Sistema parasimpatico

Sistema parasimpatico Due tipi di recettori per ACh Muscarinici Nicotinici

Recettore Muscarinico dell acetilcolina Out α β γ In 5 sottotipi (M 1 M 5 )

Classificazione recettori muscarinici

Recettore nicotinico dell acetilcolina Giunzione neuromuscolare Gangli autonomi SNC

Risposte all attivazione del sistema parasimpatico Sistema cardiovascolare Vasodilatazione (M 3 ) Effetto cronotropo, dromotropo, inotropo negativo (M 2 ) Tratto gastrointestinale (GI) e urinario Aumento tono e ampiezza contrazioni del tratto GI, aumento dell attivita secretoria dello stomaco e intestino (M 3, anche M 2 e M 1 ) Contrazione muscolo detrusore vescica (M 3 )

Risposte all attivazione del sistema parasimpatico Sistema respiratorio Broncocostrizione (M 3 ) Stimolazione ghiandole sottomucose e clearance mucociliare (M 3, anche M 1 e nicotinici) Occhi Miosi e adattamento dell occhio per la visione da vicino

Risposte all attivazione del sistema parasimpatico

AGONISTI COLINERGICI AD AZIONE DIRETTA Acetilcolina Betanecolo Carbacolo Pilocarpina AD AZIONE INDIRETTA (reversibile) Fisostigmina Neostigmina, Piridostigmina Rivastigmina Edrofonio, Tacrina, Donepezil AD AZIONE INDIRETTA (Irreversibile) Organofosforici (Isofluorofosfato, gas nervini) RIATTIVAZIONE ACETILCOLINESTERASI Pralidossima

AGONISTI COLINERGICI AD AZIONE DIRETTA Acetilcolina Betanecolo Carbacolo Pilocarpina I farmaci che stimolano i siti AD AZIONE recettoriali INDIRETTA colinergici (reversibile) gangliari (nicotinici e muscarinici) sono attivi anche in altre sedi e non hanno una rilevanza terapeutica Fisostigmina Neostigmina, Piridostigmina Rivastigmina Edrofonio, Tacrina, Donepezil AD AZIONE INDIRETTA (Irreversibile) Organofosforici (Isofluorofosfato, gas nervini) RIATTIVAZIONE ACETILCOLINESTERASI Pralidossima

Agonisti colinergici diretti ATTIVANO I RECETTORI COLINERGICI MUSCARINICI O NICOTINICI LEGANDOSI DIRETTAMENTE AD ESSI 1. ACETILCOLINA 2. BETANECOLO 3. CARBACOLO 4. METACOLINA 5. PILOCARPINA 6. CEVIMELINA

Scarsamente assorbita per os, limitato passaggio BEE, breve durata d azione (idrolisi) Escrezione amine terziarie puo essere accelerata dall acidificazione delle urine Scarsamente assorbita per os ma puo avere effetti su SNC, prevalente eliminazione renale Buon assorbimento per os, attraversa BEE, eliminazione epatica (attenzione in p. con disf. epatica) e renale

Agonisti colinergici diretti Usi terapeutici Distensione addominale postoperatoria Ritenzione urinaria non dovuta ad ostruzioni Xerostomia Glaucoma/miosi durante interventi chirurgici Diagnosi iperattivita vie aeree (test con metacolina)

Agonisti colinergici diretti Usi terapeutici Distensione addominale postoperatoria Ritenzione urinaria non dovuta ad ostruzioni Xerostomia Utilita potenziale di agonisti muscarinici nell Alzheimer Glaucoma/miosi durante interventi chirurgici Diagnosi iperattivita vie aeree (test con metacolina) Controindicata nei pazienti con limitazione grave del flusso respiratorio, un recente infarto del miocardio o ictus, ipertensione non controllata, gravidanza Somm. per via s.c. o topica per ottenere risposta acuta, mentre per os per trattamento di condizioni croniche

Agonisti colinergici diretti Precauzioni d uso, tossicita e controindicazioni Effetti avversi Sudorazione/ipersalivazione Crampi addominali/diarrea Nausea/vomito Ipotensione Broncocostrizione Controindicati in caso di asma, BCO, malattie cardiovascolari con bradicardia, insufficienza coronarica, ulcera peptica, ostruzioni tratto urinario o GI Generalmente di scarsa importanza in caso di somm. topica per uso oftalmico. Se reazioni severe, somministrare atropina (anche adrenalina)

