PROCEDURE OPERATIVE NEL PROCESSO TRASFUSIONALE Giorgio Gandini Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
COMITATO PER IL BUON USO DEL SANGUE Deliberazione del Direttore Generale 20 marzo 1996, prot N 449
RACCOMANDAZIONI PER LA TRASFUSIONE DI CONCENTRATI ERITROCITARI (CE) Raccomandazioni SIMTI sul corretto utilizzo degli emocomponenti e dei plasmaderivati 1 a Ed 2008 GRADI DI RACCOMANDAZIONE (GRD) 1A GDR forte Si può applicare alla maggior parte dei pazienti nella maggior parte delle circostanze 1C+ GDR forte Si può applicare alla maggior parte dei pazienti nella maggior parte delle circostanze 1B 1C 2A GDR forte GDR di forza intermedia GDR di forza intermedia Probabilmente applicabile alla maggior parte dei pazienti Può essere cambiata nel caso si renda disponibile un evidenza più forte La migliore azione può essere diversa secondo le circostanze o i valori del paziente 2C+ GDR debole La migliore azione può essere diversa secondo le circostanze o i valori del paziente 2B 2C GDR debole GDR molto debole Approcci alternativi probabilmente sono migliori in certi pazienti e in certe circostanze Altre scelte possono essere ugualmente ragionevoli Scuola di Specializzazione in Medicina Interna Dipartimento Interaziendale Verona di Medicina 10/04/2013 Trasfusionale
COMITATO PER IL BUON USO DEL SANGUE Il Processo Trasfusionale - Procedura operativa, 5 giugno 2007
IL PROCESSO TRASFUSIONALE PROCEDURA OPERATIVA 1. Cartella trasfusionale 2. Consenso informato del ricevente 3. Richiesta di esami di Immunoematologia eritrocitaria 4. Richiesta di sangue ed emocomponenti 5. Campione ematici del ricevente 6. Accettazione richieste e prove pre-trasfusionali 7. Consegna del sangue, trasporto e conservazione delle unità 8. Restituzione di emocomponenti non trasfusi 9. Trasfusione del sangue e degli emocomponenti 10. Segnalazione di Reazioni trasfusionali avverse 11. Tracciabilità della trasfusione
1. CARTELLA TRASFUSIONALE Il Processo Trasfusionale - 4.1 La Cartella Trasfusionale deve essere accuratamente compilata Nella Cartella Trasfusionale devono essere posizionati 1. Il Consenso alla trasfusione 2. I referti dei test immuno-ematologici 3. La copia delle richieste di sangue ed emocomponenti 4. Il diario trasfusionale 5. I moduli relativi ad eventuali reazioni avverse 1. La Cartella Trasfusionale non va gestita come un semplice supporto per le registrazioni ma deve essere uno strumento di lavoro che va usato sistematicamente al letto del paziente allo scopo di garantire la corretta identificazione del paziente stesso e la registrazione immediata degli eventi trasfusionali.
2. CONSENSO INFORMATO ALLA TRASFUSIONE Il Processo Trasfusionale: Allegato 5 D.M. 3 marzo 2005, art. 11 1. Il ricevente la trasfusione di sangue o di emocomponenti e/o la somministrazione di emoderivati, preventivamente informato che tali procedure possono non essere comunque esenti da rischio, è tenuto ad esprimere per iscritto il proprio consenso o dissenso. Il Processo Trasfusionale 1. Informazione chiara e comprensibile Rischi e benefici della terapia trasfusionale Eventuali alternative possibili Rischi connessi alla mancata effettuazione della terapia trasfusionale 2. Consenso Modulo conforme al modello consigliato dal D.M. Generalità del Medico che fornisce le informazioni Firma del candidato alla trasfusione Conservato nella cartella trasfusionale
3. RICHIESTA DI ESAMI DI IMMUNOEMATOLOGIA Il Processo Trasfusionale 6.1 Richiesta di gruppo sanguigno e ricerca anticorpale 1. Si raccomanda che la richiesta sia effettuata di routine al momento del ricovero per tutti i pazienti in cui si configuri anche con bassa probabilità la necessità di trasfusione. 2. Nel caso non sia stata effettuata al momento del ricovero, la richiesta va fatta non appena si presenti concretamente la possibile necessità di trasfusione. 3. Di norma la richiesta va fatta nell ambito della routine e quindi portata al SIT nei giorni non festivi dal lunedì al sabato, tra le ore 7 e le 11. 4. Nel caso di urgenza o emergenza reale potrà essere inviata al SIT in qualunque momento, 24 ore su 24.
