Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali

Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Consumo ospedaliero dei farmaci antimicrobici: confronto dei tassi di utilizzo considerando la complessità degli assistiti Carlo Gagliotti, Rossella Buttazzi - Agenzia sanitaria e sociale regionale Area Rischio Infettivo, Responsabile Maria Luisa Moro Ilaria Mazzetti, Aurora Puccini - Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Servizio Politica del farmaco, Responsabile Luisa Martelli Introduzione Gli indicatori di uso degli antimicrobici in ospedale hanno l obiettivo prioritario di monitorare l andamento temporale in ambito aziendale e regionale e, in seconda battuta, di effettuare comparazioni tra aziende, ospedali e reparti appartenenti alla stessa disciplina. La definizione di indicatori validi in ambito ospedaliero appare però particolarmente difficile rispetto ad altri contesti a causa delle differenze in termini di complessità dei pazienti assistiti dalle varie strutture; tali differenze sono spesso presenti in misura significativa anche in reparti classificati con lo stesso codice disciplina. È quindi necessario identificare modalità per stratificare i diversi ospedali/reparti ovvero metodi di standardizzazione per la stima degli indicatori in ragione della complessità degli assistiti. Da una revisione della letteratura non emerge però una metodologia consolidata; nelle esperienze disponibili viene utilizzato il peso DRG e l indice di case-mix per il confronto tra ospedali o reparti della stessa tipologia (Kuster et al. 28). Metodi I tassi grezzi di consumo di antibiotici sistemici (ATC J1) e antimicotici sistemici (ATC J2) sono stati calcolati come DDD per 1 giornate di degenza ordinaria, in base al metodo già in uso in Regione Emilia-Romagna (Mazzetti I. et al. 29). L indice di case-mix, introdotto per pesare i tassi grezzi di consumo, viene ottenuto facendo il rapporto tra il peso medio DRG per reparto (o disciplina) calcolato nella struttura e il peso medio DRG per disciplina calcolato sull'intera regione (vd. paragrafo Definizioni ). Nel calcolo del peso medio DRG, il peso attribuito a ciascun paziente

al momento della dimissione viene assegnato non solo al reparto di dimissione ma a tutti i reparti in cui il paziente è transitato durante il ricovero. Al fine di validare, in termini generali, questo metodo per pesare i consumi, è stata valutata la correlazione del peso DRG con i consumi grezzi. Considerando come unità di analisi le discipline per azienda e includendo tutte le discipline, tale correlazione è risultata positiva (aumento dei consumi all aumentare del peso DRG) e statisticamente significativa. La stessa valutazione è stata effettuata selettivamente per i reparti delle discipline mediche di interesse e di terapia intensiva; i tassi pesati sono stati poi calcolati solo per le discipline per le quali è stata osservata una correlazione positiva tra tasso di consumo e peso DRG con una p.2: oncologia, terapia intensiva, medicina, geriatria per gli antibatterici sistemici e solo ematologia per gli antimicotici sistemici. Nella presentazione grafica dei risultati e nella stima della correlazione tra tassi e peso DRG sono stati esclusi alcuni dati anomali (outliers), molto distanti dal range di valori relativi alle altre discipline/unità operative. Definizioni (http://www.regione.emilia-romagna.it/sas/nosologiche/gloss.htm) v Peso medio Il peso medio (PM), calcolato per disciplina di dimissione di una generica struttura ospedaliera, è il rapporto tra i punti DRG prodotti (somma dei pesi DRG) nella specifica disciplina della struttura ospedaliera considerata, e i dimessi dalla stessa. Sono esclusi dal calcolo i casi medici di un giorno (TIPO_DRG="M", GG_DEG=1), le dimissioni in day hospital, le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56), neuroriabilitazione (75), lungodegenza (6), psichiatria (4), pensionanti (67), detenuti (97), unità spinale (28). Sono esclusi dal calcolo i neonati sani. In formula: PMxy = PTxy / Dxy PTxy = punti DRG prodotti nella disciplina x della struttura y, al 31/12/aa Dxy = dimessi dalla disciplina x della struttura y, al 31/12/aa v Indice di case-mix L'Indice di Case-Mix (ICM), calcolato per reparto (o disciplina) di dimissione di una generica struttura ospedaliera y, è il rapporto tra il peso medio per reparto (o disciplina) calcolato nella struttura y e un valore di riferimento, che è il peso medio per disciplina calcolato sull'intera regione. In altre parole, la misurazione della complessità della casistica trattata è effettuata attraverso il calcolo del rapporto tra la composizione della casistica trattata in ciascun 2

