SOCIETA TRIVENETA DI CHIRURGIA LE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI DELTUBO DIGERENTE: TRA ENDOSCOPIA E CHIRURGIA Carceri, 31 marzo 2012 MUCOSECTOMIA ENDOSCOPIA Marco Bisello U.O.Dip. Endoscopia Digestiva ULSS n 17 Este-Monselice
DI COSA PARLO COSA PUO TRATTARE OGGI L ENDOSCOPIA - EMR vs ESD PROBLEMATICHE TECNICHE E METODOLOGICHE I NOSTRI NUMERI LA LETTERATURA PROBLEMATICHE CONCLUSIONI L ENDOSCOPIA PUO AFFRONTARE IN MODO DIVERSO UNA PARTE DELLE NEOPLASIE (QUELLE INIZIALI)
PROBLEMATICHE TECNICA ENDOSCOPICA ED OPERATORE CONSENSO IDROSCOLLO EN BLOC/PIECE MEAL PREPARAZIONE PEZZO LETTURA ANATOMO PATOLOGICA POSTOPERATORIO GESTIONE COMPLICANZE FOLLOW UP (chinizzazione)
EVOLUZIONE TECNICA DALLA POLIPECTOMIA ALL EXERESI MUCOSA EMR (piece meal) ESD (en bloc) IDROSCOLLO NUOVI ACCESSORI ( molla, accessori angolati, Knife) PROBLEMATICHE ANATOMOPATOLOGICHE (margini lat prof, no en bloc, orientamento)
TERAPIA ENDOSCOPIA TERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, Carcinoma in situ (neoplasia Intraepiteliale ad alto grado) Adenocarcinoma intramucoso (neoplasia intramucosa) Polipo maligno (early colorectal cancer) Mucosa Tis T1N0M0 T3-4N0M0 T2N1M0 T3-4N1M0 mm sottomucosa
LA POLIPECTOMIA E L ANSA
EMR Techniques
EMR Techniques
ACCESSORI PER ESD
ENDOSCOPIC SOTTOMUCOSAL DISSECTION
ESD - TECNICA
NUOVA ANSA ANSA GIBE
COME CI COMPORTIAMO Nicholls 2004
Colonscopie Periodo 2005-2011 TOTALE 22400 POLIPECTOMIA 12740 (57%) (ESD + EMR) 793 (6%)
CASISTICA ANNO 2005-2011 ESOFAGO 52 STAMACO 134 DUODENO 17 AMPULLECTOMIE ERCP 26 EMR/ESD COLON 624 EMR/ESD RETTO 168 TOTALE 1022 POLIPO > 2 cm
Polipi Ø > 2 cm 793 pz En-bloc 628 (79%) EMR + ESD Proc. Time 58 min ± 70 Piecemeal 165 (21%) Disp. basso grado 438 (56%) Sm2, Sm3, T1 42 (5%) Disp. alto grado 138 (17%) Sm1 175 (22%)
Recidive Follow up 36 ± 17 mesi (682 pz) 69 non fup Recidiva Adenoma 29 (4,2 %) Recidiva neoplastica 2 ( 0.3%) Liberi da malattia 651 (94.5 %)
Complicanze (793 pz) 17 Sanguinamenti (2%) endoscopia 6 Perforazioni (0.7%) - (2 PNX bilaterali) tutti chirurgia 9 quadro infiammatorio (1,1 %) 1 chirurgia Totale 32 (4%) chirurgia 7 (0,8%) Non mortalità precoce
EMR 599 lesions: - 254 flat or depressed - 374 sessile Complications - Perforation 0.2 % - Bleeding 2 %
ESD (145) vs EMR (228) ESD ESD vs EMR > Time procedure (108 vs 29 min) > en-bloc resection (84% vs 33%) < local recurrence ( 2% vs 14%) > perforation (6,2% vs 1,3%). Endoscopic managment
RECIDIVE
COMPLICANZE
COMPLICANZE STORICHE Perforazione 0.2% Sanguinamento 0.11% Mortalità 0.02-0.06% COLONSCOPIA DIAGNOSTICA Perforazione 0.04-0.5% Sanguinamento 0.4-3.3% Mortalità 0.04% COLONSCOPIA OPERATIVA
PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO I E II PIT PATTERN TIPO I PIT PATTERN TIPO II Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO III PIT PATTERN TIPO IIIL PIT PATTERN TIPO IIIS Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO IV E V PIT PATTERN TIPO IV PIT PATTERN TIPO V Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT-PATTERN CLASSIFICATION I pits sono gli orifizi delle ghiandole del Lieberkühn Identificabili con l endoscopia con magnificenza Descritti da Kudo* 6 tipi di pattern che si correlano con alta sensibilità e specificità con il tipo istologico PIT PATTERNS TIPO DI LESIONE SENSIBILITA SPECIFICITA I e II Polipi iperplastici o pseudopolipi III s III L e IV adenomi 92% 93% V Carcinoma invasivo Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT-PATTERN E MANAGEMENT DEI POLIPI DEL COLON Polipi < 5 mm e con pattern tipo I/II (40-60% di tutti i polipi) potrebbero essere lasciati in sede e sottoposti a sorveglianza a seconda dell età del paziente e della presenza di lesioni concomitanti Polipi tipo III vanno rimossi (adenomi al 95%) Polipi tipo IV e V vanno biopsiati rischio di Ca invasivo Weston - Am J Gastroenterol 1995 Huang - Gastrointest Endosc - 2004
QUAL E IL PESO DELLA ESD vs CHIRURGIA ESD ESOFAGECTOMIA 6 8 GASTRORESEZIONE GASTRECTOMIA 20 22 COLECTOMIA/RAR PER CA 112 132
MA E TUTTO COSI FACILE? Problemi: - classificazione - tecnica
ORGANIZZAZIONE IN ENDOSCOPIA - strumentazione - personale - anatomia patologica ecc.
CARCINOMA IN SITU (neoplasia intraepiteliale ad alto grado) (CARCINOMA INTRAMUCOSO sino alla mm) Displasia d alto grado che non supera la membrana basale Capacità di dare metastasi linfonodali 0% La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da intendersi curativa Sopravvivenza a 5 anni 100% Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58. Haggitt RC. Gastroenterology l985, 89:328-336
POLIPO MALIGNO (early colorectal cancer) Carcinoma invasivo che supera muscularis mucosae limitandosi ad infiltrare la sottomucosa Metastasi linfonodali presenti in ~ 10% dei casi e dipendono da: Infiltrazione linfo-vascolare Grado di differenziazione Carcinoma invasivo prossimo ad i margini di resezione Yoichi Ajioka et al. World J. Surg. 2000; 24, 1075 1080
ADENOMA CANCERIZZATO (early colorectal cancer) POLIPO A BASSO RISCHIO POLIPO AD ALTO RISCHIO CARATTERISTICHE Margine di resezione almeno a 2 mm dall infiltrazione Non infiltrazione linfo-vascolare Non infiltrazione dei margini di resezione G1 o G2 Margine di resezione < 2 mm dall infiltrazione Infiltrazione linfo-vascolare Infiltrazione dei margini di resezione G3 (poco differenziato) METASTASI LINFONODALI Polipi peduncolati: 0.3% Polipi sessili: 1.5% Polipi peduncolati: 8.5% Polipi sessili: 14.4% MORTALITA OPERATORIA PER COLECTOMIA (IN ELEZIONE) ~ 2% 0.2% > 5%
RISCHIO MTS LFN IN POLIPO LOW RISK Seitz 2006
QUANDO RITIRARSI? Polipo in prossimità di cancro Polipo ampio in zona cieca Polipo troppo grosso Polipo recidivo Mancato lift E LA BIOPSIA? Con pit pattern ed ecoendo si può evitare per ridurre il rischio nella ESD (biopsia puntiforme - polipectomia bioptica)
Lasciare un polipo alla chirurgia non e una sconfitta per l endoscopia Ma oggi si può aggiungere che: togliere un neoplasia iniziale per via endoscopica è una terapia proponibile