CASO CLINICO n. 1 In data 11/09/08, alle ore 15,00 giunge presso la nostra Unità Operativa, accompagnato dagli operatori dello STEN dell Ospedale SS. Annunziata un neonato di sesso femminile, nato da poche ore, da parto cesareo d urgenza deciso per febbre materna > a 39 C con conseguente tachicardia materna (200b/min). L infermiere del S.T.E.N., come da procedura concordata con la nostra U.O. nell ambito del trasferimento di neonati, ci consegna 2 provette contenenti sangue materno (una per esami su siero ed una per emocromo). La piccola è nata prematuramente, età gestazionale 34 settimane e risulta essere di basso peso per l età gestazionale (SGA), ha emesso meconio, non ha urinato, punteggio di APGAR non riferito, ha un peso corporeo di 1400gr, una F.C.di 160b/min, una F.R.di 70a/min, una Sat.O 2 del 90%, una T.A. di 36 C ed una T.R. di 36.5 C, è iporeattiva, ancora sporca del sangue materno, con valori glicemici nella norma, perfusione discreta, P.A. mmhg 41/31 (34 di media). La prematurità si accompagna a Sindrome da Distress Respiratorio (RDS), viene trasportata in assistenza respiratoria CPAP FiO2 0,4. Profilassi oculare e vitamina K non risultano essere stati somministrati presso il centro nascita. La madre, non presente perché ricoverata, risulta essere di origine nigeriana, di età fra i 21 e i 22 anni, viene riferito che non parla né comprende bene l italiano. Sulla scheda di accompagnamento della bambina è segnalato che la madre aveva in vagina 15 compresse di sostanze di natura da determinare. Il padre non è reperibile, non c è nessuno all atto del ricovero che chieda notizie della piccola.
STIMA INFERMIERISTICA CASO CLINICO n. 1 individuazione dei bisogni ed iniziale programmazione/attuazione delle attività di nursing Nome: Figlio di kjzna sesso F. Età 2ore di vita U.O. T.I.N. Data 11/09/08 T.A.36 C Diuresi: non ha urinato F.R. 70a/min T. R. 36,5 C Meconio: emesso F.C. 160b/min P.A. mmhg: 41/31 (34 media) Presso il punto nascita: Circonferenza cranica cm: 28,5 Profilassi oculare: no Lunghezza cm: 41 Infermiera. Vitamina K: no Peso gr: 1400 Età Gestazionale: 34 settimane Percezione dello stato di salute: la bambina risulta essere piccola per l e Percezione dello stato di salute: la bambina è di basso peso per l età gestazionale (SGA), l aspetto è sofferente, la perfusione dei tessuti appare discreta, la temperatura corporea è ai limiti della norma, respirazione ed ossigenazione insufficienti. Respiro: la piccola è tachipnoica, presenta gemito, rientramenti costali e al giugulo. Obiettivi: stabilizzare la temperatura corporea ed aumentarla (portare la T.A. a 36,5 C e la T.R. a 37 C), facilitare la respirazione, migliorare lo stato di ossigenazione, migliorare l idratazione, preservare l equilibrio metabolico ed idroelettrolitico. Assistenza: collocazione della piccola sull isola neonatale con materassino riscaldato a 37 C e lampada radiante, monitoraggio dei parametri vitali, prelievo ematico per esami di routine, richiesta di indagini strumentali (ECG, RX torace ecc) secondo prescrizione medica, reperimento accesso venoso ombelicale (in collaborazione con il medico), preparazione e somministrazione di terapia infusiva ed antibiotica come da prescrizione medica, attuazione della profilassi oculare e somministrazione di vitamina K, rilievo del peso corporeo, della lunghezza e della circonferenza cranica, contenimento cutaneo con nido, cappellino, calzini, monitoraggio T.C. con sonda servocontrollata impostata in base al peso corporeo della bambina a 36,5 C, aspirazione delle secrezioni dal cavo orale e dalle narici, posizionamento di nasocannule per CPAP (Infant-Flow) e somministrazione di Ossigeno miscelato, umidificato e riscaldato. Inviate in laboratorio provette con sangue materno per esami infettivologici e determinazione del gruppo sanguigno.
