APPROCCIO AL PAZIENTE CON PATOLOGIE RESPIRATORIE Prof. C. Marzo
ANAMNESI Anamnesi familiare e fisiologica Va indagata l'esposizione familiare a patologie contagiose, la presenza in famiglia di sintomi ricorrenti (tosse, dispnea...), di patologie ricorrenti. Esistono patologie a trasmissione ereditaria quali l'asma estrinseco, la fibrosi cistica, il deficit di a1-antitripsina, etc Fondamentale sapere dove il paziente vive per escludere o confermare l'eventuale esposizione ad agenti patogeni (fumo passivo, asbesto, polveri...). Va indagata l'abitudine al fumo di sigaretta Convenzionalmente il numero di sigarette fumate si calcola tramite l'unità dei misura dei "pacchetti/die" (numero di sigarette fumate al giorno x numero degli anni /20 sigarette). es. un paziente che fumi da 40 anni 15 sigarette al giono: 30 p/y (15 sigarette x 40 anni/20 sigarette) Va indagato il consumo presente e passato di farmaci.. Esempio può essere l'amiodarone, farmaco utilizzato nella terapia di aritmie cardiache, che può dare forme di interstiziopatia polmonare, BETABLOCCANTI, immunosoppressori che possono facilitare patologie infettive o neoplasie anche a carico del polmone. Più difficile indagare riguardo il consumo di "sostanze d'abuso
Anamnesi professionale quali professioni per quanti anni presso quali ditte. I sintomi vanno indagati relativamente alla giornate e alla settimana lavorativa del paziente (sapere se si presentano soprattutto di lunedì o a fine settimana, se iniziano appena il paziente entra nell'ambiente di lavoro o se piuttosto vengano avvertiti di sera, di ritorno a casa)
Anamnesi patologica ("remota") PATOLOGIE PREGRESSE Molte patologie polmonari possono infatti recidivare, riacutizzarsi o aggravarsi nel tempo. Il paziente deve portare con sè, oltre ai propri ricordi, tutta la documentazione di precedenti ricoveri o altri accessi ad ambulatori o strutture sanitarie. Utile il confronto della documentazione radiologica.
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA VALUTAZIONE DEI SINTOMI DISPNEA TOSSE ESPETTORATO DOLORE TORACICO FEBBRE
DISPNEA Sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria INSPIRATORIA ESPIRATORIA A RIPOSO DA SFORZO POSIZIONE
DISPNEA: patogenesi Generalmente si ritiene che tale senzazione sia dovuta ad un affaticamento della muscolatura respiratoria. Sono però chiamati in causa altri fattori come variazioni del ph, della CO2. Sembra invece che la PaO2 determini difficilmente dispnea (è frequente il riscontro di pazienti ipossiemici che non lamentano dispnea). I meccanismi fisiopatologici determinanti la dispnea sono complessi e probabilmente non del tutto noti.
TOSSE Espirazione forzata, esplosiva, a glottide chiusa,volontaria o involontaria Meccanismo fisiologico di difesa dell apparato respiratorio nei confronti di sostanze inalate potenzialmente dannose. Si possono distinguere 3 fasi: inspirazione più o meno profonda espirazione a glottide chiusa (per contrazione dei muscoli espiratori la P intratoracica raggiunge valori > 200 mmhg) apertura improvvisa della glottide ed espulsione violenta dell aria e del contenuto delle vie aeree
TOSSE Produttiva: tende ad eliminare dall albero tracheobronchiale le secrezioni in eccesso. Secca o non produttiva: in genere vespertina o notturna, causa da irritazioni bronchiali,impegno bronchiale,patologie pleuriche.
Tosse emetizzante: scariche di tosse seguite da vomito (tbc) Tosse convulsiva: rapide successioni di colpi espiratori seguiti da una inspirazione rumorosa (pertosse) Tosse bitonale: composta di due suoni distinti, uno più grave, laringeo, l altro più alto, tracheale o bronchiale ( stenosi compressive) Tosse abbaiante: dovuta ad alterazioni a livello della epiglottide Tosse monoliforme:incessante e superficiale (broncopolmoniti ) Tosse rauca: tipica della laringite Ictus laringeo: breve perdita di coscienza seguente eccessi di tosse ripetuti. Più frequente negli ipertesi, nei bronchitici cronici e negli asmatici.