Stabilimento/Presidio/Azienda, ponderata con il sistema dei pesi DRG, e la composizione ponderata della casistica regionale. Ovviamente, le selezioni che entrano in gioco nel calcolo dell'icm sono quelle che derivano dal calcolo del peso medio per disciplina. In formula: ICMxy = PMxy / PMx PMxy = peso medio calcolato nel reparto (o disciplina) x della struttura y, al 31/12/aa PMx = peso medio calcolato nella disciplina x sull'intera regione, al 31/12/aa Analisi effettuate v Sezione risultati antibiotici (J1) tassi grezzi a livello di azienda (DDD/1 gg deg), anni 28-211: istogrammi, tabella in appendice come file excel; correlazione consumi/peso DRG per discipline disaggregate, anno 211 (grafici a dispersione e linea di correlazione; ciascun puntino rappresenta l insieme di unità della stessa disciplina di una azienda); correlazione consumi/indice di case-mix per singola disciplina, anno 211 (un grafico a dispersione tipo quadranti per ciascuna disciplina: oncologia, medicina, geriatria, terapia intensiva; ciascun puntino rappresenta una unità operativa); confronto tassi grezzi (DDD/1 gg deg) vs tassi pesati per indice di case-mix: istogramma per oncologia; tabelle in appendice come file excel per medicina, geriatria, terapia intensiva, oncologia; v Sezione risultati antimicotici (J2) tassi grezzi a livello di azienda (DDD/1 gg deg), anni 28-211: istogrammi, tabella in appendice come file excel; correlazione consumi/peso DRG per discipline disaggregate, anno 211 (grafici a dispersione e linea di correlazione; ciascun puntino rappresenta insieme di unità della stessa disciplina di una azienda); correlazione consumi/indice di case-mix per ematologia, anno 211 (un grafico a dispersione tipo quadranti: ciascun puntino rappresenta una unità operativa); confronto tassi grezzi (DDD/1 gg deg) vs tassi pesati per indice di case-mix: istogramma e tabella in appendice come file excel per ematologia. 3

Risultati: antibatterici sistemici Per gli antibatterici sistemici (classe ATC J1), sono stati valutati i tassi grezzi di consumo ospedaliero per azienda nel periodo 28-211, la correlazione fra tasso di consumo per disciplina e il peso medio DRG nel 211 e i tassi di consumo pesati, relativi al 211, per alcune discipline di interesse (oncologia, ematologia, terapia intensiva, medicina generale e geriatria). Andamento dei consumi nel periodo 28-211 Nel periodo 28-211 si rileva un aumento del consumo di antibatterici sistemici come valore medio regionale, pur con una certa variabilità degli andamenti nelle diverse realtà aziendali (figura 1). In molte aziende si osserva un incremento costante dei consumi di antibatterici sistemici o un andamento oscillante senza un chiaro trend mentre in alcuni contesti si osserva una tendenza in riduzione più o meno accentuata (es. IOR, AUSL RN, AUSL RE, AUSL PR). Figura 1 - Consumo di antibatterici in regime di ricovero ordinario (Emilia-Romagna 28-211) 12 1 8 6 4 2 RER PC PR RE MO BO IM FE RA FO CS RN PRH REH MOH BOH FEH IOR 28 29 21 211 Correlazione fra tasso di consumo e peso medio DRG I tassi di consumo aziendali registrati nel 211 per ciascuna disciplina risultano molto variabili con una mediana pari a 88,3 e un range interquartile (IQR) di 51,3-126,4. Il valore mediano del peso medio DRG delle discipline è di 1,2 (IQR 1-1,6). La correlazione fra il consumo di antibiotici e il peso medio DRG di ciascuna disciplina per azienda è risultata positiva e statisticamente significativa (R 2 =,8; p<,1) (figura 2): un più alto tasso di consumo si riscontra in presenza di un peso medio DRG più elevato e quindi di una maggior complessità dal punto di vista dell assorbimento di risorse economiche. 4

Figura. 2 Correlazione fra consumo di antibatterici e peso relativo DRG ( anno 211) 45 4 35 3 25 2 15 1 5 R 2 =,771 1 2 3 4 5 6 Peso medio DRG Discipline presenti per Azienda Sanitaria Linea di tendenza Variabilità dei tassi di consumo per reparto unità operativa L analisi per singolo reparto ha preso in esame le unità operative afferenti a discipline di interesse per l uso di antibatterici per le quali i consumi sono risultati correlati al peso medio DRG. Nelle figure 3-6 i reparti di ciascuna disciplina selezionata sono rappresentati in base al tasso di consumo e all indice di case mix calcolati nel 211, rispetto ai valori medi regionali ottenuti per ciascuno dei due indicatori e corrispondenti alle coordinate individuate dall intersezione degli assi. I reparti che si trovano nel quadrante in alto a destra presentano tasso di consumo e indice di case mix superiori alla media regionale, mentre quelli collocati nel quadrante in basso a sinistra sono caratterizzati da valori inferiori alla media regionale. Diversamente, nel quadrante in lato a sinistra si osservano le unità operative con consumi elevati, ma indice di case mix inferiore ad 1 ed infine nel quadrante in basso a destra i reparti con consumi più bassi della media ma indice di case mix maggiore di 1. 5