4. RICHIESTA DI SANGUE ED EMOCOMPONENTI Il Processo Trasfusionale: Allegato 2 D.M. 3 marzo 2005, art. 13 1. La richiesta di sangue e/o emocomponenti, contenente le generalità del paziente e l indicazione alla trasfusione, deve essere firmata dal medico su apposito modulo fornito dalla struttura trasfusionale o su propria carta intestata o su quella della struttura di degenza del ricevente. 4. La struttura trasfusionale predispone una procedura documentata per la valutazione dell appropriatezza delle richieste Il Processo Trasfusionale 1. Responsabilità della richiesta Atto medico 2. La richiesta deve assicurare Corretta identificazione del ricevente Adeguati livelli di sicurezza trasfusionale Congruenza dell intervento clinico agli standard terapeutici Adeguata documentazione dell atto medico effettuato Copia conservata nella cartella trasfusionale
5. CAMPIONE DI SANGUE DEL RICEVENTE D.M. 3 marzo 2005 D.M. 3 marzo 2005, art. 13 2. La richiesta di sangue e/o di emocomponenti deve essere di norma accompagnata da un campione di sangue del ricevente 3. Il campione deve essere contrassegnato in modo da consentire l identità del soggetto cui appartiene e firmato dal responsabile del prelievo. D.M. 3 marzo 2005, art. 12 Sicurezza trasfusionale Ai fini della prevenzione degli errori trasfusionali, nelle fasi di prelievo dei campioni per le indagini pretrasfusionali e al momento della trasfusione devono essere adottate procedure di sicura identificazione del paziente, delle unità trasfusionali e dei campioni di sangue. D.M. 3 marzo 2005, art. 14 Tutti 4. Tutti i campioni i campioni di sangue di sangue diretti diretti alla alla tipizzazione eritrocitaria, tipizzazione alla eritrocitaria, ricerca di alloanticorpi alla ricerca di alloanticorpi irregolari, alla esecuzione delle irregolari, prove di alla compatibilità, esecuzione delle devono prove essere di compatibilità, perfettamente devono identificabili essere perfettamente e firmati dal identificabili responsabile e firmati del prelievo. dal responsabile del 3. i campioni di sangue del ricevente e quelli prelievo. I campioni di sangue del ricevente e relativi ad ogni unità trasfusa vengono quelli conservati relativi ad per ogni sette unità giorni trasfusa dopo la vengono conservati trasfusione. per sette giorni dopo la trasfusione. D.M. 3 marzo 2005, art. 14 2. B) Determinazione del gruppo ABO e del tipo Rh del ricevente: nelle procedure non urgenti e ove le condizioni cliniche lo consentano la determinazione del gruppo ABO e del tipo Rh deve essere effettuata su due campioni di sangue prelevati in due momenti diversi.
