Valutazione clinica del rischio tromboembolico Dr. Alessandro Aiello ANGIOLOGIA A.S.P. Catania Corso di formazione ECM Prevenzione del tromboembolismo venoso e utilizzo della relativa scheda di valutazione : integrazione ospedale- territorio Acireale 07-12-2013
Patogenesi Alterazioni di parete Alterazione di flusso ( stasi ) si possono verificare in diverse situazioni cliniche - assenza di pompa muscolare per lunga degenza a letto - insufficienza cardiaca congestizia - compressione estrinseca ( apparecchi gessati ) - interventi chirurgici ( ortopedici ) Tutte queste situazioni favorenti la stasi cosa determinano???
Patogenesi Mancata rimozione dei fattori di coagulazione attivati e quindi una Ipercoagulabilità localizzata
Ipercoagulabilità E l elemento patogenetico più importante Coagulazione Inibitori della coagulazione fibrinolisi Sbilanciamento Trombosi
Fattori di rischio Conoscenza necessaria per opportuna profilassi Generali Età > 40 anni Immobilità prolungata > 3 gg. Viaggi prolungati 8 ore in immobilità Obesità ( IMC 30 Kg / m2 Pregresso TEV Familiarità per TEV Malattia venosa cronica Trombofilia Uso di contraccettivi o terapie ormonali sostitutive Sepsi o shock
Specifici Anestesia ( generale spinale epidurale ) Interventi chirurgici ( minori o maggiori, addominali e pelvici, laparoscopici) Gravidanza parto cesareo ed eutocico Interventi ortopedici (protesi d anca e al ginocchio amputazioni di gamba) Fratture : anca, femore, tibia, fibula Patologie mediche: ictus, paresi, infarto miocardico, scompenso cardiaco, polmonite, sindrome nefrosica, malattia di Behcet, emoglobinuria parossistica notturna, malattia inf. Intestinale Patologie neoplastiche Cateterismo venoso a permanenza
Fattori di rischio Questi fattori di rischio sono spesso associati tra di loro L anestesia generale presenta un rischio di TEV più elevato degli altri tipi di anestesia per la spiccata vasodilatazione che induce e la conseguente riduzione della velocità di deflusso venoso
Anomalie trombofiliche Congenite e acquisite determinano uno stato di ipercoagulabilità che favorisce l aumento del rischio di TEV
Anomalie trombofiliche Deficit del fattore V di Leiden (resistenza alla Prot.C attivata) 3-7% popol. Mutazione del fattore II (mutazione del G20210A della Protr.) 2-5% popol. Presenza di anticorpi anti-fosfolipidi (anti-cardiolipina e Lupus anticoagul) Deficit dell anti-trombina III Deficit della Proteina C coagulante Deficit della Proteina S coagulante Deficit dei livelli di Plasminogeno e degli Attivatori del Plasminogeno Iperomocisteinemia (associata alla mutazione del gene C677T del gene della MTHFR metilentetraidrofolato-reduttasi) 8-10% dei soggetti Disfibrinogenemia Alterazioni ematologiche e sindromi mieloproliferative (trombocitosi primaria emoglobinuria parossistica notturna policitemia vera - mieloma)
Patogenesi Ipercoagulabiltà Emoglobinuria parossistica notturna : difetto genetico localizzato nel gene codificante le proteine di superficie delle cellule staminali mieloidi che si proteggono dall attività del complemento. In ambito piastrinico l assenza di queste proteine facilita l attivazione delle stesse. Policitemia Vera : neoplasia mieloide caratterizzata da un espansione della massa totale eritrocitaria che determina un ovvio aumento della viscosità ematica. Mieloma : neoplasia linfoide delle cellule b dei centri germinativi (linfonodi) caratterizzata dall abnorme produzione di immunoglobuline monoclonali (IgG) che, per l elevato numero nel sangue, polimerizzano tra di loro e determinano un iperviscosità.più evidente nella Macroglobulinemia di Waldenström ( IgM con peso molecolare maggiore. Sindrome nefrosica : determina proteinuria e ipoalbuminemia che riducono l antitrombina III.