21 Figura 3 - Reparti di medicina generale, variabilità aziendale per tasso di consumo ed indice di case mix (211) 19 BOH-8 17 15 13 11 9 7 PC-1 BO-7 MO-2 MO-1 RA-1 PC-2 RA-3 FE-2 BO-5 BOH-9 PC-4 PC-3 BO-2 MO-6 CS-4 PRH-1 BO-6 PRH-8 RA-4 BO-9 BO-1 BO-1 PR-1 FE-1 BO-3 FE-3 PRH-9 RN-6 FO-1 REH-2 RN-5 FE-5 FO-2 FO-3 MOH-1 MOH-2 RE-1 RN-4 FE-4 MO-4 MO-5 BO-4 CS-1 BOH-5 RE-3 IM-2 REH-1 BOH-3 IM-3 RE-2 BOH-2 RE-5 PR-3 REH-3 RE-4 PRH-2 FEH-1 PR-2 RN-3 MO-3 FEH-2 5,75,8,85,9,95 1, 1,5 1,1 1,15 1,2 1,25 1,3 RN-2 Indice di case mix MO-8 IM-1 MO-9 BOH-7 BOH-4 BOH-1 MO-7 RA-2 PRH-3 PRH-6 PRH-7 CS-3 CS-2 BOH-6 PRH-4 Correlazione lineare tra tasso di consumo J1 e indice di case-mix nei reparti di medicina generale: coefficiente di correlazione di Pearson (r)=,33; R 2 =,11; p=,3. 16 Figura 4 - Reparti di geriatria, variabilità aziendale per tasso di consumo ed indice di case mix (anno 211) 14 12 1 8 BO-1 BO-2 BOH-2 RE-1 FEH-1 IM-1 BOH-3 PRH-1 REH-1 BOH-1 FO-1 PC-1 PRH-2 CS-1 RA-1 MO-2 6 4,8,9 1 1,1 1,2 1,3 Indice di case mix Correlazione lineare tra tasso di consumo J1 e indice di case-mix nei reparti di geriatria: coefficiente di correlazione di Pearson (r)=,69; R 2 =,48; p=,2. 6

12 Figura 5 - Reparti di oncologia, variabilità aziendale per tasso di consumo ed indice di case mix (anno 211) 1 8 6 4 2 MOH-1 PRH-1 RA-1 FEH-1 PC-1 BO-1 IOR-1 BOH-1 FO-1 FO-2,2,4,6,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 Indice di case mix Correlazione lineare tra tasso di consumo J1 e indice di case-mix nei reparti di oncologia: coefficiente di correlazione di Pearson (r)=,43; R 2 =,18; p=,19. 5 45 4 Figura 6 - Reparti di terapia intensiva, variabilità aziendale per tasso di consumo ed indice di case mix (anno 211) IM-1 MO-3 FEH-1 35 3 25 2 15 1 FE-3 FE-2 RE-1 MO-5 MO-2 BOH-7 PRH-4 MO-4 MO-1 BOH-1 RA-1 PR-1 BOH-6 RE-2 BO-4 BO-3 FE-1 MOH-2 PC-2 FO-1 PC-1 BOH-4 RA-3 RA-2 BO-1 IOR-1 BOH-5 PRH-3 MOH-1 CS-2 RN-2 PRH-2 BOH-2 PRH-1 CS-1 5 BO-2 IM-2,4,6,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 Indice di case mix Correlazione lineare tra tasso di consumo J1e indice di case-mix nei reparti di terapia intensiva: coefficiente di correlazione di Pearson (r)=,45; R 2 =,2; p=,2. 7

Figura 7 - Consumo di antibiotici nei reparti di oncologia tasso grezzo 12 1 8 6 4 2 tasso pesato PC-1 BO-1 RA-1 FO-1 FO-2 PRH-1 MOH-1 BOH-1 FEH-1 IOR-1 Reparti per Azienda Nel grafico, per ciascuna Unità Operativa di oncologia sono stati rappresentati sia il tasso grezzo di consumo di antibiotici sistemici (istogramma chiaro) sia il tasso pesato per Indice di case-mix (Istogramma scuro). 8

