Eterogeneità dell appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di diagnostica per immagini: attribuibile al paziente, al medico o all ASL? Laura Crosetto Epidemiologia Clinica e Valutativa AOU Città della Salute e della Scienza di Torino e CPO Piemonte XL CONGRESSO DELL ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA TORINO 19-21 OTTOBRE 2016
BACKGROUND Valutazione dell appropriatezza prescrittiva al fine di governare il livello di domanda e migliorare l efficienza Decreto ministeriale del 9 dicembre 2015 Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell'ambito del SSN Come effettuare il monitoraggio? Criticità di applicazione attraverso i sistemi informativi disponibili
OBIETTIVO Verificare l eterogeneità di utilizzo di alcune prestazioni di diagnostica per immagini ad elevato rischio di inappropriatezza attraverso l uso integrato di diversi archivi del patrimonio informativo sanitario regionale considerando la popolazione residente in Regione Piemonte
MATERIALI: FONTI DATI (1) MMG (Medico di Medicina Generale) Assistito
MATERIALI: FONTI DATI (2) C L O N E Specialistica ambulatoriale Flusso C MMG - OPESSAN (Anagrafe regionale operatori sanitari) Assistiti AURA (Archivio Unico Regionale degli Assistiti) Apparecchiature F.I.Te.B. (Flusso Informativo per le Tecnologie Biomediche) D W H Accessi in pronto soccorso Flusso C2 SDO Schede di Dimissione Ospedaliera Censimento (2011)
MATERIALI: CRITERI DI INCLUSIONE Anno di riferimento: 2013 ASL in cui operano i Medici di Medicina Generale in Regione Piemonte (13) MMG (Medici di Medicina Generale) con almeno un anno di attività al 31/12/2013 ed almeno 300 assistiti seguiti nell anno (3016) Assistiti residenti in Piemonte, con età maggiore o uguale a 20 anni in carico ai Medici di Medicina Generale (3.566.147)
MATERIALI: OUTCOME RMN della colonna [88.93; 88.93.1; 88.93.2; 88.93.3] RMN muscoloscheletrica [88.94.1; 88.94.2; 88.94.A; 88.94.B] Densitometria ossea [88.99.2; 88.99.3] Considerata, per ciascun esito, la presenza di almeno una prescrizione nell anno
MATERIALI: COVARIATE Caratteristiche dell assistito (genere, età, titolo di studio, case mix stimato attraverso il numero di ricoveri, numero di accessi in pronto soccorso, presenza di esenzioni) Caratteristiche del MMG prescrittore (genere, età, anni di attività, numero di assistiti, forma associativa ovvero se il medico opera in modo singolo o secondo altre forme quali associazione, gruppo o rete) Caratteristiche dell ASL dove opera il medico (stima della densità di apparecchiature presenti nelle strutture pubbliche e private accreditate piemontesi)
METODI: MODELLO STATISTICO (1) LIVELLO 3 ASL 1 ASL 2 LIVELLO 2 MED 1 MED 2 MED 3 MED 4 MED 5 LIVELLO 1 ASS 1 ASS 2 ASS 3 ASS 4 ASS 5 ASS 6 ASS 7 ASS 8
METODI: MODELLO STATISTICO (2) Struttura gerarchica dei dati Outome: presenza di almeno una prescrizione nell anno Modello multilivello di regressione logistica Qual è la variabilità / eterogeneità prescrittiva tra MMG (ASL)? Quale contributo fornisce la struttura gerarchica dei dati nella spiegazione della variabilità del fenomeno?