AGONISTI COLINERGICI AD AZIONE DIRETTA Acetilcolina Betanecolo Carbacolo Pilocarpina Fisostigmina Neostigmina, Piridostigmina Rivastigmina Edrofonio, Tacrina, Donepezil Organofosforici (Isofluorofosfato, gas nervini) Pralidossima

Anticolinoesterasici: visione generale Suddivisi in: AChE irreversibili (esteri organofosforici) Parathion Malathion Paraoxon Malaoxon

Anticolinoesterasici: visione generale Suddivisi in: AChE irreversibili (esteri organofosforici) Esteri oranofosforici furono sintetizzati come armi chimiche (gas nervini) Preparati per essere dispersi nell aria (assorbimento attraverso pelle o inalazione) Sarin Ingestione di 0.01 mg/kg causa morte nell uomo nel giro di un minuto

Anticolinoesterasici: visione generale Suddivisi in: AChE irreversibili (esteri organofosforici) AChE a media durata d azione (esteri carbammici) Neostigmina Fisostigmina Piridostigmina Rivastigmina

Anticolinoesterasici: visione generale Suddivisi in: AChE irreversibili (esteri organofosforici) AChE a media durata d azione (esteri carbammici) AChE non covalenti, a breve durata d azione Donepezil Tacrina Edrofonio

Ciclo di degradazione dell ACh

Ciclo di degradazione dell ACh Ogni AChE idrolizza 6 x 10 5 molecole di ACh al minuto Uno degli enzimi piu efficienti che si conoscano

(15 30 minuti)

Atropina (a dosi sufficienti) contro effetti periferici e centrali (esclusa compromissione neuromuscolare periferica PAM) Misure di supporto generale: - Cessazione esposizione - Mantenimento pervieta delle vie aeree - Respirazione artificiale (O2 se necessario) - Controllo convulsioni con diazepam - Trattamento shock No PAM (debole azione anti-che) in caso di sovradosaggio da neostigmina o fisostigmina (azione non irreversibile)

Anticolinoesterasici: visione generale Gli effetti farmacologici di questi composti sono principalmente dovuti alla inibizione dell idrolisi dell ACh (attivazione recettori colinergici M e N) Composti contenenti un amina terziaria o un ammonio quaternario possono avere anche un azione stimolatoria colinergica diretta La penetrazione della BEE dipende da carica e liposolubilita I sintomi di intossicazione da esteri carbammici sono simili a quelli riscontrati per gli organofosforici, ma sono di durata inferiore e piu lievi

Inibitori reversibili a struttura carbamica: generalita La fisostigmina facilmente assorbita per via orale a differenza della neostigmina e piridostigmina Metabolizzate da parte di esterasi plasmatiche Metaboliti della neostigmina e piridostigmina eliminati con le urine; escr. renale di fisostigmina marginale Il ripristino totale della funzionalita enzimatica della AChE avviene in poche ore (per gli organofosforici richiesti giorni o settimane necessari a nuova sintesi di enzima)

Composti organofosforici: generalita Sono molto bene assorbiti per via orale, dermica e inalatoria (propieta lipofile, alcuni alquanto volatili; maggior rischio di tossicita ) Diversi sistemi enzimatici sono implicati nella detossificazione da organofosforici (esterasi plasmatiche ed epatiche, sistemi CYT P-450 dipendenti) Eliminati quasi completamente come prodotti di idrolisi nelle urine Alcuni organofosforici conteneti fluoro (DFP, mipafox) possono provocare neurotossicita ritardata (grave polineuropatia con alterazioni muscolari recupero puo richiedere anni)

Anticolinoesterasici: usi terapeutici Atonia della muscolatura liscia dell intestino e della vescica urinaria Glaucoma Miastenia grave Intossicazione da farmaci anticolinergici Alzheimer Velocizzare recupero della paralisi da bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti usati in anestesia chirurgica

Dopo edrofonio

ANTAGONISTI COLINERGICI AGENTI MUSCARINICI Atropina Scopolamina Ipratroprio BLOCCANTI GANGLIARI Mecamilamina Nicotina Trimetafano BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI Atracurio Mivacurio Pancuronio Vecuronio Succinilcolina

