Epatopatie Uso della ciclosporina nel trattamento dei pazienti con affezioni cutanee e infezione da HCV I risultati di uno studio osservazionale nella U.O. di Malattie infettive del P.O. di Bisceglie R.Francavilla, M. Mazzola, A. Giannelli, G. Vitrani, G. Infante, C. Fiorella, T. Fontana. U.O. Malattie Infettive, Ospedale di Bisceglie Direttore u.o. complessa dott.tommaso Fontana INTRODUZIONE Il virus dell epatite C è un virus ad RNA, incapsulato e di piccole dimensioni, il suo diametro misura circa 60 nm. Appartiene alla famiglia dei Flaviviridae. Il suo genoma è costituito da un singolo filamento di RNA positivo che contiene regioni strutturali e non, codificanti le diverse (1, 2) componenti virali. Le regioni genomiche sono estremamente variabili e mutando creano una eterogeneità tra i genotipi isolati che porta alla formazione di una popolazione simile denominata quasispecie; nella quasispecie i genotipi differiscono solo per poche sequenze nucleotidiche. L alta frequenza di mutazioni geniche costituisce un problema molto rilevante, in quanto ostacola la messa a punto di un vaccino e rappresenta una sfida continua per il sistema immunitario dell ospite e nello stesso tempo condiziona la risposta alla terapia antivirale. (3) Il virus dell epatite C (HCV) è la principale causa di epatopatia cronica. Si stima che in tutto il mondo 170 milioni di persone, il 3% della popolazione mondiale è affetto da epatopatia cronica HCV-correlata. Nonostante gli accurati test di screening sierologici abbiano fatto diminuire l incidenza di un infezione primaria, ancora oggi nel mondo continuano a registrarsi 3-4 milioni di nuove infezioni annue. (4) L esposizione all HCV è più frequente di quanto si pensi, ed è confinata a gruppi specifici. La via di contagio è quella parenterale, quindi i soggetti più a rischio sono i tossicodipendenti, gli emotrasfusi, i soggetti che si sottopongono ad indagini diagnostiche invasive, ad interventi chirurgici, ad emodialisi per insufficienza renale cronica,, inoltre i soggetti che si sottopongono a piercing e tatuaggi, infine gli operatori sanitari.
Nella maggior parte (circa 90%) dei casi l infezione è silente e con un alta frequenza alla cronicizzazione, dal 50 all 80%, indipendentemente dal genotipo virale coinvolto (Fig. 1). La valutazione della storia naturale dell infezione da HCV consente di affermare che la patologia (5, 6) cronica può evolvere in cirrosi epatica e successivamente in carcinoma epatocellulare (Fig. 2). L HCV è responsabile anche di manifestazioni extraepatiche per lo più di tipo linfoproliferativo o autoimmune (Tab. 1). (7) Poiché l infezione da HCV è silente ed asintomatica, le manifestazioni extraepatiche, se attentamente individuate possono rappresentare l indizio per sospettare la presenza del virus. Le manifestazioni extraepatiche in cui si riscontra la sieropositività per l HCV sono numerose e tra queste ritroviamo affezioni di tipo dermatologico, quali ad esempio il lichen planus e la psoriasi. (8) I pazienti con epatite cronica HCV-correlata sono correntemente trattati con interferone da solo o in combinazione con ribavirina, con risposta alla terapia variabile a seconda dei genotipi e della viremia, nonchè dello stadio istologico della malattia. (14) Inoltre, la coesistenza di disordini autoimmunitari e infezione da HCV nello stesso paziente pone un problema di ordine terapeutico in merito all opzione di scelta tra una terapia antivirale o una immunosoppressiva. Il presente studio è stato condotto per valutare il trattamento con la ciclosporina nel paziente dermatologico con concomitante infezione da HCV, e per individuare quale comportamento adottare di fronte a un paziente in trattamento con IFN e ribavirina in cui insorga ex novo o recidivi una patologia muco-cutanea. Lichen planus:patogenesi Il lichen planus è una condizione infiammatoria cronica mucocutanea che colpisce circa l 1% della popolazione. Recentemente, è stata osservata l associazione tra lichen planus e infezione cronica da HCV con una incidenza variabile dal 10 al (9, 10, 11) 30%.