Risultati: antimicotici sistemici Per gli antimicotici sistemici (classe ATC J2), sono stati valutati i tassi grezzi di consumo ospedaliero per azienda nel periodo 28-211, la correlazione fra tasso di consumo per disciplina e il peso medio DRG nel 211 e i tassi di consumo pesati, relativi al 211, per l ematologia. Andamento dei consumi nel periodo 28-211 Il quadriennio in esame mostra un picco delle nel 29, seguito da una flessione del consumo negli anni successivi. Le Aziende ospedaliere, caratterizzate dai reparti con maggior impiego di antimicotici, si confermano le realtà con i più alti tassi di consumo pur mostrando andamenti e valori diversificati (figura 8). Figura 8 - Consumo di antimicotici in regime di ricovero ordinario (Emilia-Romagna 28-211) 18 16 14 12 1 8 6 4 2 RER PC PR RE MO BO IM FE RA FO CS RN PRH REH MOH BOH FEH IOR 28 29 21 211 Correlazione fra tasso di consumo e peso medio DRG I tassi di consumo aziendali registrati nel 211 per ciascuna disciplina risultano variabili con una mediana pari a 2,1 e un range interquartile (IQR) di,9-4,8. Il valore mediano del peso medio DRG delle discipline è di 1,3 (IQR 1,1-1,6). La correlazione fra i due indicatori è risultata positiva e statisticamente significativa (R 2 =,29; p<,1) (figura 11), dimostrando che le situazioni più complesse sono caratterizzate da consumi elevati. 9

2 Figura 9. Correlazione fra consumo di antimicotici e peso relativo DRG (anno 211) 18 16 14 12 1 8 6 4 2 R 2 =,29 Peso medio DRG 1 2 3 4 5 6 Discipline presenti per Azienda Sanitaria Linea di tendenza Variabilità dei tassi di consumo per unità operativa 2 Figura 1 - Reparti di ematologia, variabilità aziendale per tasso di consumo ed indice di case mix (anno 211) 18 MOH-1 16 14 12 1 8 6 PC-1 FEH-1 PRH-1 REH-1 RA-1 BOH-1 4 2,4,6,8 1 1,2 1,4 1,6 Indice di case mix Correlazione lineare tra tasso di consumo J2 e indice di case-mix nei reparti di ematologia: coefficiente di correlazione di Pearson (r)=,54; R 2 =,3; p=,16. 1

Figura 11 - Consumo di antimicotici nei reparti di ematologia (anno 211) tasso grezzo 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 PC-1 RA-1 PRH-1 REH-1 MOH-1 BOH-1 FEH-1 tasso pesato Reparti per Azienda Nel grafico, per ciascuna Unità Operativa di Ematologia sono stati rappresentati sia il tasso grezzo di consumo di antimicotici sistemici (istogramma chiaro) sia il tasso pesato per Indice di case-mix (Istogramma scuro). Commenti Si osserva una significativa variabilità inter-aziendale dei tassi grezzi di consumo con trend stabili o in incremento nella maggior parte delle aziende. La correlazione tra i consumi delle singole discipline e il peso medio DRG è positiva (mediamente, i consumi aumentano con l incremento del peso DRG) e statisticamente significativa. Appare pertanto appropriato pesare i consumi utilizzando l indice di case-mix (peso medio DRG calcolato nell unità operativa/peso medio DRG calcolato nella disciplina sull'intera regione). La distribuzione delle unità operative appartenenti alle discipline di interesse, visualizzate nei grafici a dispersione tipo quadranti (fig. 3-6, 1), mostra la presenza di reparti con consumi di antibiotici superiori alla media regionale pur avendo un indice di case mix inferiore ad 1, cioè una complessità della casistica trattata inferiore alla media regionale (vd. i quadranti superiori a sinistra delle figure 3-6, 1). Queste unità operative con consumi superiori all atteso risultano abbastanza frequenti in alcune discipline. Dopo aver pesato i consumi, persiste una significativa variabilità tra le unità operative considerate. Ciò indica che, avendo eliminato l effetto del case-mix misurabile tramite il peso DRG, si osservano ancora differenze nei tassi di consumo tra unità operative, riferibili (almeno in parte) a una diversa modalità di prescrizione degli antibiotici. 11

Bibliografia Kuster SP, Ruef C, Bollinger AK, Ledergerber B, Hintermann A, Deplazes C, Neuber L, Weber R. Correlation between case mix index and antibiotic use in hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 28, n 62, 837-842. Mazzetti I, Gagliotti C, Silvani MC, Lanzoni M, Moro ML. Utilizzo di farmaci antibatterici e antimicotici in ambito ospedaliero in Emilia-Romagna. Rapporto 27. Collana Dossier, n 176. Bologna, Agenzia sanitaria e sociale regionale dell Emilia-Romagna, 29. Appendice Tabelle di dettaglio sui tassi di consumo grezzi e pesati per antibatterici ed antimicotici sistemici. 12