5. CAMPIONE DI SANGUE DEL RICEVENTE Il Processo Trasfusionale 6.3 1. Il prelievo viene di norma effettuato dall infermiere (in alternativa dal Medico) 2. Tutta la procedura deve essere effettuata separatamente per ciascun paziente 3. Sul porta-provette vanno posizionate le provette relative ad un solo paziente 4. Va seguito in maniera dettagliata il flusso operativo previsto dal protocollo NOTE AGGIUNTIVE 1. E opportuno che ogni prelievo venga effettuato mediante nuova veni-puntura per evitare diluizione o inquinamento del campione 2. Nel caso di prelievo da catetere venoso già posizionato procedere ad accurato lavaggio con fisiologica ed eliminazione della prima parte del prelievo 3. Nel caso di mancanza delle etichette prestampate: compilare a penna, in stampatello ben leggibile
5. CAMPIONE DI SANGUE DEL RICEVENTE Il Processo Trasfusionale 6.3 1. INFERMIERE SI RECA AL LETTO DEL PAZIENTE CON: 1. Cartella Trasfusionale 2. Modulo richiesta esami o emocomponenti (compilato, etichettato e firmato) 3. Etichette prestampate del paziente (con nosografica in chiaro e barcode) 4. Provette tappo lilla 6 ml, vuote e non etichettate e portaprovette 5. Materiale necessario per la venipuntura 3. INFERMIERE PROCEDE AL PRELIEVO EMATICO 1. Applica sulle provette le etichette identificative del paziente 2. Procede immediatamente al prelievo ematico (6 ml in provetta tappo lilla) 3. Verifica nuovamente la corrispondenza dei dati anagrafici etichette / paziente 4. Completa l etichetta con data e ora di prelievo (ore e minuti) 5. Firma l etichetta identificativa del campione 6. Compila la quarta facciata della Cartella Trasfusionale (se richiesti gruppo e TAI) 7. Compila il riquadro (prelievo effettuato il.) della richiesta di emocomponenti 2. INFERMIERE IDENTIFICA IL PAZIENTE CONFRONTANDO: 1. Dati anagrafici dichiarati attivamente dal paziente o riferiti dai familiari 2. Dati anagrafici presenti sul braccialetto identificativo 3. Dati anagrafici presenti sulla Cartella Trasfusionale e sul Modulo di richiesta 4. Dati anagrafici presenti sulle etichette identificative prestampate 4. RICHIESTA CONTEMPORANEA DI GRUPPO SANGUIGNO E DI EMOCOMPONENTI 1. Nel caso di richiesta contemporanea di gruppo sanguigno e di emocomponenti, devono essere effettuati due prelievi distinti, in due momenti diversi, seguendo per due volte la procedura di prelievo sopra descritta 2. Compatibilmente con l organizzazione dell unità operativa, i due prelievi dovrebbero essere effettuatati da due distinti operatori
5. CAMPIONE DI SANGUE DEL RICEVENTE Il Processo Trasfusionale 6.3 GESTIONE DELLA RICHIESTA CONTEMPORANEA DI GRUPPO SANGUIGNO E DI EMOCOMPONENTI RICHIESTA NON URGENTE Campioni per gruppo e crociate prelevati in momenti diversi Campioni per gruppo e crociate prelevati contemporaneamente 1ª provetta Determinazione gruppo 1ª provetta Determinazione gruppo 2ª provetta Controllo gruppo Prova crociata Richiesta nuovo campione Non conformità
5. CAMPIONE DI SANGUE DEL RICEVENTE Il Processo Trasfusionale 6.3 GESTIONE DELLA RICHIESTA CONTEMPORANEA DI GRUPPO SANGUIGNO E DI EMOCOMPONENTI RICHIESTA URGENTE Campioni per gruppo e crociate prelevati in momenti diversi Campioni per gruppo e crociate prelevati contemporaneamente RICEVENTE NOTO AL SIT 1ª provetta Determinazione gruppo 1ª provetta Determinazione gruppo 2ª provetta Controllo gruppo Prova crociata 2ª provetta Controllo gruppo Prova crociata