Il lichen planus si manifesta con lesioni muco-cutanee caratterizzate dalla presenza di papule violacee pruriginose localizzate su tutto il corpo, sulla mucosa genitale e orale con coinvolgimento di unghie e capelli. La patogenesi del lichen planus è strettamente correlata ad un alterazione della risposta immunitaria mediata dai linfociti T citotossici che determina un danno dei cheratinociti epiteliali; infatti le (12, 13) indagini istologiche evidenziano una densa infiltrazione di linfociti T nel derma. Materiali e metodi Studio osservazionale sul trattamento delle manifestazioni extraepatiche a localizzazione cutanea e cutaneo-mucosa in corso di infezioni da virus dell epatite C e concomitante terapia antivirale. I pazienti osservati si suddividono in due gruppi: 1 n. 16 pazienti in trattamento con interferone pegilato e ribavirina nei quali al 3-4 mese si è osservata l insorgenza del lichen o della psoriasi o dell unico caso di orticaria cronica 2 n. 26 pazienti con epatopatia cronica HCV associata a manifestazioni dermatologiche. L osservazione della durata di cinque anni è stata condotta presso l U.O. di Malattie Infettive dell Ospedale di Bisceglie (Bari) su pazienti seguiti ambulatorialmente per epatopatia cronica da HCV. Sono stati selezionati 42 pazienti (20 M e 22 F) con età media di 61 anni (range 38-79) HCV positivi con affezioni dermatologiche. Tra questi pazienti le manifestazioni dermatologiche erano così distribuite: 14 presentavano lichen con lesioni cutanee; 3 lichen cutaneo-mucoso; 18 presentavano lichen con lesioni mucose, 1 paziente era affetto da orticaria cronica, istologicamente accertata, e i restanti 6 presentavano psoriasi. La presenza del virus HCV in tutti i pazienti è stata confermata da indagini di diagnostica sierologica e di biologia molecolare. Tutti i pazienti sono stati stadiati al baseline con la determinazione di ALT (vn= 40) mediana (± SD): 82 (± 36), nonché la presenza di HCV-RNA ( vn <600 UI/ml) mediana (± SD): 708.000 (±307.000). In tutti i 42 pazienti inoltre si è anche proceduto all identificazione del genotipo. 22 pazienti erano infettati con il genotipo 1, 18 con il genotipo 2, mentre due pazienti presentavano infezione da genotipo 3. La biopsia epatica ha permesso di accertare un epatite cronica attiva in 11 pazienti, la presenza di cirrosi epatica in 3, e epatocarcinoma in altri 3. Nei restanti 25 pazienti clinicamente evoluti non è stata eseguita la biopsia epatica per controindicazione di ordine coagulativo(tab. 2). Tab. 2: caratteristiche cliniche e virologiche di 42 pazienti anti HCV+ con affezioni dermatologiche ALT (vn 40) Mediana (± SD) 82 (± 36) HCV RNA IU/ml Mediana (± SD) 708.000 (± 307.000) Genotipo HCV 1a/1b = 22 2a/2c = 18 3a = 2 Diagnosi istologica Epatite cronica attiva = 11 Cirrosi epatica = 3 Epatocarcinoma (HCC) = 3 Non eseguita = 25 (clinicamente evoluti) L analisi statistica è stata condotta utilizzando il test non parametrico di Wilcoxon per dati appaiati. TRATTAMENTO
Per la terapia con ciclosporina sono stati seguiti 2 schemi di trattamento. Uno per uso orale nelle forme clinicamente più gravi e l altro per uso topico. Lo schema di trattamento orale prevedeva la somministrazione di ciclosporina in due fasi: una di induzione al dosaggio di 4-5 mg/kg/die per 2-4 settimane e una di riduzione progressiva a dosaggio scalare fino al raggiungimento di una dose di mantenimento pari a 1,5-1 mg/kg/die fino alla sospensione dopo tre - quattro mesi. Questo schema terapeutico è stato adottato esclusivamente nei pazienti con forme cutanee genitali e orali severe ed invalidanti. L uso topico della ciclosporina al dosaggio di 2 cc in 3 applicazioni al giorno della soluzione di 100 mg/ml è stato, invece, riservato nelle forme orali lievi. Tutti i quarantadue pazienti sono stati trattati con ciclosporina, in particolare 24 pazienti hanno assunto terapia orale con ciclosporina mentre i rimanenti 18 hanno utilizzato il farmaco per uso topico. Dei 24 pazienti trattati per os un gruppo di 12 pazienti ha