Antagonisti muscarinici Prevengono gli effetti dell ACh bloccando il suo legame ai recettori colinergici muscarinici L atropina e i composti ad essa correlati competono con l Ach per un comune sito di legame sul recettore muscarinico (antagonismo competitivo) Analoghi dell atropina contenenti un ammonio quaternario mostrano anche attivita bloccante dei recettori nicotinici L azione della maggior parte degli antagonisti muscarinici disponibili in clinica differisce soltanto quantitativamente da quella dell atropina (prototipo di questa classe di farmaci)

Antagonisti muscarinici Le giunzioni neuroeffettrici parasimpatiche dei diversi organi non sono tutte ugualmente sensibili agli antgonisti muscarinici 10.0 mg dose di Atropina 5.0 mg 2.0 mg 0.5 mg Leggero rallentamento cardiaco; inibizione della sudorazione; secchezza delle fauci moderata

Antagonisti muscarinici Le giunzioni neuroeffettrici parasimpatiche dei diversi organi non sono tutte ugualmente sensibili agli antgonisti muscarinici dose di Atropina 10.0 mg 5.0 mg 2.0 mg 0.5 mg L iride e praticamente scomparsa; vista offuscata; cute calda e secca; irrequietezza; allucinazioni e delirio; coma Tutti i sintomi precedenti sono accentuati; difficolta nella parola e deglutizione; irrequ.; difficolta minzione; ridotta perist. intestinale Tachicardia; pupilla dilatata e moderato offuscamento visione da vicino; marcata secchezza delle fauci Leggero rallentamento cardiaco; inibizione della sudorazione; secchezza delle fauci moderata

Antagonisti muscarinici Atropina e scopolamina sono due alcaloidi ricavabili dalla pianta Atropa belladonna Alle normali dosi utilizzate in clinica l atropina non e in grado di agire significativamente a livello del SNC (al contrario della scopolamina)

Antagonisti muscarinici Atropina e scopolamina sono due alcaloidi ricavabili dalla pianta Atropa belladonna Alle normali dosi utilizzate in clinica l atropina non e in grado di agire significativamente a livello del SNC (al contrario della scopolamina) A dosi tossiche, si possono avere effetti che vanno da eccitazione centrale (irrequietezza, irritabilita, disorientamento, allucinazioni) a depressione (collasso circolatorio, insufficienza respiratoria, paralisi e coma)

Antagonisti muscarinici Atropina e scopolamina sono due alcaloidi ricavabili dalla pianta Atropa belladonna Alle normali dosi utilizzate in clinica l atropina non e in grado di agire significativamente a livello del SNC (al contrario della scopolamina) Prevenzione cinetosi A dosi terapeutiche anche sonnolenza, amnesia, affaticabilita, sonno senza sogni, euforia (rischio abuso)

Antagonisti muscarinici Atropina e scopolamina sono due alcaloidi ricavabili dalla pianta Atropa belladonna Alle normali dosi utilizzate in clinica l atropina non e in grado di agire significativamente a livello del SNC (al contrario della scopolamina) Applicate localmente atrop. e scop. provocano midriasi e cicloplegia (7-12 gg; no atrop. a normali dosi sistem.)

Antagonisti muscarinici Atropina e scopolamina sono due alcaloidi ricavabili dalla pianta Atropa belladonna Alle normali dosi utilizzate in clinica l atropina non e in grado di agire significativamente a livello del SNC (al contrario della scopolamina) Applicate localmente atrop. e scop. provocano midriasi e cicloplegia (7-12 gg; no atrop. a normali dosi sistem.) A livello cardiaco l effetto principale e l alterazione della frequenza (bradicardia e, piu spesso, tachicardia); a dosi terapeutiche l atropina contrasta la vasodilatazione periferica e caduta pressione indotta da esteri della colina (da sola ha scarsi effetti); rossore da atropina

Antagonisti muscarinici Inibiscono broncocostrizione e secrezione (es. ipratropio, tiotropio); provocano secchezza delle fauci, della faringe e delle mucose delle vie respiratorie Antagonisti muscarinici come ipratropio e tiotropio (broncodilatatori) non esercitano azioni apprezabili sul SNC (non assorbiti da polmoni o tratto GI) Antagonisti muscarinici sviluppati contro disturbi GI: controllo secrezione acida gastrica (es. pirenzepina) o antispastico (es. diciclomina, glicopirrolato) Antagonisti muscarinici come l atropina sono in grado di sopprimere la sudorazione termoregolatrice ( febbre atropinica )