5. CAMPIONE DI SANGUE DEL RICEVENTE Il Processo Trasfusionale 6.3 GESTIONE DELLA RICHIESTA CONTEMPORANEA DI GRUPPO SANGUIGNO E DI EMOCOMPONENTI RICHIESTA URGENTE Campioni per gruppo e crociate prelevati contemporaneamente RICEVENTE SCONOSCIUTO AL SIT 1ª provetta Determinazione gruppo Assegnazione GR O PFC AB Non disponibile Assegnazione GR omogruppo PFC omogruppo Disponibile 2ª provetta Controllo gruppo Prova crociata Richiesta di nuovo campione per controllo gruppo (prelevato in momento diverso)
6. ACCETTAZIONE DI RICHIESTE E CAMPIONI Il Processo Trasfusionale RICHIESTA URGENTISSIMA DI CONCENTRATO ERITROCITARIO 1. Accettazione dal SIT 24 ore su 24 2. Consegna immediata di O neg ccdee, Kell neg 3. Immediato allestimento, se campione disponibile, dei test immunoematologici RICHIESTA URGENTE DI CONCENTRATO ERITROCITARIO 1. Accettazione dal SIT 24 ore su 24 2. Evasa non appena completate le prove di compatibilità (30 40 minuti) 3. Le unità non evase vengono riservate fino alle ore 8 del mattino successivo RICHIESTA PROGRAMMATA DI CONCENTRATO ERITROCITARIO 1. Modalità di invio della richiesta: Trasfusione programmata: mattinata del giorno previsto per la trasfusione Intervento chirurgico: mattina del giorno feriale precedente l intervento (< 72 ore) 2. Le unità vengono riservate fino alle ore 8 del mattino successivo RICHIESTA DI PLASMA O CONCENTRATO PIASTRINICO 1. Richiesta urgente o programmata (plasma: scongelato su indicazione specifica) 2. Plasma: lo scongelamento richiede 30 40 minuti (non può essere ricongelato) 3. Piastrine: consegna immediata, compatibilmente con le scorte
6. ACCETTAZIONE DI RICHIESTE E CAMPIONI Il Processo Trasfusionale 6.4 TECNICO DEL SIT Il tecnico del SIT addetto all accettazione valuta richiesta e relativo campione ematico in merito alla corretta compilazione, alla completezza dei dati anagrafici e nosologici, e alla correttezza del prelievo. MEDICO DEL SIT Il medico del SIT procede alla valutazione dell appropriatezza della richiesta. GESTIONE DELLE NON CONFORMITA GESTIONE DELLE RICHIESTE NON CONFORMI 1. Incompletezze o imprecisioni minori 2. Incompletezze o imprecisioni maggiori GESTIONE DEI CAMPIONI NON CONFORMI 1. Incompletezze o imprecisioni minori 2. Incompletezze o imprecisioni maggiori SCELTA DEL PRODOTTO COMPATIBILE 1. Tipologia emocomponente (es. leucodepleto, irradiato, deplasmizzato, ecc.) 2. Caratteristiche immuno-ematologiche: gruppo ABO, tipo Rh fenotipo Rh, K altri antigeni
6. PROVE DI COMPATIBILITA PRE-TRASFUSIONALI D.M. 3 marzo 2005 D.M. 3 marzo 2005 art. 14 comma 1 La struttura trasfusionale predispone una procedura documentata per l assegnazione di sangue ed emocomponenti che garantisca presso la struttura l esecuzione di indagini idonee ad accertare la compatibilità fra donatore e il ricevente. PROCEDURA DIMT Fasi preliminari 1. Identificazione del ricevente e dei relativi campioni di sangue 2. Consultazione degli archivi del Servizio Trasfusionale 1. Selezione del prodotto compatibile Prove di compatibilità 2. Controllo del gruppo AB0-D sul sangue del ricevente 3. Ricerca degli anticorpi irregolari nel sangue del ricevente 4. Prova di compatibilità tra ricevente e donatore 1. Registrazioni delle prove di compatibilità Registrazioni 2. Etichettatura dell emocomponente 3. Assegnazione emocomponente
7. CONSEGNA, TRASPORTO E CONSERVAZIONE Il Processo Trasfusionale 6.7 MODULO DI RITIRO 1. Etichetta prestampata con i dati identificativi del paziente in chiaro e in codice a barre 2. Prescrizione del Medico del tipo e del numero di emocomponenti da ritirare 3. Data, ora, firma. FRIGORIFERO PORTATILE Data Ora Firma...
