Approccio sistemico alle infezioni correlate all assistenza e al buon uso degli antibiotici nelle LTCFs del territorio riminese

Approccio sistemico alle infezioni correlate all assistenza e al buon uso degli antibiotici nelle LTCFs del territorio riminese Dr. Massimo Arlotti Dr.ssa Grazia Tura UO MALATTIE INFETTIVE SETTORE RISCHIO INFETTIVO RIMINI

Il numero di persone assistite nelle LTCFs è in aumento La frequenza delle infezioni nelle LTCFs è sovrapponibile a quella negli ospedali per acuti Le LTCFs rappresentano un serbatoio per i patogeni resistenti agli antibiotici La sorveglianza delle infezioni, dell antibioticoresistenza e dell uso di antibiotici è essenziale per aumentare la percezione della rilevanza del problema Le attività di sorveglianza e controllo in queste strutture sono costo/efficaci

Il numero di persone assistite nelle LTCFs è in aumento La frequenza delle infezioni nelle LTCFs è sovrapponibile a quella negli ospedali per acuti Le LTCFs rappresentano un serbatoio per i patogeni resistenti agli antibiotici La sorveglianza delle infezioni, dell antibioticoresistenza e dell uso di antibiotici è essenziale per aumentare la percezione della rilevanza del problema Le attività di sorveglianza e controllo in queste strutture sono costo/efficaci

IL CONTESTO I posti letto delle CRA sono uguali o superiori a quelli ospedalieri ma distribuiti in maniera molto più frammentata La tipologia delle CRA è variabile e risente delle diverse esigenze di un territorio, inoltre all interno delle stesse strutture sono comprese aree a diversa intensità di cura con diversa disponibiltà di accesso alle risorse diagnostiche e/o terapeutiche Il personale sanitario di assistenza è numericamente minore rispetto agli ospedali e sottoposto ad un elevato turn over Monitorare e interpretare nel tempo indicatori, anche semplicemente di consumo non è semplice Per avviare un programma integrato di controllo delle infezioni e buon uso degli antibiotici sono necessari diversi momenti formativi e la creazione di una rete di gestione all interno delle strutture stesse

25 C.R.A. PROVINCIADI RIMINI - 26 Comuni popolazione al 1 gennaio 2014 335.003 abitanti superficie 864,08 kmq 843 PL

Da dove siamo partiti Nel 2010 viene integrato e rettificato con Delibera DG n. 494 il Comitato per il controllo delle infezioni correlate all assistenza (CCICA) rende necessario estendere i programmi di intervento anche alle strutture residenziali territoriali e all assistenza domiciliare Inserimento professionisti v Area delle Cure Primarie v Sanità Pubblica

Ausl Romagna Attività di controllo delle ICA ed uso degli ATB nelle LTCFS del territorio riminese Partecipa allo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT (Tutte RSA : 8 di cui 2 temporanee) Progetto di miglioramento Intervento di Formazione-Azione igiene delle mani, % adesione e consumi di gel idroalcolico, gestione cateteri vescicali, gestione di paz. con MDROs, appropriatezza ATB Partecipa allo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT 2 (Tutte RSA: 9 di cui 2 temporanee) Estende lo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT 2 (Tutte le CP: 16 ) 05/2010 2011-2012 05/2013 05/2014 Progetto HALT Healthcare Associated Infections in Long-Term Care Facilities 2013-2014 2014

HALT 2010: caratteristiche delle strutture partecipanti TOT MEDIA MEDIANA Numero di strutture partecipanti 8 (min -Max) % strutture pubbliche 37,50% Presenza infermieristica 24 ore su 24 100% Stanze 133 16,6 (10-22) 16,5 Stanze singole 26 3,25 (0-13) 0 Numero di letti nelle strutture 267 33,4 (20-59) 30 Residenti ospedalizzati 5 0,6 (0-2) 0,5 Letti occupati 258 32,3 (18-59) 28,5

HALT 2010: caratteristiche dei residenti Residenti eleggibili 258 TOT AUSL VALORI AUSL VALORI ITALIA % (2610) VALORI EUROPA % (14.672) >85 anni 129 50.00% 42 (23-95) 45 Maschi 67 25.97% 29 (12-50) 25 Disorientamento 159 61.63% 65 (28-98) 54 Carico assistenziale Allettati/sedia a rotelle 221 85.66% 75 (11-92) 48 Incontinenza fecale/urinaria 218 84.50% 86 (41-100) 66 Catetere Urinario 71 27.52% 18.5 (0-73) 7 Catetere Venoso 26 10.08% 2 (0-45) 1 Piaga da decubito 42 16.28% 12.5 (4-27) 5 Altre ferite 21 8.14% 6 (0-53) 7 Fattori di rischio Operazione chirurgica (ultimi 30 giorni) 14 5.43% 0 (0-40) 2

Primo Corso di Aggiornamento Rimini, 4 settembre 2010 Infezioni correlate all assistenza nelle Residenze Sanitarie Assistenziali Risultati dello Studio PPS HALT ed appropriatezza dell uso degli antibiotici