Antagonisti muscarinici: usi terapeutici

Antagonisti muscarinici: effetti collaterali Secchezza delle fauci Offuscamento della vista Tachicardia Stipsi Nota: lattanti e bambini piccoli sono particolarmente sensibili a effetti tossici di antagonisti muscarinici In caso di intossicazione conclamata da atropina, sintomi possono durare 48 h - fisostigmina e.v. utile per diagnosi e trattamento intossicazione SNC: agitazione, confusione, delirio, allucinazioni Nota: alcuni farmaci come la protriptilina e l amitriptilina (antidepressivi triciclici), la clozapina e l olanzapina (antipsicotici), difenidramina (antistaminico) hanno effetti antimuscarinici clinicamente evidenti a dosi terapeutiche

Bloccanti gangliari A livello gangliare presenti sia recettori nicotinici che muscarinici I bloccanti gangliari bloccano l azione dell ACh e dei suoi analoghi a livello dei recettori nicotinici nei gangli autonomi sia simpatici che parasimpatici

Bloccanti gangliari Il blocco gangliare viene spesso usato per studi sperimentali, ma non ha grande rilevanza clinica Le alterazioni fisiologiche indotte da questi farmaci possono essere predette: Esametonio blocco gangli simpatici puo portare ad una caduta finale della pressione Mecamilamina blocco generalizzato dei gangli puo portare atonia vescica e tratto GI, cicloplegia, xerostomia, ipotensione ortostatica

Bloccanti gangliari Utilizzati un tempo per il trattamento dell ipertensione cronica, ora sono stati sostituiti da farmaci migliori Il trimetafano (azione breve) e ancora utilizzato in particolari tipi di procedure chirurgiche (infusione endovenosa lenta; inattivo se dato per os) per limitare sanguinamento Il trimetafano utilizzato per abbassare pressione sanguigna come intervento di emergenza Il trimetafano utilizzato anche in pazienti sottoposti a terpia elettroconvulsivante

Miorilassanti ad azione centrale e periferica

Curaro

Effetto della tubocurarina sulla trasmissione neuromuscolare

Bloccanti neuromuscolari Bloccano la funzione della placca motrice Agenti competitivi (stabilizzanti) Es: atracurio, mivacurio, pancuronio Agiscono come ant. competitivi Agenti depolarizzanti Es: succinilcolina Caratteristica comune a tutti i bloccanti neuromuscolari usati in clinica e la presenza di uno e due azoti quaternari (scarsa liposolubilita, inattivi per os, incapaci di attraversare significativamente BEE)

Agenti competitivi (stabilizzanti)

Placca Fibra

Bloccante non depolarizzante Placca Fibra

Agenti competitivi (stabilizzanti) Agenti depolarizzanti

Placca Fibra

Bloccante depolarizzante Placca Fibra

Bloccanti neuromuscolari Bloccano la funzione della placca motrice Agenti competitivi (stabilizzanti) Es: atracurio, mivacurio, pancuronio Agiscono come ant. competitivi Agenti depolarizzanti Es: succinilcolina Classificati anche in base alla durata d azione (lunga, intermedia e breve) o alla natura chimica (alcaloidi naturali, ammonio-steroidi, benzilisochinoline, esteri, clorofumarati)

Bloccanti neuromuscolari Nome Classe chimica Proprieta farmacologiche Tempo di insorgenza, min Durata clinica, min Via di eliminazione Succinilcolina* Estere di dicolina Durata ultrabreve 1 1.5 5 8 Idrolisi da parte delle esterasi plasmatiche Tubocurarina Alcaloide naturale Lunga durata 4 6 80 Eliminazione renale e epatica Atracurio # Benzilisochin olina Durata intermedia 2 4 30 60 Idrolizzato da esterasi plasmatiche Mivacurio Benzilisochin olina Breve durata 2 4 12 18 Idrolizzato da esterasi plasmatiche Pancuronio Ammoniosteroide Lunga durata 4 6 120 180 Eliminazione renale e epatica Rocuronio Ammoniosteroide Durata intermedia 0.9 1.7 60 Eliminazione epatica Vecuronio Ammoniosteroide Durata intermedia 2 4 60 90 Eliminazione epatica e renale Gantacurio Clorofumarato Durata ultrabreve 1 2 5 10 Addizione di cisteina e idrolisi * depolarizzante; # Cisatracurio ha profilo simile