7. CONSEGNA, TRASPORTO E CONSERVAZIONE Il Processo Trasfusionale 6.7 TECNICO DEL SIT 1. Effettua le verifiche preliminari Verifica corrispondenza dati tra richiesta, modulo ritiro, registrazioni informatiche SIT Abbinamento modulo di ritiro e modulo richiesta 2. Procede alla consegna delle unità Prelievo da frigoemoteca delle unità assegnate e loro controllo ispettivo Consegna unità assegnate tramite il sistema informatico del SIT (controllo corrispondenza dei dati e registrazione) Stampa etichette per registro di scarico e stampa modulo di consegna Inserimento delle unità e modulo di consegna in sacchetto trasparente Allestimento frigorifero portatile 3. Effettua registrazioni Applicazione etichetta di consegna su Registro di Scarico Firma Registro di scarico: tecnico SIT e incaricato del ritiro ALLESTIMENTO FRIGORIFERO 1. Trasporto di SI autologo o CE Allestimento del frigorifero portatile subito prima della consegna da parte del tecnico SIT Posizionare nell ordine: 3 piastre congelate, telino in triplo strato, Unità da consegnare Chiusura immediata e consegna all incaricato del trasporto 2. Trasporto di PFC o CP Allestimento del frigorifero subito prima della consegna da parte del Tecnico del SIT Posizionare nell ordine: telino in triplo strato, Unità Chiusura immediata e consegna all incaricato del trasporto INCARICATO RITIRO 1. Con firma Registro di Scarico prende in carico le Unità 2. E responsabile del loro corretto trasporto 3. Consegna emocomponenti a Reparto o Sala operatoria nel più breve tempo possibile 4. Non deve aprire il frigorifero portatile (l apertura avviene in Reparto o in Sala) 5. Deve dare immediata comunicazione al SIT o al Reparto di eventuali disguidi
7. CONSEGNA, TRASPORTO E CONSERVAZIONE Il Processo Trasfusionale 6.8.3 E assolutamente vietato riporre gli emocomponenti in contenitori o luoghi non autorizzati
8. RESTITUZIONE EMOCOMPONENTI NON TRASFUSI Il Processo Trasfusionale 6.9 ROSSI PAOLO ROSSI PAOLO
9. TRASFUSIONE SANGUE ED EMOCOMPONENTI Il Processo Trasfusionale 6.10 Considerazioni generali 1. La trasfusione è un atto medico. E il Medico che: Stabilisce la necessità di effettuare la trasfusione Procede all effettuazione della trasfusione, con la collaborazione dell Infermiere 2. Momenti di massima criticità: Corretta identificazione del paziente e degli emocomponenti assegnati Controllo di congruenza di gruppo sanguigno tra paziente ed emocomponenti Controllo del tipo di emocomponente e del codice identificativo Procedura di sicurezza: Doppio controllo 1. Identificazione di paziente/emocomponenti. Rif. Manuale Il Buon Uso del Sangue pag 78 Doppio controllo al letto del paziente di due operatori: Medico e Infermiere Registrazioni e firme sui moduli di entrambi gli operatori 2. Eventuali deroghe alla procedura di sicurezza Solo in caso di grave e comprovata urgenza terapeutica Deroga autorizzata almeno verbalmente dal Medico responsabile Deroga registrata tempestivamente in cartella trasfusionale dal Medico responsabile La procedura di sicurezza va applicata in toto per ogni unità
9. TRASFUSIONE SANGUE ED EMOCOMPONENTI Il Processo Trasfusionale 6.10 1. MEDICO E INFERMIERE 1. Si recano al letto del paziente portando: cartella trasfusionale, unità da trasfondere (previo controllo ispettivo: integrità del contenitore, aspetto, colore, presenza di coaguli ), foglio di accompagnamento, dispositivi per la trasfusione ROSSI PAOLO 2. MEDICO 1. Valuta le condizioni generali del paziente, controlla e registra negli appositi spazi del diario trasfusionale: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea ROSSI PAOLO 3. INFERMIERE 1. Identifica il paziente, confrontando i dati anagrafici dichiarati attivamente (se sveglio) o dai familiari (se presenti) con i dati presenti sul braccialetto identificativo 2. Confronta i dati appena controllati con i dati anagrafici e nosologici del paziente presenti nella cartella trasfusionale, nel foglio di accompagnamento delle unità, sull etichetta di assegnazione presente sulla sacca di emocomponente