ricevuto ciclosporina da sola e i restanti 12 hanno ricevuto ciclosporina associata alla terapia antivirale con Peg-IFN e ribavirina secondo lo schema terapeutico standard. In vitro: la ciclosporina inibisce la replicazione virale La ciclosporina è un potente immunosoppressore che ha assunto il ruolo di farmaco di prima linea nella terapia antirigetto del trapianto d organo. Essa però ha dimostrato un efficacia rimarchevole anche nel trattamento delle affezioni dermatologiche severe quali: la psoriasi, la dermatite atopica, il lichen planus nonché tutte le altre affezioni nel cui processo infiammatorio si riscontra un infiltrato cellulare costituito in maggior parte da linfociti T. (15) Recentemente è stato scoperto che la ciclosporina possiede anche un attività antivirale. Gli studi dimostrano che la ciclosporina inibisce la replicazione dell HCV interagendo con la ciclofilina B identificato come un cofattore cellulare molto importante per attivare il sistema replicativo (16, 17, 18) dell HCV e quindi anche un importante bersaglio per la terapia antivirale (Fig. 3). Fig. 3
Gli esperimenti in vitro con la ciclosporina, condotti su colture di epatociti infettati con plasma di soggetti HCV+, mostrano che essa inibisce la replicazione virale in modo indipendente dalla sua (19, 20) azione immunosoppressiva. La sua attività soppressiva si manifesta su tutti i genotipi dell HCV compreso il genotipo 1b ad elevata carica virale. La risposta virologica precoce o sostenuta migliora in maniera statisticamente significativa quando la ciclosporina si associa alla terapia con IFN. (23)
Si è visto inoltre che utilizzando cellule di epatocarcinoma infettate con repliconi di RNA, la ciclosporina esplica la sua azione anti HCV sopprimendo sia i livelli di aggregato di RNA sia l espressione delle proteine virali nelle cellule. La soppressione della replicazione del replicone HCV da parte della ciclosporina, alle dosi abitualmente utilizzate nella pratica clinica, avviene in modo dose dipendente, (Fig. 5). (21) Durante la sua azione non modifica né il tasso di crescita né la vitalità cellulare. Questo suggerisce che la ciclosporina impedendo l espressione della proteina virale NS5B, una RNA polimerasi RNA dipendente, indispensabile per la replicazione del RNA virale, esercita un attività antivirale con un effetto specifico e non citotossico. (21) L impiego della ciclosporina potrebbe essere un supporto alla terapia dell infezione da HCV attualmente limitata alla disponibilità di poche opzioni terapeutiche contro il virus HCV. Infatti molti farmaci immunosoppressori non modificano la replicazione del virus o si associano ad un peggioramento dell infezione e non possono essere usati in questi pazienti. (22) Inoltre, i correnti standard terapeutici a base di interferone o interferone peghilato da soli o in combinazione con ribavirina risultano efficaci mediamente solo in poco più della metà dei pazienti con epatite cronica (18, 23, 25) da HCV. Evidenze dallo studio La ciclosporina farmaco immunosoppressore ha dimostrato di possedere un effetto inibente sulla replicazione del virus HCV oltre che sull espressione delle manifestazioni cutanee dell epatite da HCV. Nei 24 pazienti, affetti da lichen, che hanno effettuato un trattamento con CyA orale, 12 hanno ricevuto anche un trattamento antivirale specifico per HCV comprendente Peg-IFN.+ ribavirina. La valutazione dei livelli di ALT e di HCV-RNA nell intera popolazione (n=24) ha mostrato al termine del trattamento una riduzione statisticamente significativa di entrambi i parametri rispetto al basale (test non parametrico di Wilcoxon per dati appaiati), in particolare p<0.0001 e p=0.001 rispettivamente per ALT e HCV-RNA. Le analisi stratificate, condotte separatemente nella popolazione di pazienti trattati con CyA+Peg- IFN e con sola CyA hanno mostrato che: nei pazienti trattati con CyA+Peg-IFN la riduzione rispetto al basale dei livelli di ALT e HCV-RNA è statisticamente significativa (p=0.008 per ALT e p=0.020 per HCV-RNA).
