CONTROLLO DEI SINTOMI DELLA BPCO:

CONTROLLO DEI SINTOMI DELLA BPCO: dalla riacutizzazione alla fase stabile di malattia. Dr Alberto Lavanga Pronto Soccorso Obi Medicina D Urgenza Ospedale Dono Svizzero Formia (Lt). 1

LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO Definizione La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia, tale da comportare una modificazione della terapia. Peggioramento dei sintomi: tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell espettorato Criteri accessori: variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi 22

LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO Cause Infezioni Inquinamento atmosferico Non definite in ~ 1/3 dei casi delle forme severe 3

GOLD 2014 LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO Mortalità intra ospedaliera in presenza di acidosi e ipercapnia 10% 4

GOLD 2014 LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 5

PATOFISIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI NELLA BPCO Ventilation/perfusion imbalance Hyperinflation Dyspnea Hypoxemia and hypercapnia Bhowmik et al. Thorax 2000; Wilkinson et al. Chest 2006; Papi et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; Barbera et al. Eur Respir J 1997; Saha, Brightling. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006; Siva et al. Eur Respir J 2007

IMPATTO DELLE ESACERBAZIONI NELLA BPCO Patients with frequent exacerbations Greater airway Faster decline inflammation in lung function Poorer quality of life Higher mortality More hospital admissions Wedzicha, Seemungal. Lancet 2007

L aumentata frequenza di riacutizzazioni aumenta il rischio di mortalità nella BPCO 10 1,0 0 riacutizzazioni 1-2 riacutizzazioni 3 riacutizzazioni Probab bilità di sop pravvivenz za 0,8 0,6 0,4 0,2 P <0,0002 P = 0,069 P <0,0001 0 0 10 20 30 40 50 60 Tempo (mesi) Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:925 931. 8

RIACUTIZZAZIONI E CALO PROGRESSIVO DELLA FUNZIONALITÀ POLMONARE 0,95 <2,92 riacutizzazioni/anno >2,92 riacutizzazioni/anno 0,9 Calo de el FEV 1 085 0,85 0,8 0,75 0 1 2 3 4 Anni Donaldson et al, Thorax 2002 9

2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 10

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Va sempre presa in considerazione un diagnosi clinica di BPCO in pz che si presentino con dispnea, tosse ed espettorato cronici ed esposizione a fattori di rischio. L esame spirometrico è INDISPENSABILE per porre diagnosi di BPCO. Un VEMS/CVF < 0.70 post broncodilatazione conferma la ostruzione bronchiale e di conseguenzaen la BPCO. 12

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento tt t e prevenzione della BPCO 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 13

Classificazione di gravità dell ostruzione bronchiale nella BPCO Nei pazienti con VEMS/CVF < 0,70 dopo broncodilatazione GOLD 1: Lieve FEV1 > 80% del predetto GOLD 2: Moderata 50% < FEV1 < 80% GOLD 3: Grave 30%< FEV1< 50% GOLD 4: Molto Grave FEV1 < 30% del predetto

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Combinazione di sintomi, classificazione spirometrica i e rischio futuro di riacutizzazioni i i GOLD di gravità Classif ficazione C D A B CAT < 10 SINTOMI CAT > 10 Rischio Ospedaliz zzazioni mmrc 0.-1 DISPNEA mmrc >2

GOLD 2014 LE RIACUTIZZAZIONI NELLE BPCO L 80% delle riacutizzazioni può essere trattata in ambulatorio! 19

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Trattamento t delle riacutizzazioni: i i opzioni iterapeuticheti Ossigeno: TARGET saturazione dell 88 92% Ripetere emogas dopo 30 45 minuti dall inizio della somministrazione di ossigeno. Broncodilatori: dl I beta 2 agonisti a breve durata d azione per via inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata d azione sono i farmaci di prima scelta. Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria (VEMS) e l ipossiemia (PaO 2 ), riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine, il fallimento della terapia e la durata della degenza in ospedale. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni. 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 21

GOLD 2014 LE RIACUTIZZAZIONI NELLE BPCO Le metilxantine per via e.v. (teofillina ed aminofillina) terapia di seconda linea. Riservate ai casi selezionati con risposta insufficiente ai broncodilatatori a breve durata d azione (Evidenza B). Gli effetti collaterali sono significativi e i possibili benefici in termini di funzione polmonare sono inconsistenti. 22

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento tt t e prevenzione della BPCO: Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni: gli antibiotici Gli antibiotici dovrebbero essere dati a pazienti con: 3 sintomi cardinali: aumento della dispnea, del volume dell espettorato e della sua purulenza. Necessità di ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva) Streptococcus Pneumoniae Haemophilus Influenzae Moraxella Ct Catarrhalis hli Pseudomonas Aeruginosa (GOLD 3 e 4) PCT? In caso di mancata risposta: Esame colturale dell espettorato con antibiogramma 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 23

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO Beta 2 -agonisti Beta 2 -agonisti a breve durata d azione Beta 2 -agonisti a lunga durata d azione Anticolinergici Anticolinergici abrevedurata d azione Anticolinergici a lunga durata d azione Combinazione di beta 2 -agonisti a breve durata d azione + Anticolinergici nello stesso inalatore Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d azione + Anticolinergici nello stesso inalatore Methilxanthine Steroidi inalatori Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d azione + steroidi inalatori nello stesso inalatore Steroidi sistemici Inibitori delle fosfodiesterasi 4 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 24

