LA TERAPIA MEDICA DELLE RINOSINUSITI Prof. Desiderio Passàli
Le Rinosinusiti sono il risultato dell infiammazione della mucosa delle vie respiratorie superiori Rappresenta la quinta diagnosi più comune per la quale viene prescritto un antibiotico (Bishai WR. Issue in the management of bacterial sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 )
Condizione clinica ad etiologia multifattoriale che comporta una risposta infiammatoria coinvolgente la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali ad evoluzione: acuta, subacuta e cronica.
CLASSIFICAZIONE RINOSINUSITI (Intern. Conf. on Sinus Diseases, Princeton, USA, 1994) ACUTA Infezione sinusale persistente per 6-8 settimane o ripetuta 3-4 volte/anno per almeno 10 gg. In assenza di alterazioni della mucosa significative. CRONICA Infezione sinusale che persiste o si ripete maggiormente rispetto all'acuta. La TC evidenzia modificazioni iperplastiche della mucosa. ACUTA RICORRENTE Ripetuti episodi acuti risolvibili con terapia medica e privi di danneggiamento della mucosa. PER SITO ETMOIDALE MASCELLARE FRONTALE SFENOIDALE D.P.-001.003
Anatomia Patologica Predominanza di fenomeni essudativi (neutrofili, necrosi, emorragia) Predominanza di fenomeni proliferativi (linfociti, plasmacellule, eosinofili, fibrosi) D.P.-001.004
INFERNAL TRIO S. PNEUMONIAE H. INFLUENZAE M. CATARRHALIS
Eradicazione dell infezione Riduzione della durata della patologia Prevenzione delle recidive International Rhinosinusitis Advisory Board, 2011
Efficace e ben tollerato Capace di raggiungere la mucosa di tutti i seni paranasali Attivo con i patogeni causali ( Infernal trio )
Aminopenicillina Aminopenicillina + inibitori suicidi Cefalosporine di II e III generazione Ketolidi Chinoloni Macrolidi
Resistenze antimicrobiche emergenti WHO 2000 : Report on Infectious Diseases
Studi nazionali italiani Studi internazionali: Osservatorio Epidemiologico Italiano (1997-1999) Sentinella (2000) SEMPRE (2000-2002) PROTEKT Italy (2002- continua) Alexander Project (1992-2000) SENTRY (1997- continua) PROTEKT (1999-continua)
Evoluzione della Resistenza alla Penicillina Alexander Project 1992 70 60 50 40 30 20 %R %R 60 50 40 30 20 PROTEKT 2002 10 10 0 U.K Germania Francia Spagna 0 USA Brasile Messico Cina (Hong Kong) Felmingham et al., J. Chemother1996; Felmingham et al., JAC, 2002
Evoluzione della Resistenza (%) alla penicillina in Italia 25 20 15 10 % R 5 0 1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Marchese et al., 1996: Marchese et al., 2001; Marchese et al., 2003
Evoluzione della Resistenza (%) ai macrolidi Alexander Project 1992 PROTEKT 2002 %R %R 60 80 50 40 70 60 50 30 40 20 10 30 20 10 0 U.K Germania Francia Spagna 0 USA Brasile Messico Cina (Hong Kong) Felmingham et al., J. Chemother1996; Felmingham et al., JAC, 2002
Evoluzione della Resistenza (%) ai macrolidi in Italia 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 % R Marchese et al., 1996: Marchese et al., 2001; Marchese et al., 2003
H.influenzae Trend of beta-lactamase production in Italy 30 25 20 15 10 5 0 1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2002 2003 2004* 2005* Nicoletti et al., GIMMOC, 2000; Schito et al., ICAAC, 2006
Prevalence of -lactamase production from M. Catarrhalis 1997 1998 1999 2003 2004 2005 100 90 80 70 60 84,5% 87% 96% 94% 97% 50 40 57,4% 30 20 10 0 Moraxella Catarrhalis
SPETTRO ANTIBATTERICO: (CONFRONTO TRA DIVERSI ANTIBIOTICI) Spettro di attività ottimale Amoxicillina Amoxicillina-Ac. Clav. Cefalosporine II e III gen. Fluorchinoloni Ketolidi Macrolidi S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Atipici S. Pneumoniae (eritromic.-resist.) S. Pneumoniae (Penicillino-resist.) Altri Gram neg. D.P.-001.010
Prulifloxacina Studio di concentrazione nella mucosa nasale Concentrazione di Ulifloxacina nel tessuto e nel plasma Risultati su 24 pazienti 3,0 g/g (tessuto) o g/ml (plasma) 2,5 2,0 1,5 1,0 O, 75 0,5 0 0 2 4 6 8 12 Ore Plasma Etmoide Turbinati MIC 90
Prulifloxacina può rappresentare una valida opzione terapeutica nel trattamento di pazienti con rinosinusite batterica acuta
D.P.-001.031
D.P.-001.032
D.P.-001.033
D.P.-001.034
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Cystic fibrosis PREDISPOSING FACTORS Immotile cilia Syndrome Young Syndrome Ciliary dyskinesia Immunological deficiency Changes in the reological characteristics of secretion Ciliary dysfunction congenital acquired = AIDS (sinusitis in 30% of cases Allergy Pollution Polyposis Viral Infection Edema Edema, ciliary dysfunction Block of the ostia Spread of infection ostia block and bacterial infection G.E.R.D. Ostiomeatal complex inflammation and block
Quando una rinite allergica è associata a rinosinusite acuta l uso degli steroidi è giustificato ed utile
Frequenti Irritazione/sensazione di bruciore Secchezza nasale/croste Epistassi Rari Rinite atrofica/infettiva Ulcerazioni della mucosa Perforazioni settali
Edelman e Van Os. Respir Care 1996 Banov et al. Ann Allergy 1994 Grossman et al. Pediatrics 1993 > 15% Munk et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1996
Nasal Mucosal Effects: Long-Term Effects on Nasal Mucosal Histology Unretouched Nasal Biopsy Pictures Before MFNS treatment After 12 months MFNS treatment Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648-654.