Vecuronio Succinilcolina Pancuronio Tubocurarina Atracurio Mivacurio

Bloccanti neuromuscolari: farmacocinetica Somminist per via e.v. (differenze nella velocita e durata d azione). Anche via i.m. Vd di poco superiore a quello ematico (s. idrofile con scarso legame a tessuti perif.) Se escrezione renale, emivita e durata piu lunga I bloccanti di natura steroidea metab. dal fegato (3-idrossi, 17-idrossi, 3,17-diidrossi) Atracurio metab da fegato ma anche idrolizzato nel plasma spontaneamente (laudanosina prodotta ha lunga emivita, supera BEE rischio convulsioni) meglio cisatracurio; entrambi utili in pazienti con insufficienza renale

Bloccanti neuromuscolari: farmacocinetica Succinilcolina e mivacurio metabolizzate da esterasi plasmatiche Gantacurio degradato da due meccanismi non enzimatici (adduzione cisteina e idrolisi) responsabili di durata d azione estremamente breve somministrazione di cisteina accelera recupero da blocco

Bloccanti neuromuscolari: farmacocinetica Succinilcolina e mivacurio metabolizzate da esterasi plasmatiche Gantacurio degradato da due meccanismi non enzimatici (adduzione cisteina e idrolisi) responsabili di durata d azione estremamente breve somministrazione di cisteina accelera recupero da blocco Con l eccezione di atracurio, cisatracurio e gantacurio, durata d azione dei bloccanti competitivi determinata principalmente da fenomeni di distribuzione verso altri tessuti

Bloccanti neuromuscolari Effetti cardiovascolari

Sequenze e caratteristiche della paralisi Per bloccanti competitivi come tubocurarina la progressione verso una paralisi flaccida totale segue in genere un ordine: da piccoli muscoli a movimento rapido fino ai muscoli intercostali e il diaframma. Per succinilcolina prima del rilassamento muscolare (<90 s per arti e collo; prolungato per infusione e.v. continua; scompare subito alla sospensione) sopraggiunge una rapida fascicolazione muscolare (torace e addome) Durante depolarizzazione da succinilcolina ci puo essere una perdita significativa di K + dalle cellule (attenzione in pazienti con squilibrio elettrolitico o con lesioni che comportano denervazione muscolare!)

Effetto della succinilcolina sulle [K + ] p nell uomo

Interazioni farmacologiche e tossicita Le interazioni farmacologiche piu importanti sono con alcuni antibiotici (es. aminoglicosidi, tetracicline), anti- ChE, anestetici generali inalatori (es. alotano, isoflurano, enflurano), calcio-antagonisti Gli effetti tossici piu importanti includono apnea prolungata fino a paralisi respiratoria, collasso cardiocircolatorio, squilibrio elettrolitico, effetti correlati al rilascio di istamina Succinilcolina (come pure idrocarburi alogenati anestetici) puo scatenare l ipertermia maligna

IPERTERMIA MALIGNA Early Signs Skeletal Muscle Rigidity Very Fast Increase in Body Temperature Tachycardia Tachypnea Metabolic and Respiratory Acidosis and Cellular Ion Imbalances Muscle Spasms Sweating Late Signs Within minutes: cardiac arrest Within hours: pulmonary edema or coagulopathy Within days: neurological damage or obstructive renal failure Specific Muscle rigidity Increased CO 2 production Marked temperature elevation Rhabdomyolysis Non-Specific Tachycardia Tachypnea Acidosis (respiratory; metabolic) Hyperkalemia

Triggering Agents (Avoid These!!!) All Halogenated inhalational agents: Isoflurane Sevoflurane Desflurane Halothane Depolarizing Muscle Relaxant: Succinlycholine

Non-Triggers (Safe to Use) N 2 O Nondepolarizing MR Narcotics Benzodiazepines Propofol Etomidate Barbiturates Ketamine Local anesthetics oester or amide o+/- vasoconstrictors NMB reversals Vasoactive drugs Catecholamines

Treatment of Acute MH Crisis Discontinue triggering agents Hyperventilation with 100% oxygen to lower end tidal CO2 and eliminate anesthetic from the body IV admin of dantrolene (until all symptoms subside) Cooling measures to reduce fever Management of Complications Use bicarbonate to treat acidosis Insulin with glucose to treat hyperkalemia Antiarrhythmic agents (i.e. beta blockers, lidocaine but not calcium channel blockers) Aggressive hydration to treat myoglobinuria