Anomalie trombofiliche Maggiori eventi trombotici nei soggetti con deficit dell Antitrombina III 60% 70% La percentuale decresce negli altri soggetti Minimi eventi nei soggetti con deficit del Fattore V di Leiden 8% 10%
TEV e Gravidanza La TVP è una delle principali cause di morbilità e mortalità materna durante e dopo la gravidanza. Terza causa di mortalità materna diretta dopo sepsi e ipertensione. E stato stimato un caso ogni 1000 / 2000 gravidanze. Il rischio di TEV è 5 volte maggiore in una donna in gravidanza rispetto ad una donna non gravida della stessa età. Il TEV post-partum è più frequente rispetto al TEV ante-partum Minerva Medica 2013 Ottobre 104 (5) : 563-78
TEV e Gravidanza La predisposizione a sviluppare TEV è la conseguenza di uno stato di ipercoagulabilità dovuto alla gravidanza che, da un punto di vista fisiologico, rappresenta l obiettivo di proteggere le donne da eventi emorragici in occasione del parto. E noto che il rischio di TEV aumenta con l età e spesso lo si associa a donne gravide di età > di 35 anni : - maggiore rischio di parto cesareo - ipertensione e malattie cardiovascolari - obesità
TEV e Gravidanza La Gravidanza si associa ad un aumento del rischio tromboembolico soprattutto durante il 2 trimestre 1) Squilibrio tra fattori pro-coagulanti e fattori anti-coagulanti con incremento in circolo dei fattori attivati della coagulazione 2) Aumentata stasi venosa per : - ostacolato deflusso venoso ( compressione v. cava inferiore e v. pelviche da utero gravido ) - estrogeni (vasodilatazione) - progesterone ( riduzione tono fibrocellule muscolari lisce ) - diminuita mobilità
Fattori predisponenti Il Rischio aumenta se coesistono altri fattori predisponenti che vanno sempre ricercati : - Dosaggio di Anti-Trombina III - Proteina C Proteina S - Ricerca della mutazione del Fattore V di Leiden mutazione del gene della Protrombina ( G202210A ) - Dosaggio dell Omocisteina tot. Plasmatica In presenza di segni clinici per Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi (trombosi venose e/o arteriose, aborti ripetuti, piastrinopenia) va ricercato : LAC - Anticorpi anticardiolipina L AT III e la Prot. S in gravidanza si riducono fisiologicamente AT III non patologica fino al 75% di riduzione Prot. S fino al 50% ( eccetto l associazione con la riduzione della Prot: C )
Valutazione del Rischio BASSO.età < 40 anni Tre categorie di rischio anamnesi familiare negativa per pregressa TVP nessun fattore predisponente MODERATO..età > 40 anni un fattore predisponente parto cesareo ELEVATO..pregressi eventi trombotici più fattori predisponenti
LA Clinica??? La sola clinica nella diagnostica della TVP degli arti inferiori è povera. Nel 50% dei pazienti non sono rilevabili segni o sintomi. Questi sono tanto meno riscontrabili quanto più distale è la sede della trombosi. Se la trombosi non è completamente occlusiva del circolo prossimale o non si associa a flogosi vascolare o peri-vascolare può essere sintomatologicamente muta. La TVP degli arti inferiori è la forma più comune
TVP distali La Clinica interessano le vene del polpaccio e la vena poplitea posta al di sotto dell articolazione del ginocchio TVP prossimali interessano le vene al di sopra del ginocchio
La Clinica Quale clinica induce al sospetto di TVP??? Tensione e/o dolore Edema o subedema Cute lucida e tesa Rete venosa superficiale evidente Calore Malessere generale Alterazione del colorito cutaneo : pallido-bianco bleau-nero phlegmasia alba dolens phlegmasia cerulea dolens
Trombosi venosa profonda
.e i segni clinici??? S. di Payr S. di Bisgard S. Di Homan S. di Meyers S. di Homann ( 57% ) S. di Bisgar ( 70% ) S. di Payr ( 61% ) S. di Meyers ( 91% ) S. di Lisker ( 53% ) S. di Sigg ( 86% ) S. di Pratt ( 72% ) S. Di Lisker S. di Sigg S. di Pratt
La Clinica Simulazione di TVP (pseudo TVP) - Patologie muscolari e nervose : miopatie, stiramenti muscolari, distorsioni, causalgia. - Patologie osteo-articolari : tendiniti, cisti di Backer, artriti. - Patologie cutanee e sottocutanee: celluliti, erisipela, linfangiti, linfedema. - Patologie vascolari non trombotiche: vasculiti, insufficienza venosa, anomalie venose.