Igiene e pulizia: rimozione delle tracce di sangue materno residuate dal parto con acqua tiepida, asciugatura accurata della cute con particolare attenzione alle pliche cutanee. Input sensoriali: la piccola è ipotonica ed iporeattiva, mostra debole risposta agli stimoli dolorosi, pianto flebile, non riferito punteggio di APGAR. Sonno riposo: non valutabili all atto del ricovero. Nutrizione: il trofismo cutaneo appare discreto, l alimentazione non è stata ancora iniziata a causa della precarietà della funzione respiratoria (la suzione è presente ma debole ed inefficace), si programma il monitoraggio dei valori glicemici come da protocollo, si programma l inizio di alimentazione enterale con ridotte quote di latte formulato (5 ml), attraverso gavage nelle prossime 24 ore; l apporto calorico viene garantito tramite terapia infusionale (alimentazione parenterale). Si programma, ad alimentazione entrale avvenuta e comunque entro la 4 a giornata di vita prelievo ematico su cartoncino per screening metabolici. Eliminazione: non ha ancora urinato (nata da poche ore), ha emesso meconio. Sociale: la piccola è figlia di extracomunitari, il padre non è reperibile, le è stato imposto il cognome materno. La mamma ha circa 22 anni, non comprende né parla bene l italiano, non sono note le condizioni di vita della ragazza (lavoro, famiglia, abitazione, condizione di clandestinità ecc.), non riferite precedenti gravidanze, sospetto uso/spaccio di sostanze stupefacenti, da valutare in base alla disponibilità materna e ai risultati degli esami materni, la possibilità di somministrare alla piccola il latte della mamma. Contattare l assistente sociale dell A.O. e la psicologa di reparto. Sistema di supporto: all atto del ricovero della piccola, non è venuto nessuno a chiedere notizie in merito al suo stato di salute.
CASO CLINICO n. 1 STIMA DEI BISOGNI SECONDO IL MODELLO CONCETTUALE DELLA TEORICA V. HANDERSON Bisogni emersi, diagnosi infermieristiche Respirazione: pulizia del cavo orale e delle narici (aspirazione delle secrezioni), inefficace. Diagnosi infermieristica: processo respiratorio inefficace. Alimentazione: non è possibile iniziare l alimentazione entrale. Diagnosi infermieristica: alto rischio di danneggiamento intestinale (NEC), apporto nutrizionale enterale completamente assente. Eliminazione: non ha ancora urinato, ha emesso meconio. Diagnosi infermieristica: alvo regolare, funzione escretoria urinaria da controllare e valutare; possibile alterazione del ciclo dell eliminazione urinaria. Movimento: bambina iporeattiva, non presenti tremori. Diagnosi infermieristica: non apprezzabili alterazioni e/o limitazioni funzionali. Riposo e sonno: non valutabili all atto del ricovero. Abbigliamento: la piccola indossa pannolino e copertina termica Diagnosi infermieristica: necessità di contenimento cutaneo con nido, cappellino, calzini. Temperatura corporea: T.C.36 C. Diagnosi infermieristica: rischio di ipotermia. Pulizia del corpo e protezione dei tessuti: rimozione dei residui di sangue materno utilizzando acqua tiepida senza aggiunta di sapone, limitato uso di cerotti e presidi adesivi. Corretto posizionamento e gestione delle cannule nasali e della mascherina per CPAP (evitare deformazioni e lesioni da decubito delle narici).
