Dicembre 2015 2010 Emodinamica NIV Fisipoatologia IRA N. Di Battista R. Ferrari F. Giostra P. Groff F. Lari F. Savelli F. Giostra F. Lari F. Savelli N. Di Battista et al.
Fase tissulocellulare Fase circolatoria Fase Alveolo-capillare Fase ventilatoria
Organ Perfusion MAP DO 2 SVR CO HB PaO 2 Afterload Contractility Heart Rate Praeload
Priorità per la sopravvivenza Hop Killers Perfusione e/o Volemia emcrit mai più valutare la SpO 2 senza valutare il DO 2!!!
Come massimizzare il DO 2 DO 2 = CO x Hb x SatO 2 FiO 2 1. Espansione volemica? 2. Inotropi? 3. Vasopressori? PEEP Guida Emodinamica
2015 19:224 Figure 3 Both hypo- and hypervolemia are associated with more complications. CVA, cerebrovascular accident; MOF, multiple organ failure
British Journal of Anaesthesia, 2015, 1 11
Fluids are a drug
Inotropismo molto spesso, nei pz. «instabili» noi facciamo terapia «al buio» Mancano informazioni circa: 1. Volume 2. Contrattilità 3. Resistenze periferiche
Il Cuore come sta? (pompa) Il pz è vuoto o pieno? (volume) Escludere ostacolo al ritorno venoso (il ventricolo destro tollera un carico di volume?) Escludere un insufficienza ventricolare sinistra (il ventricolo sinistro tollera un carico di volume?) Come sono le resistenze?
Triade cardiovascolare FREQUENZA POMPA VOLUME
Triade emodinamica POMPA inotropi VOLUME fluidi/diuretici RESISTENZE amine
cultura emodinamica + Innovazione Tecnologica
Perel A. SMART 2015
inappropriatezza terapeutica? applicazione approssimativa della NIV
Corso Ossigenare, Ventilare o Perfondere? perfusione pz pz pz pz pz pz Metodo + abc dell emodinamica non-invasiva
perfusione Lattato?... Il PH?... O 2 ER - SvO 2 - PvCO 2 EGA DISPNEA PaO 2 PaCO 2
Pompa cardiaca Gittata Cardiaca Gittata Sistolica Frequenza Cardiaca Fatica del muscolo cardiaco «Il cuore lavora come una pompa nella pompa respiratoria» P. Even 1980 Importanti variazioni della Pressione Intratoracica (PIT) e dei volumi polmonari hanno ripercussioni emodinamiche PVC Pompa respiratoria Volume minuto Volume Corrente Frequenza Respiratoria Fatica dei muscoli respiratori
Ritorno venoso PVC Fulcro e punto di equilibrio della fisiologia cardiovascolare Efficienza della Pompa Volume Compliance venosa Resistenze al flusso venoso Pressione di riempimento Vasoplegic shock sepsi Miocardial depression Precarico Postcarico Contrattilità Frequenza cardiaca Rivers 2001 PVC = Indicatore di riempimento!!!?
M.Cecconi SMART 2014
Magder Smart 2014
These data suggest that a physiologic, haemodynamically guided conservative approach to fluid therapy in patients with sepsis would be prudent and would likely reduce the morbidity and improve the outcome of this disease. Abstract Aggressive fluid resuscitation to achieve a central venous pressure (CVP) greater than 8 mm Hg.. this approach does not improve the outcome.. Pathophysiologically, sepsis is characterized by vasoplegia. and changes in ventricular function... These data suggest that sepsis is primarily not a volume-depleted state and recent evidence demonstrates that most septic patients are poorly responsive to fluids. almost all of the administered fluid is sequestered in the tissues, resulting in severe oedema in vital organs and, thereby, increasing the risk of organ dysfunction.
Interazioni Cuore Polmoni PVC Definizione di PVC È quella pressione atriale dx che il cuore mantiene più bassa possibile per favorire il gradiente e quindi il ritorno venoso al cuore dx M. Cecconi Ritorno venoso - +
PVC bassa (= 0) con 3 diversi CO la stessa PVC identifica 3 pz profondamente diversi tra loro
Interazioni Cuore Polmoni Pressione Intratoracica - + - +
b a Pattern Ventilatorio ovvero Frequenza Respiratoria + Profondità del respiro - + Significato emodinamico!!!