Analisi organizzativa e prospettive di intervento per il 2011-2012 Punti di Forza Coordinamento CCICA; Competenze specifiche, infermieri esperti nel controllo del rischio infettivo; Laboratorio unico AVR (fonte informativa corrente con identificazione provenienza) Sistemi di monitoraggio ICA su criteri espliciti (Mc Geer) Opportunità v Promuovere pratiche assistenziali efficaci a ridurre il rischio infettivo attraverso il concorso delle varie professionalità v Rete di sorveglianza nuova per il controllo delle ICA nelle LTCFs v Formazione di referenti per le LTCFs

Ausl Romagna Attività di controllo delle ICA ed uso degli ATB nelle LTCFS del territorio riminese Partecipa allo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT (Tutte RSA : 8 di cui 2 temporanee) Progetto di miglioramento Intervento di Formazione-Azione igiene delle mani, % adesione e consumi di gel idroalcolico, gestione cateteri vescicali, gestione di paz. con MDROs, buon uso ATB Partecipa allo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT 2 (Tutte RSA: 9 di cui 2 temporanee) Estende lo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT 2 (Tutte le CP: 16 ) 05/2010 2011-2012 05/2013 05/2014 Progetto HALT Healthcare Associated Infections in Long-Term Care Facilities 2013-2014 2014

Resoconto delle iniziative di Formazione trasversale La prevenzione delle Infezioni nelle Strutture Residenziali socio-sanitarie 30 aprile 2011 6 maggio 2011 14 maggio 2011 21 maggio 2011 Corso di aggiornamento in 2 giornate in 2 edizioni Partecipanti: 14 medici,104 infermieri, 60 RAA/OSS Il controllo delle Infezioni nelle Strutture Residenziali socio-sanitarie Rete Referenti 29 ottobre 2011 5 novembre 2011 partecipanti: 5 medici, 45 infermieri, 6 RAA/OSS 280 partecipanti Stato dell arte sulla sorveglianza e controllo delle infezioni nelle strutture socio sanitarie ed intermedie Rete Referenti 01/12/ 2012 partecipanti: 14 medici, 21 infermieri, 11 RAA/OSS

Ausl Romagna Attività di controllo delle ICA ed uso degli ATB nelle LTCFS del territorio riminese Partecipa allo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT (Tutte RSA : 8 di cui 2 temporanee) Progetto di miglioramento Intervento di Formazione-Azione igiene delle mani, % adesione e consumi di gel idroalcolico, gestione cateteri vescicali, gestione di paz. con MDROs Partecipa allo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT 2 (Tutte RSA: 9 di cui 2 temporanee) Estende lo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT 2 (Tutte le CP: 16 ) 05/2010 2011-2012 05/2013 05/2014 Progetto HALT Healthcare Associated Infections in Long-Term Care Facilities 2013-2014 2014

Evento formativo 09/11/2013 Studio HALT 2: Infezioni correlate all assistenza e uso degli antibiotici Presentazione dei risultati nelle C.R.A. della provincia di Rimini Dott. Enrico Ricchizzi Dott.ssa Grazia Tura Dr Massimo Arlotti Dott.ssa Fancesca Balestri ASR RER Rischio Infettivo Malattie Infettive Medico CRA 40 Partecipanti 9 Medici 10 RAA 21 Coordinatori/infermieri

HALT 2010 Risultati Questionario Struttura HALT 2013 Risultati Questionario Struttura

78% frizionamento

Costruzione di un Data Base per il monitoraggio nelle Case Residenza Anziani della presenza di germi multiresistenti a partire dal sistema Alert BMR del Laboratorio di Microbiologia di PVS Perfezionamento di una modalità di segnalazione di pazienti portatori di germi multiresistenti in caso di ricovero ospedaliero da Struttura residenziale Coinvolgimento dei familiari: opuscoli, riunioni, materiale informativo in punti strategici

Ausl Romagna Attività di controllo delle ICA ed uso degli ATB nelle LTCFS del territorio riminese Partecipa allo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT (Tutte RSA : 8 di cui 2 temporanee) Progetto di miglioramento Intervento di Formazione-Azione igiene delle mani, % adesione e consumi di gel idroalcolico, gestione cateteri vescicali, gestione di paz. con MDROs, buon uso ATB Partecipa allo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT 2 (Tutte RSA: 9 di cui 2 temporanee) Estende lo Studio europeo di prevalenza puntuale sulle infezioni correlate all Assistenza e Uso di Antibiotici Progetto HALT 2 (Tutte le CP: 16 ) 05/2010 2011-2012 05/2013 05/2014 Progetto HALT Healthcare Associated Infections in Long-Term Care Facilities 2013-2014 2014

1586 residenti con almeno una osservazione 4872 osservazioni con una media di 812 sorvegliati 94 infezioni presenti nel momento dela rilevazione Prevalenza 11.5% L infezioni più frequenti vie respiratorie 5.7%, poi le urinarie Presente una notevole variabilità durante le stagioni dell anno. I dati di prevalenza andrebbero valutati su più rilevamenti

4 LTCFs in NE Italy 859 pts. (79.3 ± 11 years) Hospital-acquired infections in long term care facilities stratified by type of infections