Diagnosi infermieristica: incapacità di gestione autonoma (neonato), alto rischio di lesioni cutanee. Ambiente sicuro, rischio di traumi: prevenire la possibilità di cadute accidentali (assicurarsi che le sponde dei lettini, gli oblò e gli sportelli delle incubatrici siano perfettamente chiusi), prevenire ustioni da surriscaldamento di incubatrici e/o lampade radianti, surriscaldamento di elettrodo per monitoraggio della saturazione transcutanea (TcSO2) ecc, evitare traumi dovuti a manipolazioni e/o manovre troppo brusche e/o energiche. Rischio di infezione: trasmissione d infezioni crociate, infezioni dei cateteri venosi, infezioni dovute a lesioni cutanee, infezioni respiratorie dovute a manovre di aspirazione delle secrezioni. Diagnosi infermieristica: alto rischio di infezioni. Comunicazione: comunicazione verbale impossibile data l età del paziente (neonato) presente comunicazione tattile (handling), assente la comunicazione con i familiari, all atto del ricovero non si è presentato nessuno, riferito dagli operatori dello STEN che la madre, nigeriana, non parla né comprende bene l italiano. Diagnosi infermieristica: alto rischio di alterazione del rapporto madrebambina; difficoltà d interazione sociale e comunicativa (problema linguistico). Culto: non è stata riferita l appartenenza religiosa materna. Lavoro: non riferita la condizione lavorativa materna. Gioco: attività non espletata, la piccola ha poche ore di vita. Apprendimento: nonostante la piccola sia nata da poche ore dimostra di ricordare le esperienze dolorose pregresse quando la si avvicina per praticare manovre invasive. Diagnosi infermieristica: percezione e ricordo degli stimoli dolorosi. 1. compilazione cartella infermieristica 2. stima iniziale del paziente, individuazione dei bisogni immediati 3. facilitare sonno e riposo 4. pulizia del cavo orale ed aspirazione delle narici con sondino sterile di calibro adeguato al peso corporeo del piccolo 5. stabilizzazione della T.C. (fornire calore e contenimento cutaneo)
6. rilevazione dei parametri vitali 7. igiene e pulizia corporea 8. controllo alvo e diuresi 9. preparazione e somministrazione di terapia infusiva ed antibiotica 10. profilassi oculare e somministrazione di vitamina k 11. praticare prelievi ematici e tamponi 12. prevenzione delle infezioni 13. prevenire traumi e cadute accidentali 14. comunicazione con i familiari. PIANO DI ASSISTENZA FORMULATO SECONDO I BISOGNI EVIDENZIATI Problema: difficoltà respiratoria, aspirazione vie aeree superiori, inefficace; processo respiratorio inefficace. Obiettivo: liberazione delle vie aeree dalle secrezioni, ripristino della funzione respiratoria. Pianificazione: utilizzo di nasal CPAP e somministrazione di O2 umidificato, riscaldato e miscelato, posizionamento del paziente supino con il collo in leggera estensione per favorire l espansione toracica. Problema: possibile rischio di deformazione delle narici e di lesioni da decubito dovute all utilizzo di nasocannule e mascherina per CPAP. Obiettivo: evitare traumi delle narici. Pianificazione: alternare l utilizzo delle nasocannule con l utilizzo della mascherina, fissarle correttamente senza esercitare eccessiva pressione sulle narici, mantenere la regione nasale sempre asciutta e pulita. Problema: alimentazione entrale non iniziata per le precarie condizioni respiratorie. Obiettivo: garantire il fabbisogno calorico ed idroelettrolitico. Pianificazione: somministrare terapia infusionale (nutrizione parenterale), stabilizzare le condizioni respiratorie ed iniziare alimentazione entrale con sondino naso- oro gastrico (gavage) entro le 24
ore successive al ricovero, monitorare i valori glicemici come da protocollo. Problema: la piccola ha emesso meconio ma non ha urinato. Obiettivo: controllare ed accertarsi che la piccola emetta urine. Pianificazione:attuare terapia reidratante, monitorare diuresi ed elettroliti. Problema: la piccola è iporeattiva Obiettivo: normalizzare tono e reattività. Pianificazione: accertarsi che la piccola non abbia ricevuto farmaci sedativi in fase di trasferimento in ambulanza, monitorare parametri vitali, praticare nursing posturale. Problema: temperatura corporea ai limiti, rischio di ipotermia. Obiettivo: aumentare e stabilizzare la temperatura corporea. Pianificazione: attuare contenimento cutaneo attraverso l utilizzo di nido, cappellino, calzini, copertina in plastica a bolle, posizionare la piccola in incubatrice con adeguato livello di umidità (impostato in base al peso e ai giorni di vita del neonato) e di temperatura, monitorare la T.C. con sonda termica servocontrollata (impostata in base al peso del neonato). Problema: pulizia del corpo dai residui di sangue materno, protezione dei tessuti. Obiettivo: garantire l igiene della neonata, evitare escoriazioni ed ecchimosi. Pianificazione: effettuare il lavaggio della cute solo con acqua, asciugare bene le pliche cutanee, ridurre al minimo l utilizzo di cerotti e di presidi adesivi, non utilizzare sapone per la pulizia quotidiana della piccola nati prematuri per i primi 15 gg di vita. Problema: alterare il meno possibile l aspetto estetico della bambina.