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: broncodilatatori Ibroncodilatatoricostituisconoifarmacidiprimascelta periltrattamento sintomatico i della BPCO. I broncodilatatori possono essere prescritti sia al bisogno che in maniera regolare con la finalitàdi alleviare e/o prevenire i sintomirespiratori. I principali broncodilatatori sono i beta2 agonisti, gli anticolinergici, le teofilline e le associazioni fra loro. La scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei farmaci che dalla risposta individuale sia in termini di efficacia che di effetti collaterali. 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 25

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: broncodilatatori I farmaci broncodilatatori a lunga durata d azione sono più semplici da usare e più efficaci i nell alleviare i sintomi i rispetto ai farmaci broncodilatatori a breve durata d azione. I farmaci broncodilatatori a lunga durata d azione dazione riducono le riacutizzazioni ed le conseguenti ospedalizzazioni, riducono I sintomi e migliorano la qualità della vita. Rispetto all aumento di dose di un singolo broncodilatatore, la combinazione di farmaci broncodilatatori con diverso meccanismo d azione dazionemiglioral efficacial e riduce i rischi dieffetti collaterali. 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 26

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Steroidi inalatori Il trattamento regolare con steroidi inalatori migliora i sintomi, la funzionalità respiratoria e la qualità di vita, e riduce la frequenza di riacutizzazioni in pazienti con BPCO e VEMS inferiore al 60% del teorico. Il trattamento regolare con steroidi inalatori aumenta il rischio di polmonite. La sospensione del trattamento con steroidi inalatori può comportare ilrischiodiriacutizzazioni inalcunipazienti. 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 27

INDACATEROL/GLYCOPYRRONIUM SYNERGISM GLYCOPYRRONIUM INDACATEROL CELL MEMBRANE PLCβ IP 3 G q M 3 4 Diacylglycerol 3 RGS2 PKC P β 2 G s AC P 1 2 Ca 2+ PKA Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ camp AMP Ca 2+ BRONCHOCONSTRICTION BRONCHODILATATION Buels KS, et al. Handb Exp Pharmacol 2012, 208:317-341

INDACATEROL/GLYCOPYRRONIUM SYNERGISM: 2 DRUGS WITH 5 ACTIONS 5 1 2 3 4 PRE SINAPTIC / JUNCTION POST SINAPTIC / MUSCLE Matera MG, et al. Trends Pharmacol Sci 32:495-506, 2011

Effetto sulla riduzione delle riacutizzazioni di Indacaterolo/Glicopirronio vs monoterapie nello studio SPARK CO OPD Exacer rbations (an nnualized ra ate) 5 4,5 4 3,5 3 25 2,5 2 1,5 1 0,5 0 QVA149 Glycopyrronium Tiotropium 0.86 ** 0.84 * (0.75, 0.95) 0.85 (0.75, 0.96) 0.90 (0.79, 1.02 0.88 (0.77, 0.99) 1.16 (0.84, 1.61) 0.81 (0.60, 1.10) (0.78, 0.94) 0.85 (0.77, 0.94) Mild exacerbations Moderate/severe Severe exacerbations All exacerbations exacerbations Values are rate reduction (95% CI); n numbers per treatment group: QVA149 n=729; glycopyrronium n=739; tiotropium n=737. *p=0.0052, p=0.0072, p=0.096, p=0.038, p=0.36, p=0.18,**p=0.0017, p=0.0012. Wedzicha JA, et al. Lancet Resp Med 2013 1 (3): 199-209 30

Effetto sul FEV1 di indacaterolo/glicopirronio vs monoterapie nelle 26 settimane E. Bateman et al; Eur Respir J 2013; 42: 1484 1494 31

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Opzioni terapeutiche: inibitori delle fosfodiesterasi 4 Roflumilast E un inibitore delle fosfodiesterasi 4 che riduce l infiammazione tramite l inibizione della degradazione dell AMP ciclico. Si somministra per via orale una volta al giorno. Non ha effetto di broncodilatazione. In pazienti con BPCO grave e molto grave (GOLD 3 e 4) e una storia di riacutizzazioni e bronchite cronica, è in grado di ridurre le riacutizzazioni che richiedono un trattamento con steroidi sistemici. Gli effetti sulla funzionalità polmonare si osservano anche quando associato a broncodilatatori a lunga durata d azione. Andrebbe sempre usato in associazione ad almeno un broncodilatatore a lunga durata d azione. 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 32

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Trattamento farmacologico della BPCO stabile Prima scelta GOLD 4 GOLD 3 ICS + LABA o LAMA ICS + LABA e/o LAMA > 2 o > 1 con ospedalizzazione i/anno GOLD 2 SAMA prn LABA 1 senza o o ospedalizzazione) SABA prn LAMA GOLD 1 CAT < 10 CAT > 10 mmrc 0 1 mmrc > 2 izzaion Riacut 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 33

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Trattamento farmacologico della BPCO stabile Seconda scelta GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 LAMA e LABA o LAMA e inib. PDE4 o LABA e inib. PDE4 LAMA o LABA o SABA e SAMA ICS + LABA and LAMA o ICS + LABA e inib. PDE4 o LAMA e LABA o LAMA e Inib. PDE4 LAMA e LABA > 2o > 1 con ospedalizzazione 1(senza Ospedalizzazione) tizzaion ni/anno Riacu CAT < 10 mmrc 0 1 CAT > 10 mmrc > 2 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 34

Frequenza delle riacutizzazioni Gravità delle riacutizzazioni 35

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione Ossigeno terapia NIV Supporto alimentare Trattamento chirurgico LVRS BLVR 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 36

GRAZIE PER L ATTENZIONE Dr Alberto Lavanga Dea Obi Medicina D'urgenza Ospedale Formia (Lt) 40