Inoltre, anche nei 12 pazienti trattati con sola CyA per os la riduzione dei livelli di ALT e HCV- RNA (test non parametrico di Wilcoxon per dati appaiati, p=0.003 e p=0.012 rispettivamente per ALT e HCV-RNA) risultava statisticamente significativa rispetto al basale. La ciclosporina farmaco immunosoppressore ha dimostrato di possedere un effetto inibente sulla replicazione del virus HCV oltre che sull espressione delle manifestazioni cutanee dell epatite cronica da HCV. In seguito alla terapia con ciclosporina, l 80% dei pazienti con lichen è andato incontro a un evidente miglioramento clinico sia delle manifestazioni cutanee che mucose mentre il restante 20 % ha assistito ad una stabilizzazione delle lesioni. Il 100% del miglioramento è stato ottenuto nei pazienti con psoriasi e una sostenuta remissione clinica farmaco-dipendente è stata raggiunta nell unico caso di orticaria cronica. Foto 1: lichen bolloso piega interglutea prima Foto 3: lichen erosivo della lingua prima Foto 5: psoriasi diffusa localizzazione dorsale prima Foto 2: lichen bolloso piega interglutea dopo Foto 4: lichen erosivo della lingua dopo Foto 6: psoriasi diffusa localizzazione dorsale dopo Nei 12 pazienti trattati solo con ciclosporina i risultati biochimici hanno evidenziato una riduzione delle transaminasi: ALT da un valore iniziale di 82 ± 36 U/L a 64 ± 28 U/L (-22%). La riduzione delle transminasi è stata accompagnata anche da una riduzione della viremia confermata dai ridotti livelli di HCV RNA: da un valore mediano al baseline di 708.000 a 506.000 a fine trattamento (-29%). L associazione della ciclosporina con la terapia antivirale, migliora in maniera significativa sia la risposta virologica precoce sia la risposta virologica sostenuta. Nei pazienti in trattamento antivirale con PegIFN e ribavirina si è visto che la ciclosporina non ha evidenziato interferenza né sulla risposta biochimica né su quella virologica, anzi l analisi dei dati ha evidenziato una normalizzazione dei valori delle transaminasi con una marcata riduzione della quantità del genoma virale (Tab. 3).
Tab. 3: Risultati virologici e biochimici a fine terapia in 24 pazienti trattati con CsA per os Basale Dopo CsA (pz n=12) Dopo CsA + PEGIFN (pz n=12) ALT Mediana (± SD) 82 (± 36) 64 (± 28) 44 (± 17) HCV RNA IU/ml Mediana (± SD) 708.000 (± 307.000) 506.000 (± 291.000) 14.000 (± 10.400) Durante la terapia con ciclosporina non si sono avute reazioni avverse di particolare rilevanza. In nessun paziente è stata riscontrata alterazione della funzionalità epatica e renale o innalzamento della pressione arteriosa. I risultati ottenuti in questo studio confermano quanto dimostrato recentemente da altri autori e cioè che la ciclosporina in pazienti con malattie dermatologiche e infezioni da HCV, oltre a un buon profilo di tollerabilità, sia in grado di ridurre in maniera significativa la carica virale di HCV e di ridurre la citolisi epatica. CONCLUSIONI L HCV è l agente eziologico dell epatopatia cronica che coinvolge circa il 3% della popolazione mondiale portando allo sviluppo dell epatite cronica, della cirrosi epatica e da ultimo dell epatocarcinoma. Recentemente è stato identificato come agente coinvolto in quelle che sono definite manifestazioni extraepatiche dell infezione da HCV, tra cui il lichen planus. Sulla base di quanto riportato in letteratura e di quanto evidenziato in questo studio possiamo affermare che la ciclosporina è efficace nel trattamento delle manifestazioni dermatologiche in corso di epatopatia cronica HCV. La sua efficacia si evidenzia in gran parte dei pazienti, clinicamente con un notevole miglioramento delle lesioni cutanee e mucose e con una riduzione significativa dei livelli di ALT e della carica virale, raggiungendo risultati incoraggianti soprattutto in associazione con gli attuali trattamenti antivirali. Anche se i risultati evidenziati da questo studio sono stati ottenuti su un campione ridotto di pazienti, l uso della ciclosporina nelle manifestazioni dermatologiche HCV correlate non appare inficiare il grado di risposta virologica alla terapia antivirale. La sua azione inibitoria selettiva sulla NS5B, indispensabile per la replicazione dell HCV, lo rende farmaco antivirale importante da considerare in eventuale associazione con le attuali terapie standard antivirali rappresentate da PegIFN e ribavirina nei pazienti non responder. In conclusione l utilizzo di un approccio combinato ed integrato tra terapia antivirale e ciclosporina, se validato su gruppi più consistenti di pazienti, potrebbe offrire una nuova prospettiva terapeutica per migliorare la risposta alla terapia e la prognosi dell epatopatia da HCV in questi pazienti.