Interazioni farmacologiche e tossicita Dopo somministrazione e.v. l azione della succinilcolina normalmente persiste per circa 5 min, ma puo essere prolungata (> 24 h) nelle segenti situazioni: Varianti genetice della colinesterasi plasmatica (ativita ridotta o assente) test numero di dibucaina Presenza di farmaci anticolinesterasici Neonati e pazienti con disfunzioni epatiche (ridotta attivita della colinesterasi plasmatica)

Test numero di dibucaina PRINCIPIO La pseurdocolinesterasi presente nel siero catalizza l idrolisi della butirriltiocolina (BTC), formando butirrato e tiocolina. La tiocolina reagisce con l ac. ditiobisnitrobenzoico(dtnb) originando un composto colorato. L incremento di assorbanza nell unità di tempo a 405 nm è proporzionale alla attività della colinesterasi nel campione. PRINCIPIO DIBUCAINA (inibitore della pseudocolinesterasi) La determinazione della attività Colinesterasica Totale ed Inibita permette di separare le differenti varianti genetiche dell'enzima. Viene generato un indice chiamato NUMERO di DIBUCAINA (N.D.), in grado di selezionare la popolazione in: Omozigote Normale (genotipo normale) >60 Eterozigote (genotipi normale ed atipico) 25-60 Omozigote (genotipo atipico) <25 N.D. = 100 - [(Attività Inibita/Attività Totale) x 100] SOLO i genotipi normali appaiono fortemente inibiti dalla Dibucaina

Interazioni farmacologiche e tossicita Per il rocuronio e vecuronio esiste un chelante specifico: il sugammadex (gamma-ciclodestrina) chelato eliminato per via renale (evitare in caso di disfunzioni renali)

Interazioni farmacologiche e tossicita Per il rocuronio e vecuronio esiste un chelante specifico: il sugammadex (gamma-ciclodestrina) chelato eliminato per via renale (evitare in caso di disfunzioni renali) Con succinilcolina puo manifestarsi indolenzimento muscolare Con succinilcolina puo manifestarsi un aumento pressione endogastrica (vomito e potenziale rischio aspirazione)

Bloccanti neuromuscolari: usi terapeutici Adiuvanti in anestesia chirurgica per rilassamento muscolare Pevenzione traumi durante elettroshock Rilassamento muscolare durante procedure ortopediche

Farmaci che inibiscono rilascio dell acetilcolina Tossina botulino (da Clostridium botulinum) miscela di sette proteine correlate Dose letale nell uomo per BoNT/A stimata ricade nell intervallo 0.1-0.9 µg (con 1 g morte per oltre 3 x 10 6 di persone) La durata dell inibizione del rilascio di ACh varia da alcune settimane a 3-4 mesi

Nerve fiber (axon) ACh Action potential Botox Voltage-sensitive channel Ca + + - Ach receptor Muscle

Major Steps in BoNTAction Figure taken from: Simpson. 2004. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 44: 161-193.

Farmaci che inibiscono rilascio dell acetilcolina Avvelenamento causa secchezza delle fauci, offuscamento visione, difficolta nella deglutizione, paralisi respiratoria Trattamento con antitossine efficace prima della comparsa dei sintomi o almeno entro 24 h (antitox. non neutralizzano tossine all interno dei nervi) Se tossina all interno di neuroni colinergici, i trattamenti sono limitati supporto per la durata della paralisi, inclusa ventilazione meccanica fino a 3 mesi Anti-AChE non efficaci per ripristino trasmissione

Farmaci che inibiscono rilascio dell acetilcolina Tossina A botulino utilizzata per es. nel trattamento Strabismo Blefarospasmo Spasmo emifacciale Distonie Acalasia Rughe (cosmesi con botox) Iperidrosi

Altri farmaci utilizzati per lo spasmo muscolare acuto localizzato Carisoprodolo Clorofenesina Clorzoxazone Ciclobenzaprina Metaxalone Metocarbamolo Orfenadrina Deprimono il SNC (meccanismo principale) - non agiscono su motoneuroni o sul muscolo Molti sono sedativi(effetti additivi con altri deprimemti) Utilizzati per trattamento spasticita muscolare acuta da traumatismi tessutali locali o strappi muscolari