4. MEDICO 9. TRASFUSIONE SANGUE ED EMOCOMPONENTI Il Processo Trasfusionale 6.10 1. Ripete i medesimi controlli effettuati dall infermiere 2. Controlla la compatibilità gruppo paziente / gruppo unità da trasfondere 3. Stacca dal foglio di accompagnamento l etichetta adesiva corrispondente 4. Applica l etichetta adesiva nell apposito spazio sul diario trasfusionale ROSSI PAOLO 5. INFERMIERE E MEDICO 1. Firmano per avvenuto controllo sul diario trasfusionale 6. INFERMIERE 1. Procede all infusione dell emocomponente 2. Regola il flusso di infusione emocomponente (1 ml/min per i primi 10-15 minuti e poi 3-4 ml /min in assenza di reazioni o eventi avversi) 3. Sorveglia il paziente (sorveglianza particolarmente attenta nella fase iniziale) 4. Modalità di sorveglianza: stato generale, PA, FC, colore urine (se catetere) * * *
9. TRASFUSIONE SANGUE ED EMOCOMPONENTI Il Processo Trasfusionale 6.10 7. MEDICO 1. Al termine della trasfusione verifica stato generale, PAO, FC 2. Registra i dati sul diario trasfusionale e appone la propria firma 3. Indica con SI / NO la comparsa di eventuali reazioni trasfusionali 4. Appone la propria firma nello spazio Firma del medico relativo alla fine trasfusione * * * 8. MEDICO 1. Il Medico che conclude la trasfusione dell ultima unità compila, timbra, data e firma la dichiarazione (in calce al foglio di accompagnamento delle unità) relativa all avvenuta trasfusione e all insorgenza di eventuali reazioni trasfusionali. 2. La mancanza delle etichette adesive, in quanto applicate sul diario trasfusionale, testimonia l avvenuta trasfusione delle unità * * * * * * 9. CAPOSALA 1. Provvede a raccogliere tutti i fogli di accompagnamento degli emocomponenti, ne controlla la compilazione da parte del Medico, li trasmette quotidianamente al SIT
9. TRASFUSIONE SANGUE ED EMOCOMPONENTI Il Processo Trasfusionale 6.10 ALCUNI ASPETTI PRATICI 1. Digiuno pre e posttrasfusione 2. Paziente febbrile 3. Durata della trasfusione 4. Numero di unità da ritirare presso il SIT 5. Riscaldamento dei Concentrati Eritrocitari Auspicabile, per quanto possibile, se non compromette la tempestività terapeutica Digiuno o cibi facilmente digeribili, un ora prima e un ora dopo la trasfusione Opportuno evitare la trasfusione in presenza di puntate febbrili non giustificate Effettuare comunque la trasfusione se le condizioni cliniche richiedono tempestività Concentrati Eritrocitari: 1 2 ore (comunque < 4 ore) Concentrati Piastrinici: 30 minuti (comunque < 1 ora) Plasma: 30 minuti (comunque < 1 ora) Solo le unità che si ritiene di trasfondere entro 4 5 ore Eccezione per le Sale Operatorie dotate di frigoemoteca autorizzata Non raccomandato nelle condizioni di routine Può essere opportuno nei seguenti casi: trasfusioni rapide di grandi quantità pazienti con agglutinine fredde ad alto titolo
COMUNICAZIONE DI AVVENUTA TRASFUSIONE Il Processo Trasfusionale Allegato 7 D.M. 3 marzo 2005, art. 15 3. Alla struttura trasfusionale deve pervenire documentazione di ogni atto trasfusionale e di eventuali reazioni avverse da parte del medico utilizzatore della terapia stessa Il Processo Trasfusionale Reparti e Servizi: restituzione Modulo Appena possibile (comunque entro 24 ore) Assenza delle etichette adesive: testimonia l avvenuta trasfusione Segnalazione di eventuali reazioni trasfusionali Timbro del Reparto o Servizio firma SIT: registrazione nel sistema gestionale e archiviazione del cartaceo Inserimento dati in sistema informatico SIT Archiviazione definitiva moduli di consegna SIT: Stampa Registro dei moduli di accompagnamento non restituiti Stampa mensile elenco moduli non restituiti Comunicazione al Direttore di ogni Unità operativa e al Caposala
10.SEGNALAZIONE DI REAZIONI AVVERSE Il Processo Trasfusionale 6.12 Il Processo Trasfusionale 1. Provvedimenti immediati Immediata interruzione della trasfusione Mantenimento accesso venoso Provvedimenti terapeutici urgenti Eventuali esami di laboratorio e strumentali 2. Segnalazione al Servizio Trasfusionale Immediata segnalazione telefonica Invio modulo di Sospetta Reazione Trasfusionale Invio di due campioni di sangue del ricevente Invio dell unità residua opportunamente confezionata 3. Registrazione in cartella trasfusionale Relazione relativa alla reazione trasfusionale Esito di eventuali esami di Laboratorio e strumentali Relazione effettuata dal Servizio Trasfusionale Riportare nota nella lettera di dimissione