meccanismo plausibile per questo effetto è la migliore o ottimale assunzione di LCPUFA col latte materno in particolare per quanto riguarda il DHA. Considerando le malattie non trasmissibili, sembra essere rilevabile un leggero effetto protettivo contro sovrappeso e obesità. Tale effetto pur debole a livello individuale, può risultare importante a livello di popolazione. Per quanto riguarda la pressione sanguigna ed il colesterolo circolante, questi parametri sembrano essere più bassi negli individui che hanno goduto dell allattamento al seno, tuttavia gli studi che hanno preso in considerazione la morbilità e la mortalità per malattie cardiovascolari non hanno evidenziato chiari effetti protettivi. Pertanto, da quanto sopra esposto, risulta evidente che il latte materno va considerato ben più di un alimento. Esso costituisce infatti deve essere considerato come un sistema biologico in grado di soddisfare in modo ottimale tutte le esigenze del neonato non solo per quanto riguarda il fabbisogno di nutrienti che per l apporto di fattori funzionali, ma anche per la capacità che solo l allattamento al seno presenta di soddisfare i bisogni psico-emotivi del lattante. 15
LATTI FORMULATI Differenti categorie di latti formulati, alternativi al latte materno L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda l'allattamento esclusivo al seno almeno per i primi 6 mesi di vita e l'allattamento, complementare ad altri alimenti, oltre il primo anno di vita del bambino. Il latte materno è infatti l unico alimento in grado di soddisfare in modo ottimale tutte le esigenze del neonato, non solo per quanto riguarda il fabbisogno di nutrienti, ma anche per l apporto di fattori funzionali, quali per esempio anticorpi ed ormoni (12). L allattamento al seno è pertanto sempre fortemente consigliato ed i casi in cui è controindicato sono esclusivamente fondati su basi genetiche o mediche. L'allattamento al seno è controindicato in caso di: malattie contagiose gravi (infezione da HIV), nei casi di psicosi post-partum e nelle situazioni in cui la donna risulti severamente debilitata a seguito di cancro, insufficienza cardiaca, epatica, renale, respiratoria e stati morbosi in cui si voglia evitare qualsiasi tipo di sovraffaticamento metabolico; assunzione di farmaci che costituiscono una controindicazione all allattamento; alcoolismo e tossicodipendenza; tabagismo. Il consumo di più di 30 sigarette al dì espone il bambino agli effetti farmacologici della nicotina, fra cui tachicardia e nervosismo. Oltre alle patologie della madre anche le patologie congenite del metabolismo del neonato (galattosemia) possono rappresentare una controindicazione all allattamento al seno. Quando si presentano le controindicazioni sopra riportate, diventa indispensabile far ricorso ai latti formulati, nonostante non siano in grado di rispondere in modo ottimale alle esigenze del neonato in ogni fase della crescita. A tutt oggi infatti i latti artificiali non sono in grado di seguire la variabilità che il latte materno presenta nel corso della lattazione non solo per il contenuto di nutrienti, ma soprattutto per il contenuto di componenti funzionali. Il Codex Alimentarius per la prima volta nel 1981 ha elaborato linee-giuda e raccomandazioni riguardo la composizione del latte formulato basate sulle conoscenze scientifiche disponibili negli anni 70. Nel 2005 è stata proposta una revisione degli standards di qualità e sicurezza di questi prodotti alimentari che tenesse conto delle nuove conoscenze riguardo il latte umano e i latti formulati. Ciò ha determinato un forte aumento del numero di formule a differente composizione poste in commercio negli ultimi decenni (13). Il comitato internazionale di esperti nominato dall ESPGHAN (Società Scientifica Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica) ha tenuto conto nella stesura delle nuove linee-guida, delle sempre crescenti evidenze che associano alla malnutrizione e alla crescita limitata o troppo rapida durante la prima fase della vita, l incremento del rischio di insorgenza in età adulta di malattie croniche, quali malattie cardiovascolari, diabete di tipo II, obesità ed osteoporosi. Nelle nuove linee guida sono riportati i valori mimini e massimi con cui i principali macro e micronutrienti devono essere presenti nelle formule. Tali valori sono stati calcolati, 16