Obiettivo: rendere la piccola attraente per la mamma in modo da favorire il processo di bonding (attaccamento madre-bambino). Pianificazione: evitare l utilizzo di cerotti troppo grossi che coprono il viso, non praticare medicazioni troppo vistose, vestire il bambino anche se in incubatrice con calzini, cappellino, e camicini di cotone leggero; rimuovere il sondino per l alimentazione, se non necessario, durante la visita della mamma. Favorire il contatto visivo con la mamma, in caso di trattamento con fototerapia, sospendere per pochi minuti in modo che la mamma possa vedere la piccola senza la mascherina di protezione sugli occhi. Problema: sicurezza dell ambiente, rischio di traumi. Obiettivo: evitare cadute e traumi accidentali. Pianificazione: verificare che gli oblò e gli sportelli dell incubatrice e dei lettini siano sempre perfettamente chiusi, in particolar modo dopo ogni manovra assistenziale, maneggiare in maniera delicata la piccola, evitare sfregamenti della cute e stravasi ematici dopo i prelievi, limitare il più possibile le punture della cute. Problema: rischio di infezioni, gestione del catetere venoso ombelicale. Obiettivo: ridurre al minimo il rischio di infezioni, evitare infezioni crociate. Pianificazione: portare le unghia corte, pulite e prive di smalto, lavarsi le mani prima e dopo ogni manovra e/o procedura anche quando si utilizzano i guanti. Rispettare il protocollo di reparto che prevede dopo il lavaggio delle mani che le stesse vengano spruzzate con soluzione alcolica di clorexidina e glicerina prima di toccare il paziente. Concentrare le manovre assistenziali in modo da toccare la piccola il minor numero di volte possibile. Monitorare la pulizia del posto letto e dei locali di degenza, effettuare il cambio delle incubatrici come da protocollo ogni 7gg, il cambo dei circuiti respiratori ogni 3gg, il cambio dei filtri dei ventilatori, l acqua delle incubatrici, le sacche e i tubi degli aspiratori tutti i giorni. Preparare i pasti in ambiente dedicato, rispettando le norme d igiene ed asepsi come da protocollo. Effettuare tutte le manovre sul catetere venoso ombelicale (prelievi ematici, terapia farmacologica, terapia infusionale, medicazioni) con procedura sterile come da protocollo.
Problema: comunicazione con i familiari della piccola. Obiettivo: stabilire dei contatti, superare il problema di comprensione della lingua, utilizzare le parole del counseling sistemico. Pianificazione: interessare l assistente sociale dell A.O., valutare la possibilità di un interpetre. Problema: culto religioso. Obiettivo: ottenere informazioni circa il culto religioso della mamma della piccola, evitare comportamenti dettati dal pregiudizio. Pianificazione: adottare comportamenti il più possibile compatibili con il rispetto del culto religioso manifestato, se richiesto attivarsi per fornire supporto ed assistenza religiosa adeguata. Problema: condizioni lavorative della mamma. Obiettivo: ottenere informazioni circa l attività lavorativa materna. Pianificazione: attivarsi per risolvere eventuali problematiche legate alla compatibilità dell orario di visita di reparto con le esigenze lavorative (rilascio di permessi d ingresso fuori orario in caso di necessità), comunicare eventuali situazioni d indigenza. Problema: apprendimento in relazione ad esperienze dolorose e di discomfort, tutela del corretto sviluppo neurocomportamentale utilizzando come strumento di valutazione l APIB (Assessment of Preterm Infant Behaviour- valutazione del comportamento del nato pretermine); favorire la guarigione e/o il miglioramento dello stato di salute nei tempi più brevi possibili. Obiettivo: limitare il più possibile le esperienze dolorose della bambina, regolazione del macro e del micro-ambiente, favorire il corretto sviluppo neurocomportamentale. Pianificazione: attuare la gestione del dolore con l utilizzo di soluzione glucosata, ciucciotto, metodi di contenimento, dopo ogni manovra, stabilizzare il neonato prima di allontanarsi, evitare di sollecitare zone particolarmente sensibili (ad es. piedi), oppure interessate da traumi (ad es. zone sottoposte a trattamento chirurgico, ferite pregresse, drenaggi
ecc). limitare rumori, luci, regolare temperatura ed umidità dell incubatrice e delle sale di degenza in maniera ottimale per le esigenze dei piccoli. Problema: comunicazione con la bambina Obiettivo: stabilire contatto relazionale Pianificazione: privilegiare handling non accuditivo, essere attenti a cogliere ed interpetrare correttamente i segnali che la piccola è in grado di inviare, arginare in maniera tempestiva manifestazioni di stress e/o di discomfort, personalizzare il più possibile l assistenza rispettando i ritmi della piccola.