Bibliografia 1 - Pellicano R Manifestazioni extra-epatiche in corso di epatopatia cronica da HCV: una costellazione di associazioni. Minerva gastroenterologica e dietologia. www.minerva medica.it/notizie/mondogastro.html 2 - Bukh J et al. Genetic heterogeneity of hepatitis C virus and related viruses. In: viral hepatitis and liver disease. Rizzetto M, Purcell RH, Gerin JL, Verme G Ed Minerva Medica, Torino, 1997; 167-75 3 - Davis GL et al. Factors predective of a beneficial response to therapy of hepatitis C. Hepatology 1997; 26: 122S-127S 4 - Varnier OE Microbiology Upgrade, 2000. 5 - Alter MJ et al, N Eng J med. 1999; 341:556-562 6 - Lauer GM et al, Hepatitis C virus infection. N Eng Med 2001, 345: 41-45 7 - Galeazzi M. et al. Cyclosporine A for treatment of autoimmune disorders in HCV infected patients. Autoimmunity Review 2006, Aug; 5(7): 493-498 8 - Kurokawa M. et al. Analysis of epatitis C virus (HCV) RNA in the lesions of lichen planus in patients with chronic hepatitis C: detection of anti.genomic as well as genomic-strand HCV RNAs in lichrn planus lesions. J Dermatol Sci. 2003 Jun; 32(1): 65-70 9 - Lodi et al: Lichen planus and hepatitis C virus: a multicentre study of patients with oral lesions and a sistematic review. Br J Dermatol. 2004; 151(6): 1172-1181 10 - Migogna et al. Oral lichen planus and HCV infection a clinical evaluation of 263 cases. Int J Dermatol 1998; 37: 575-578 11 - Carrozzo et al. Hepatitis C virus infection in Italian patients with lichen planus: a prospective case-control study. J Oral Pathos Med 1996; 25: 527-533 12 - (Nagao Y et al, J Gastroenterol Hepatol 2004, 19:1101-1113) Nagao Y et al:. Exacerbation of oral lichen planus by combination of interferon and ribavirin therapy for chronic hepatitis C. Int J Mol Med 2005; 15:237-241 13 - Podanyi B et al. Skin diseases associated with chronic hepatitis C. J Eur Dermatol Venereol 2003 May; 17: (3): 365-366 14 - Windschip MP et al. Dissecting the interferon-induced inhibition of hepatitis C virus replication by using a novel host cell line. J Virol 2005 Nov; 79(21): 13778-13793 15 - Brown MD. Et al. Therapy of dermatologic disease with cyclosporin A. Adv dermatol, 1989; 4 : 3-27. 16 - Nakagawa M. et al. Suppression of hepatitis C virus replication by cyclosporin a is mediated by blockade of cyclophilins. Gastroenterology, 2005 Sept; 129(3): 1031-1041 17 - Goto K et al. Evaluation of the anti-hepatic C virus effects of cyclophilin inhibitors, cyclosporin A, and NIM811. Biochem Biophys Res Commun, 2006, May 12; 343(3): 879-884 18 - Watashi K, Shimotohno k. Review Chemical genetics approach to hepatitis C virus replication: cyclophilin as a target for anti-hepatitis C virus strategy. Rev Med 14 febbraio 2007 19 - Watashi k et al. Cyclosporin A suppresses replication of hepatitis C virus genome in cultured hepatocytes. Hepatology. 2003; 38(5): 1282-1288 20 - Paeshuyse J et al. The non-immunosuppressive cyclosporin DEBIO-O25 is a potent inhibitor of hepatitis C virus replication in vitro. Hepatology Apr 2004, 43(4): 761-770
21 - Nakagawa M et al. Specific inhibition of hepatitis C virus replication by cyclosporin A. Biochem Biophys Res Cummun, 2004; Jan 2; 313(1): 42-47 22 - ManièreT et al. Cyclosporin reduce hepatitis C virus replication in the replicon model. xx International Congress of the transplantation Society. 5-10 sept 2004 Vienna 23 - Inoue et al. Combined interferon alfa 2b and cyclosporin A in the treatment of chronic hepatitis, J of Gastroenterology 38, n6: 567 572, 2003, 24 - McHutchinson JG, Poynard T, Combination therapy with interferon and ribavirin for the initial treatment of chronic hepatitis C. Semin Liver Dis, 1999; 19(suppl 1): 57-65