quando possibile, sulla base delle nuove conoscenze scientifiche o, in mancanza di dati sicuri, tenendo conto della composizione del latte materno. In particolare, i valori massimi ammessi, che nelle linee guida del 1981 erano riportati solo per proteine, grassi, vitamine A ed E, sodio, cloro e potassio, nella nuova stesura sono stati indicati per tutti i nutrienti ad eccezione dell acido α-linolenico e della carnitina e sono stati determinati sulla base dell assenza di effetti avversi per la salute verificata in studi clinici e tossicologici. Tabella 7. Livelli minimi e massimi dei nutrienti dei latti formulati Nutriente Unità di misura Livello minimo Livello massimo Energia Kcal/100ml 60 70 Proteine: Proteine latte vaccino g/100kcal 1,8 3,0 Proteine isolate dalla soia g/100kcal 2,25 3,0 Proteine di latte vaccino idrolizzate g/100kcal 1,8 3,0 Lipidi: Grassi totali g/100kcal 4,4 6,0 Acido linoleico g/100kcal 0,3 1,2 Acido α-linolenico mg/100kcal 50 NS Rapporto a.linoleico/ α-linolenico 5/1 15/1 Acido laurico+ acido miristico % di grasso NS 20 Acidi grassi trans % di grasso NS 3 Acido erucico % di grasso NS 1 Carboidrati: Carboidrati totali g/100kcal 9,0 14,0 Vitamine: Vitamina A μgre/100kcal 60 180 Vitamina D 3 μg/100kcal 1,0 2,5 Vitamina E μgα-te/100kcal 0,5 5,0 Vitamina K μg/100kcal 4 25 Tiamina μg/100kcal 60 300 Riboflavina μg/100kcal 80 400 Niacina μg/100kcal 300 1500 Vitamina B 6 μg/100kcal 35 175 Vitamina B 12 μg/100kcal 0,1 0,5 Acido pantotenico μg/100kcal 400 2000 Acido folico μg/100kcal 10 50 Vitamina C mg/100kcal 10 30 Biotina μg/100kcal 1,5 7,5 Minerali: Ferro (in formule a base di latte vaccino o idrolisati proteici) mg/100kcal 0,3 1,3 Ferro (in formule a base di latte di soia) mg/100kcal 0,45 2,0 Calcio mg/100kcal 50 140 Fosforo (in formule a base di latte vaccino o idrolisati proteici) mg/100kcal 25 90 Fosforo (in formule a base di latte di soia) mg/100kcal 30 100 Rapporto calcio/fosforo mg/mg 1/1 2/1 Magnesio mg/100kcal 5 15 Sodio mg/100kcal 20 60 Cloro mg/100kcal 50 160 Potassio mg/100kcal 60 160 Manganese μg/100kcal 1 50 Fluoro μg/100kcal NS 60 Iodio μg/100kcal 10 50 Selenio μg/100kcal 1 9 Rame μg/100kcal 35 80 Zinco mg/100kcal 0,5 1,5 Altre sostanze: Colina mg/100kcal 7 50 Mio-inositolo mg/100kcal 4 40 L-carnitina mg/100kcal 1,2 NS *NS: non specificata. 17
LATTI DESTINATI A LATTANTI SANI (LATTI DI INIZIO) La gran parte dei latti formulati destinati a lattanti sani ha come componente di base il latte vaccino al quale vengono apportate modifiche soprattutto per quanto riguarda la frazione proteica. Vengono inoltre addizionati o sottratti nutrienti e componenti minori per rendere la composizione del formulato il più possibile simile a quella del latte umano di cui risulta una valida alternativa. Lipidi - E noto che la frazione lipidica del latte è molto complessa. Nonostante il contenuto percentuale di grassi nel latte vaccino sia molto vicino a quello del latte materno maturo (3,8% vaccino e 3,7% umano), la composizione in trigliceridi e acidi grassi risulta molto diversa. In particolare nel latte vaccino: 1) il contenuto di acidi grassi saturi è più elevato rispetto al latte umano, al contrario gli acidi grassi insaturi essenziali sia della serie ω3 che ω6, sono presenti nel latte vaccino in concentrazioni nettamente inferiori rispetto al latte materno (circa 20%) e gli acidi grassi a lunga catena polinsaturi (LCPUFA), quali acido arachidonico (AA) e acido docosaesanoico (DHA), sono praticamente assenti; 2) l acido palmitico occupa le posizioni iniziale o finale (α o γ ) del trigliceride, fatto che rende più facile la formazione di sali di calcio che essendo insolubili diminuiscono la biodisponibilità sia dell acido grasso che del catione. Diversamente nel latte umano, all interno del trigliceride, l acido palmitico occupa in genere la posizione centrale (ß): questa caratteristica determina una maggiore solubilità del trigliceride con conseguente maggior assorbimento di acido palmitico; 3) l acido butirrico è presente in quantità comprese tra il 2 e il 4% mentre nel latte umano tale acido grasso è praticamente assente. La presenza di acido butirrico potrebbe essere la causa della maggiore incidenza di rigurgito, che può essere stimolato dall azione irritante dell acido butirrico, che si registra nel neonato allattato artificialmente. Considerando le differenze nella composizione del latte umano e vaccino, la gran parte dei nutrizionisti sono oggi concordi nel raccomandare l addizione ai latti formulati di DHA e AA, in modo che il loro contenuto percentuale sia rispettivamente almeno dello 0,2% e 0,35 %. L ESPGHAN inoltre, per motivi di sicurezza, raccomanda di ridurre al minimo nei latti formulati il contenuto degli acidi grassi saturi miristico e laurico, dell acido erucico e di acidi grassi insaturi nella forma trans (14-16). Protidi - La composizione proteica del latte umano è profondamente differente rispetto a quella del latte vaccino sia da un punto di vista quantitativo che qualitativo. La concentrazione di proteine nel latte umano è infatti circa un terzo rispetto a quella del latte vaccino e di altri mammiferi filogeneticamente simili. E noto infatti che il contenuto di proteine del latte di un mammifero, per rispondere adeguatamente al fabbisogno plastico dell organismo del neonato, è tanto più elevato quanto maggiore è la velocità di crescita nel primo periodo di vita. 18