Linfedema
Lo score di Wells semplificato: Punteggio Neoplasie maligne in atto Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in gesso degli arti inferiori Allettamento da 3 o più giorni e/o chirurgia maggiore nelle ultime 4 settimane Dolorabilità lungo il decorso delle vene profonde Edema nell intero arto Aumento di circonferenza del polpaccio > 3 cm (10 cm sotto la tuberosità tibiale) Edema con impronta nell arto sintomatico Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici) Diagnosi alternativa altrettanto probabile o più probabile di quella di TVP 1 1 1 1 1 1 1 1-2 ALTA PROBABILITÀ 3 MEDIA PROBABILITÀ 1-2 BASSA PROBABILITÀ 0 Wells, Lancet 1997
TEV la rivalutazione della clinica Probabilità Score di Wells Frequenza TVP alta media bassa 85% (75-92%) 33% (35-41%) 5% (3-8,5%) Wells, Lancet 1995
Diagnostica strumentale e laboratorio Quando si può escludere una TVP??? - Bassa probabilità di TVP (score di Wells) + No TVP D-Dimero (-) - Bassa probabilità di TVP (score di Wells) + No TVP CUS (-) CUS (-) + D-Dimero (-) No TVP
Score Khorana Determina il rischio tromboembolico individuale nei pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia Prende in considerazione variabili cliniche ( tipo di tumore e indice di massa corporea ) e di laboratorio ( piastrine, leucociti e livelli di emoglobina ) I pazienti vengono classificati in 3 categorie di rischio: alto (score 3) - medio (score 1-2) - basso ( score 0) Korana AA et al. Blood 23, 2008
Sede della neoplasia Paziente Oncologico - Rischio molto alto ( stomaco Pancreas )... 2 - Rischio alto ( Polmone Linfoma Genito urinario ).1 Conta piastrinica ( > 350.000 /mm³ )...1 Emoglobina < 10 g/dl 1 Conta leucocitaria ( pre-chemio) > 11.000/ mm³...1 I.M.C. ( BMI ) = 35..1 3.. Alta probabilità.. Rischio di TEV. 6,7% - 7,1% 1-2. Media probabilità.. Rischio di TEV.. 1,8% - 2,0% 0. Bassa probabilità.. Rischio di TEV 0.3% - 0,8%
Livelli di rischio di TEV Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato l importanza del contesto clinico nel quale si presenta il rischio di TEV. Tre sono i livelli di rischio di TEV con percentuali di comparsa crescenti in assenza di adeguata profilassi : BASSO MODERATO ALTO
Basso Tutti gli interventi di Chirurgia minore durata inferiore a 45 minuti ( ad eccezione della Chirurgia addominale ) rischio di TEV < 10%
Moderato Chirurgia minore in soggetti con fattori di rischio aggiuntivi ( età, peso, varici, pregressa TVP,neoplasie, trombofilia, malattie infettive ) Chirurgia maggiore ( tutti gli interventi di durata superiore a 45 minuti o di chirurgia addominale ) in soggetti senza fattori di rischio aggiuntivi. Soggetti allettati per patologie mediche rischio di TVP 10% - 40%
Alto Chirurgia maggiore (nei soggetti con i fattori di rischio aggiuntivi) Chirurgia per : frattura dell anca artroprotesi d anca o ginocchio lesioni del midollo spinale traumi importanti rischio di TEV 40% - 80%
Conclusioni Il livello di rischio di TEV induce ad una profilassi diversa ( singola o combinata ) a seconda del grado. mobilizzazione precoce calza elastica graduata associata a ENF o EBPM TAO
Fattori di rischio emorragico Malattie emorragiche ( da difetto vascolare piastrinico dei fattori della coagulazione ) Disordini emorragici acquisiti ( es. insufficienza epatica acuta ) Assunzione di terapia anticoagulante orale o di antiaggreganti INR > 1,2 aptt > 1,2 ( se l allungamento è dovuto ad un deficit dei fattori da contatto della coagulazioneb o alla presenza di Lupus Ant. non vi è incremento del rischio emorragico ) Puntura lombare, anestesia spinale ed epidurale ( effettuata entro le 4 ore precedenti o da effettuarsi entro le 12 ore successive ) Stroke acuto - Ipertensione arteriosa non controllata Trombocitopenia plt < 75 x 10⁹/ L
Conclusioni Se il livello di rischio è moderato o alto con elevato rischio di emorragia profilassi solo di tipo meccanica