Linee di indirizzo del programma Implementare Linee Guida e criteri per la diagnosi clinica di infezione soprattutto di quelle urinarie ( non trattare le batteriurie, non effettuare la profilassi al cambio di catetere.. ) e delle basse vie respiratorie Implementare procedure che limitassero il trattamento delle colonizzazioni contaminazioni ( urinocolture in assenza di segni clinici di infezione delle vie urinarie, esecuzione di tamponi cutanei, esecuzione di BAS in assenza di segni clinici di infezione respiratoria ) Fornire indicazioni sullo spettro di sensibilità dei microorganismi isolati specie nelle urine e corrispondenti schemi di terapia antibiotica empirica Contenere i tempi di trattamento Fornire supporto alla gestione di casi singoli o in caso di eventi epidemici

J Am Med DirAssoc 2005; 6: 144 151

Sensibilità Escherichia coli urinocolture gen-set 2012 Dip.Internistici 1 e 2 Rimini Aminoglycoside Aminopenicillin Carbapenem Cephalosporin_III Cephalosporin_IV Fluoroquinolone olate_pathway_inhibitor Fosfomycin Nitrofurantoin Penicillin+Inhibitor Ureidopenicillin R I S Famiglia Antibiotici Resistenti Intermedi Sensibili Aminoglycoside 13,0% 6,6% 80,4% Aminopenicillin 63,7% 36,3% Carbapenem 100,0% Cephalosporin_III 29,2% 4,9% 65,9% Cephalosporin_IV 25,6% 11,9% 62,5% Fluoroquinolone 46,5% 1,2% 52,2% Folate_pathway_inhibitor 34,5% 65,5% Fosfomycin 2,2% 97,8% Nitrofurantoin 1,1% 98,9% Penicillin+Inhibitor 29,6% 0,7% 69,8% Ureidopenicillin 92,3% 7,7%

Consumi annuali antibattericisistemici (J01) CRARimini (2010-2013) DDD persona anno 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 2010 2011 2012 2013-35% Viene inviato ad ogni struttura con periodicità annuale un report sui consumi di antibiotici in DDD totali e confronto con il consumo precedente

DDD per 100 giorni di % per classe presenza 2010 2011 2012 2013 2010 2011 2012 2013 TETRACICLINE 0,30 0,13 1% 0% AMFENICOLI 0,02 0% PENICILLINE AMPIO SPETTRO 0,15 0,31 0% 1% PENICILLINE RESISTENTI B- 0,22 0,51 1% 1% LATTAMASI PENICILLINE PROTETTE 22,02 17,72 25,42 32,08 58% 47% 55% 56% CFS III 0,98 0,79 1,03 1,22 3% 2% 2% 2% CARBAPENEMI 0,60 0,27 0,63 0,72 2% 1% 1% 1% COTRIMOXAZOLO 0,10 0,73 0% 1% MACROLIDI 4,61 7,51 8,49 5,99 12% 20% 19% 11% LINCOSAMIDI 0,11 0% AMINOGLICOSIDI 0,15 0,80 0,13 0,52 0% 2% 0% 1% FLUOROCHINOLONI 8,49 9,77 6,38 7,18 22% 26% 14% 13% GLICOPEPTIDI 0,45 0,32 0,12 1% 1% 0% POLIMIXINE 0,07 0% METRONIDAZOLO 0,30 0,13 0,10 0,44 1% 0% 0% 1% NITROFURANTOINA 0,06 2,95 6,85 0% 6% 12% Totale 37,75 37,53 45,82 56,81 100% 100% 100% 100%

DDD persona anno % per classe 2010 2011 2012 2013 2010 2011 2012 2013 TETRACICLINE. 0,46.. 1% PENICILLINE AMPIO SPETTRO 3,61. 0,83. 3% 1% PENICILLINE PROTETTE 62,3 36,96 32,87 22,7 51% 55% 54% 50% CFS I 0,83. 0,31. 1% 1% CFS III 3,79 3,99 7,41 8,55 3% 6% 12% 19% CARBAPENEMI 2... 2% COTRIMOXAZOLO 0,77 2,22 1,29 3,4 1% 3% 2% 8% MACROLIDI 23,2 12,06 8,89 7,44 19% 18% 15% 17% AMINOGLICOSIDI 3,15 2,82 1,31 1,06 3% 4% 2% 2% FLUOROCHINOLONI 23,29 7,96 8,12 1,74 19% 12% 13% 4% GLICOPEPTIDI 0,17 0,57 0,25 0,2 0% 1% 0% 0% Totale 123,11 67,04 61,28 45,09 100% 100% 100% 100%

Confronto tra le prevalenze di ICA e utilizzo di ATB tra le strutture di assistenza ospedaliere e territoriali CRA Alta intensità CRA Alta intensità CRA Bassa intensità Europa Italia Rimini Europa Italia Rimini Europa Italia Rimini Rimini Prevalenza Ospedali Acuti 2011-2012 2010 2013 2014 Prevalenza Strutture residenziali per anziani

Considerazioni conclusive