Interazioni Cuore Polmoni Pressione Intratoracica in un pz con contrattilità ridotta RV = GC RV = GC - + - +
Caso clinico
GPC a. 23 h 4,16 del 16/04/05 Toracoalgia dx e ipertermia da 4gg h 8,28 del 16/04/04 SEPSI 3.0 Jama 2016 PA 95/55; SpO 2 94% aa FC 100/m; FR 24/m T. 38,7 ECG: nella norma; pallore Rantoli crepitanti 3 medio dx Tp: antipiretico PA 95/60; SpO 2 92% aa FC 110/m; FR 26/m T. 37,5 ECG: nella norma Rx Torace: piccolo addensamento sfumato lobo medio h 12,00 OBI SEPSI = disfunzione d organo pericolosa
GPC a. 23 h 4,16 del 16/04/05 Toracoalgia dx e ipertermia da 4gg PA 95/55; SpO 2 94% aa FC 100/m; FR 24/m T. 38,7 ECG: nella norma; pallore Rantoli crepitanti 3 medio dx Tp: antipiretico h 8,28 del 16/04/04 h 15,03 in aa ph 7,33 pco 2 36 po 2 54 HCO - 3 18.9 Sat 85% FR 34/m P/F = 54/0,21 = 257 Δ(A-a)O 2 = 145 54-36 = 55 PA 95/60; SpO 2 92% aa FC 110/m; FR 26/m T. 37,5 ECG: nella norma Rx Torace: piccolo addensamento sfumato lobo medio h 12,00 OBI
CPAP a 10 cm H 2 O dopo pochi minuti intensificazione del pallore lipotimia bradipnea Sospensione della CPAP Rianimatore Bradipnea IOT TC polmonare
dopo infusione rapida di liquidi estubazione precoce 10 cm H 2 O FiO 2 = 0,50 FiO 2 = 0,40 FiO 2 = 0,30 x 72 h FiO 2 30%
Paw 1 2 Respirazione spontanea con pressione positiva continua nelle vie aeree 10 o Time
RS CPAP BiLEVEL 10 0
ph 7,33 pco 2 36 po 2 54 HCO - 3 18.9 Sat 85% FR 34/m il paziente era vuoto e il laboratorio confermava una c era sepsi sicuramente in fase uniniziale ac. metabolica e.. ac. respiratoria problema di scambio; c era un iniziale problema di ventilazione; ma la priorità era la volemia/perfusione!
Curva di Frank-Starling PEEP GPC a. 23 VCE VCE pz pz Lung congestion DO 2
PEEP Emodinamica Intratoracica Sistemica DO 2 = CO x Hb x SatO 2
Interazioni Cuore Polmoni cosa accade se la PIT aumenta? - +
Fase tissulocellulare Fase circolatoria Fase Alveolo-capillare Fase ventilatoria
Definizione della Insufficienza Respiratoria Acuta quando il polmone diventa incapace di di ossigenare il sangue arterioso in modo adeguato e/o diventa incapace di impedire un accumulo di CO 2 J.B.West PaCO 2 > 50 mmhg (6.7 kpa) PaO 2 < 60 mmhg (8 kpa)
polmone Pompa Ventilatoria: SNC SNP Pompa Gabbia toracica ventilatoria Muscoli Respiratori
O 2 CO 2 Lung Failure Pump Failure PaO 2 PaCO 2 PaCO 2 PaO 2
semplicemente un gioco Quale di questi due pazienti vi preoccuperebbe di più? Hop Killers A PaO 2 = 40 PaCO 2 = 85 B PaO 2 = 40 PaCO 2 = 28
Per interpretare un ega come questa, l età del paziente è importante? Sì No ph 7.48 po 2 75 pco 2 28 HCO - 3 23 SatO 2 94%
Qual è la PaO 2 attesa? Per capire come scambia quel polmone bisogna sempre riferire la PaO 2 a quella attesa in quel paziente di quella età ed alla FiO 2 Rapporto PaO 2 /FiO 2 (es. 98 : 21% = 466)
alcune vecchie nozioni di Fisiologia 1. Lavoro respiratorio 2. Volumi polmonari 3. Curva Pressione/Volume e Compliance 4. Ventilazione alveolare
Lavoro respiratorio
Lavoro dell apparato respiratorio L = P x V
Lavoro inspiratorio ostruzione Lavoro espiratorio
Volumi Polmonari
Volume corrente (VT) Capacità Funzionale residua (CFR)
Curva Pressione/Volume e Compliance Polmonare
Compliance = DV/DP V RE RE P
Ventilazione alveolare Equazione della ventilazione alveolare PaCO 2 = VCO 2 K VA
Quale paziente ventila di più? Pz. A VT = 500 ml; VD = 150 ml; FR = 10/min. VE = 500 X 10 = 5000 ml/min. VA = (500-150) X 10 = 3500 ml/min. Pz. B VT = 250 ml; VD = 150 ml; FR = 20/min. VE = 250 X 20 = 5000 ml/min. VA = (250-150) X 20 = 2000 ml/min.