METODI: MODELLO STATISTICO (2) Considering the area level residuals of the multilevel model, the odds ratio between the person at lowest risk and the person at highest risk is computed for each pair of persons form different areas MOR (Median Odds Ratio) median value of the distribution of this odds ratio Merlo et al. J Epidemiol Community Health 2006 Area level variations much stronger will be reflected in a higher MOR (MOR>>1)
RISULTATI (1) RMN DELLA COLONNA MODELLO VUOTO SENZA COVARIATE (LIVELLO ASL) MOR ASL = 1,210 MODELLO VUOTO SENZA COVARIATE (LIVELLI ASL E MMG) MOR ASL =1,209 MOR MMG =1,254 La variabilità che si riscontra nel livello Asl non sembra dipendere dalla differente modalità prescrittiva dei medici ad essa afferenti. In altri termini si può dire che la variabilità tra ASL è simile a quella entro ASL dei medici MODELLO CON COVARIATE ASSISTITO (LIVELLI ASL E MMG) MOR ASL =1,187 MOR MMG =1,239 Per entrambi i livelli (ASL e MMG) l introduzione delle covariate riferite all assistito riduce poco la variabilità
RISULTATI (2) RMN DELLA COLONNA MODELLO VUOTO SENZA COVARIATE (LIVELLI ASL E MMG) MOR ASL =1,209 MOR MMG =1,254 MODELLO CON COVARIATE ASSISTITO (LIVELLI ASL E MMG) MOR ASL =1,187 MOR MMG =1,239 MODELLO CON COVARIATE ASSISTITO E VARIABILI MMG E ASL (LIVELLI ASL E MMG) MOR ASL =1,170 MOR MMG =1,236 Analogamente l introduzione delle variabili di livello porta ad una riduzione minima della variabilità, soprattutto per quanto riguarda i medici
RISULTATI (3) RMN DELLA COLONNA Caratteristiche demografiche OR p Genere Assistito Maschio Femmina 1.243 ( 1.226, 1.261) <.0001 Età assistito 20-29 30-39 1.862 (1.800, 1.928) <.0001 40-59 2.794 (2.709, 2.881) <.0001 Titolo di studio 60-79 2.740 (2.652, 2.831) <.0001 80 e oltre 1.091 (1.045, 1.139) 0.0002 Laurea Diploma maturità 1.118 (1.090, 1.147) <.0001 Scuola media 1.211 (1.182, 1.240) <.0001 inferiore Scuola elementare 1.058 (1.028, 1.088) 0.0003 Alfabetaanalfabeta 0.792 (0.765, 0.821) <.0001 Caratteristiche di gravità clinica OR p Ricoveri Nessuno Uno 1.390 (1.362, 1.419) <.0001 Più di uno 1.472 (1.427, 1.518) <.0001 Accessi PS Nessuno Uno 2.008 (1.975, 2.041) <.0001 Esenzioni Più di uno 2.943 (2.884, 3.003) <.0001 Nessuna Appropriata 1.522 (1.486, 1.558) <.0001 Non 1.255 (1.234, 1.277) <.0001 appropriata Dubbia 1.759 (1.710, 1.810) <.0001 Le caratteristiche socio-demografiche dell assistito e gli indicatori di gravità clinica risultano importanti determinanti del livello di prescrizione
RISULTATI (4) RMN DELLA COLONNA Caratteristiche MMG OR p Genere Medico Maschio Femmina 1.001 (0.976, 1.026) 0.9461 Anni di attività <5 5-10 1.026 (0.958, 1.098) 0.4593 10-20 0.992 0.937, 1.051) 0.7839 20-30 0.951 (0.899, 1.006) 0.0802 >=30 0.917 (0.865, 0.971) 0.0038 Tipo di associazione Medico singolo Associazione 0.980 (0.947, 1.015) 0.2588 Gruppo 1.008 (0.974, 1.044) 0.6247 Rete 0.999 ( 0.965, 1.034) 0.9479 Numero di assistiti <1.000 >= 1.000 1.036 (1.003, 1.071) 0.0371 Tra le caratteristiche dei MMG solo la numerosità degli assistiti è risultata statisticamente significativa ma del tutto irrilevante Densità apparecchiature pubbliche Densità apparecchiature private Caratteristiche Asl OR p Bassa Media 0.815 (0.611, 1.087) 0.1366 Alta 1.054 (0.808, 1.374) 0.6537 Bassa Media 0.877 (0.657, 1.170) 0.3158 Alta 1.033( 0.764, 1.397) 0.8041 Non c è nulla di vagamente significativo e neanche un trend
CONCLUSIONI In Piemonte esiste una discreta variabilità prescrittiva della RM della colonna, sia tra ASL, sia tra MMG entro ASL Né le caratteristiche del MMG, né la densità di apparecchiature nell ASL, né le caratteristiche degli assistiti spiegano la variabilità osservata Solo alcune caratteristiche demografiche degli assistiti e indicatori di gravità clinica sono risultati forti predittori delle prescrizioni di RM della colonna L analisi dei dati correnti conferma un certo grado di variabilità prescrittiva entro regione, ma non sembra in grado di darne una spiegazione e valutarne l appropriatezza
RINGRAZIAMENTI GRUPPO DI LAVORO Crosetto Laura 1, Monagheddu Chiara 1, Evangelista Andrea 1, Pagano Eva 1, Davini Ottavio 2, Fornero Giulio 3, Giustetto Guido 4, Zengarini Nicolás 5, Ida Maria Raciti 3, Ciccone Giovannino 1 1 Epidemiologia Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino e CPO Piemonte 2 Radiologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino 3 Qualità, Risk Management e Accreditamento, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino 4 Medico di Medicina Generale, Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Torino 5 Servizio Sovrazonale di Epidemiologia, ASL TO3 Non si segnalano particolari conflitti di interesse
Grazie dell attenzione!