Farmaco Dose Durata Atrofia Ref Beclometasone dipropionato 200-400 g/die Fino a 36 ms NO Edelman e Van Os. Respir Care 1996 Triamcinolone acetonide 220 g/die 110-440 g/die 220 g/die 3 sett. 18 sett. 6 ms NO NO NO Settipane et al. Clin Ther 1995 Stamm et al. Ann Allergy 1991 Klossek et al. Rhinology 2001 Mometasone furoato 200 g/die 200 g/die 12 ms 2 sett. NO NO Minshall et al. Otol Head Neck Sur 1998 Meltzer et al. J Allergy Clin Immunol 1998 D.P.-001.040
altamente efficaci e buona tollerabilità locale Consigliabili controlli periodici della mucosa nasale!!! D.P.-001.042
ANTI-ISTAMINICi locali e sistemici L ultima generazione di anti-istaminici hanno anche Un effetto anti-infiammatorio
Efficacia sulla sintomatologia nasale Potter P.C. Allergy 2003, in press
0 Day 2 Day 3 Day 4 Day 2-15 -5 (%) -10-15 -20-25 * * * * DL Placebo * P<0.05 Prenner et al.
LAVAGGI NASALI Non costituiscono una misura terapeutica capace da sola di risolvere una rinosinusite acuta o cronica Indubbiamente in associazione con i farmaci elencati in precedenza, trovano una appropriata indicazione
NASAL WASHING EFFECTS SECRETIONS REMOVAL MCTt IMPROVEMENT NASAL MUCOSA EDEMA DECREASE INFLAMMATORY MEDIATORS DILUTION
Acta Otolaryngologica 2005; 125:1296-1300 control pure water 0.3% saline solution 0.9% saline solution 3.0% saline solution
Spring water characteristics responsible for their effects Physical Chemical temperature pressure radioactivity Ions Red-ox reactions Organic compounds Oligo-elements
Mechanical SPA therapy mechanisms of action cleansing massage Immunological Neuro-vegetative macrophages SIgA Hypothalamushypophysis axis Autonomic-visceral innervation
Crenotherapic treatment indications: acute and chronic rhinosinusitis allergic rhinitis, vasomotor rhinitis, selective SIgA deficit, ciliary diskinesia, mucus reologic alterations rhino-sinuso-bronchial syndrome recurrent and chronic otitis media chronic pharyngitis chronic laryngitis
Linee guida relative alle procedure terapeutiche termali attinenti la specialità di Otorinolaringoiatria RS SRB OM FT L I II 3 1 III 4 2 3 1 1 IV 3 2 1 V 4 1 9 1 2 T 14 4 14 3 3
Efficacy of inhalation therapy with water of Salsomaggiore (Italy) in chronic and recurrent nasosinusal inflammation treatment. Passali F.M. et al., Clin Ter 2008
Valutazione dell efficacia di Ambroxol compresse effervescenti nel trattamento delle affezioni catarrali delle vie aeree superiori: studio controllato vs N-acetilcisteina Riv. Orl. Aud. Fon. Vol 23, N 1, pp 51-58, 2003
DECONGESTIONANTI NASALI Nelle forme acute VASOCOSTRITTORE TOPICO NASALE Complesso ostiomeatale drenaggio delle secrezioni mucopurulente dai seni paranasali
Side effects Adrenalin Tuaminoeptane Phenylefrine Ephedrine Naphazoline Tetryzoline Clonazoline Xilomethazoline Oximethazoline Tramazoline ++++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ + + = light ++ = medium frequency and gravity +++ = medium-severe ++++ = frequent and severe D.P.-001.047
Adrenalin Tuaminoeptane Phenylefrine Ephedrine Latency ++++ ++ ++ ++ Length of action + ++ ++ ++ Naphazoline Tetryzoline Clonazoline Xilomethazoline Oximethazoline Tramazoline ++ ++ +++ + + ++++ + = 30 min ++ = 15 +++ = 5 ++++ = 5 sec + 2 min +++ +++ ++++ ++++ ++++ ++++ + = 20 min ++ = 1-4 hours +++ = 2-6 ++++ = 6-10 D.P.-001.048
Acupuncture Homeopathy Phytotherapy Chiropractic Users Not users
The study of the use of row extracts from natural origin as medicines Standardization Quality Safety Modern phytotherapy should be considered the scientific critically conducted study on the effect and clinical use of herbal medicine
Felix Hoffmann A century ago the research was centred around the chemical synthesis of active principles extremely effective and powerful even in small doses. Currently both the pharmacology and clinical experience suggest that natural extraction has the advantage to modulate unwanted side-effects of the active principle without altering its efficacy. BAYER
Razionale: Trattamento Nutrizionale Integrativo Potenziare gli effetti anti-infiammatori ed anti-edemigeni della terapia medica convenzionale Linday LA., et al. 2003, in press
Acidi grassi omega-3 Effetto anti-infiammatorio Vitamina A Effetto anti-infiammatorio Effetto anti-infettivo Selenio Effetto anti-radicali liberi Linday LA., et al. 2003, in press
Grazie per l attenzione