Il miracolo della CPAP nell EPAc
E M O D I N A M I C A Normale Edema Polmonare Effetti: Aumenta pre-carico Aumenta post-carico Shift setto interventricolare
V E N T I L A Z I O N E L. respiratorio normale L. respiratorio durante EPA Effetti: Diminuisce la CFR P (cm H 2 0) Diminuisce la Compliance Aumenta il Lavoro
E M O D I N A M I C A Effetti cardiovascolari della CPAP Effetti respiratori della CPAP V E N T I L A Z I O N E riduce pre-carico riduce post-carico setto interventricolare Aumenta CFR Aumenta compliance Dimunuisce Il lavoro Aumenta ventilazione alveolare
CPAP ed EPAc effetti emodinamici PIT PIT CPAP CFR effetti ventilatori
CPAP ed EPAc effetti emodinamici PIT CPAP CFR effetti ventilatori Rit. Ven. LVpostcarico pz pz pz pz pz
Razionale dell uso della CPAP nell EPAc CPAP PIT FRC Rit. Ven. LV afterload PaO 2 WOB Cardiac performance pulmonary congestion
Effetto della PEEP sulle dimensioni cardiache
«CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE BY FACE MASK IN ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA» Rasanen et al: Chest 1985; 87: 158-162
Pz. di 68 a. in EPA CIC post-ima (inf.-post.-later.) h 9.10 all ingresso in PS (reservoir???) h 9.21 FiO 2 : 60% h 10.19 FiO 2 : 40% h 13.58 FiO 2 : 24% ph 6.94 pco 2 56.1 po 2 81 HCO - 3 12.4 Sat 85% ph 7.00 pco 2 51.1 po 2 93 HCO - 3 12.9 Sat 91% ph 7.23 pco 2 37.5 po 2 70 HCO - 3 16.0 Sat 91% ph 7.36 pco 2 35 po 2 91 HCO - 3 20.7 Sat 96%
EPAc ipercapnico 3 Prise en charge de l oedème pulmonaire cardiogénique par ventilation non invasive dans les services d accueilurgences L. Brochard Presse Med 1998; 27: 1105-7 normo-ipocapnia Ipercapnia? 1 2 Vd/Vt
Razionale di utilizzo della CPAP nella riacutizzazione di una BPCO
Inspiratory Muscle Performance Respiratory Workload Normal C O P D Neuromuscolar Disease M.J.Tobin; Principles and Practice of Mechanical Ventilation
Scompenso acuto = rottura del punto di equilibrio Ipercapnia Cronica Ac. resp. cronica Ac. resp. cronica riacutizzata forza muscolare carico di lavoro
BPCO Fase espiratoria prolungata
Riacutizzazione di BPCO Auto PEEPi
Per superare le (in fase espiratoria) Punto di egual pressione Flow limitation
CPAP 5cm H 2 O 30 35 40 45
Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Razionale della CPAP nel pz. con BPCO riacutizzata V PEEPi PEEPi p z -5 0 5 10 P
Razionale della CPAP nel pz. con BPCO riacutizzata V CPAP 5cm PEEPi PEEPi p z -5 0 5 10 P
La PEEP nel pz. con riacutizzazione di BPCO Riduce il lavoro elastico perché: 1. controbilancia la PEEPi / AutoPEEP 2. contrasta la Flow limitation
La PEEP nel pz. con riacutizzazione di BPCO Non riduce il lavoro dinamico ( necessita PSV!!!)
Se impiego un ventilatore, sono in sto ma, soprattutto, È proprio necessario il grado di prevedere accogliendo con vera È sufficiente in prima supporto ventilatorio? conseguenze Quantolepotrà incidere sul Come e quanta sarà, battuta impiegare la partecipazione umana emodinamiche DO2 il supporto ventilatorio? necessaria, CPAP, che è senza più problema è diil gestire, ilese mio paziente? l espansione volemica? vicina alla Com è l emodinamica l O oppure la CO2? (senza la sua collaborazione procurar danno, 2 fisiologia del pz? la(volemia/perfusione?) NIV con elevata pressioni, volumi polmonari e probabilitàsincronismo fallirà) soprattutto Paziente-Ventilatore? memento: Primum non nocere! e al momento dello svezzamento, so gestire quel credito in volume, eventualmente acquisito dopo l infusione di liquidi, che ora mi viene restituito?
Organ Perfusion MAP DO 2 SVR CO HB PaO 2
grazie