TOSSE Tosse acuta (< 3 settimane) Tosse cronica (> 3 settimane) Asma,Reflusso gastroesofageo,sindrome da scolo retro faringeo,rappresentano le cause più frequenti Tosse psicogena: teatrale,non notturna,diagnosi di esclusione
EMOTTISI Emissione di sangue con la tosse proveniente dalle regioni sottoglottidee La maggior parte delle emottisi sono di modesta entità La gravità dell episodio è strettamente dipendente dalla quantità di sangue emesso La morte per emottisi è provocata da asfissia (non da dissanguamento) DD Emottisi/Ematemesi
Arterie polmonari,bassa pressione, 95% del flusso; Arterie bronchiali, alta pressione 5% flusso Il sanguinamento dell emoftoe origina pressochè costantemente dal circolo bronchiale
EMOTTISI Infezioni Bronchite e bronchiectasie rappresentano il 20-40% di tutti i casi di emottisi. Altre cause possibili, meno comuni, sono ascessi polmonari, polmonite e tubercolosi (aneurismi di Rasmussen), micosi. Neoplasie Altre cause, più rare, sono: patologie cardio-polmonari: scompenso ventricolare sinistro, stenosi mitralica, tromboembolia polmonare, malformazioni vascolari polmonari traumi vasculiti (come la granulomatosi di Wegener, lupus eritematosus sistemico) diatesi emorragica cause iatrogene (trattamento con anticoagulanti orali, broncoscopia) altre (fibrosi cistica, sarcoidosi, emosiderosi polmonare, sindrome di Good- Pasture...)
ESPETTORATO Comparsa abbondante di secreto prodotto dalle mucose respiratorie(naso,trachea,bronchi) 1. RACCOLTA CAMPIONE 2. ESAME DEL CAMPIONE CARATTERISTICHE Fisiche ed organolettiche(quantità,odore, colore) Microbiologiche(batterioscopico e colturale) Citologico(cellure infiammatorie,neoplastiche)
ESPETTORATO sieroso, con elevate concentrazioni di albumina; mucoso: composto di muco, ha colore biancastro, aspetto perlaceo mucopurulento: bianco-giallastro (bronchite, broncopolmonite, bronchiectasia); emorragico: contiene del sangue (in caso di bronchite, polmonite, ascesso polmonare, infarto polmonare, tubercolosi, neoplasia bronchiale, stenosi mitralica); ematico gelatinoso ("a gelatina di lampone") si ha nel cancro broncogeno e si può avere anche nella polmonite da Klebsiella pneumoniae, rugginoso ("a succo di prugna"): purulento contenente pigmento ematico modificato; è tipico della polmonite pneumococcica; schiumoso: secrezione tenue, sierosa, aereata, spesso di colore roseo per presenza di emoglobina; è tipico dell'edema polmonare acuto; purulento: è di colore grigio sporco o giallo verdastro; depositandosi si separa tipicamente in tre strati: mucoso in alto, sieroso intermedio, pus in fondo. fetido: gangrene polmonari e bronchiectasie infette da germi anaerobi.
DOLORE TORACICO Il dolore toracico (DT) rappresenta una delle sindromi più comuni ed insidiose. La patologia che ne è la causa può variare dalle più soggettive, prive di reale patologia d organo, fino ai quadri più drammatici con imminente pericolo di vita.
Dolore toracico da patologie polmonari Origina dalla pleura parietale La reattività algogena della trachea e dei bronchi è bassa;quella del parenchima polmonare è nulla DOLORE PLEURICO DOLORE TRACHEOBRONCHIALE insorgenza brusca insorgenza graduale tipo trafittivo lacerante ben localizzato tipo urente aggravato dalle escursioni respiratorie,tosse ben localizzato(lungo lo sterno) alleviato dal decubito sul lato sano aggravato da tosse irradiato alla spalla e alla pleura diaframmatica alleviato da espettorazione accompagnato ad accentuazione della dispnea non irradiato non accompagnato
FEBBRE CONTINUA: rialzo termico al di sopra dei 37 che si mantiene costante con oscillazioni giornaliere sempre < a 1 REMITTENTE: rialzo termico al di sopra dei 37 che si mantiene costante con oscillazioni giornaliere sempre > a 1 (Settica) CONTINUA REMITTENTE INTERMITTENTE: alternazione di rialzi termici a periodi di remissione(malaria)
Febbre Neoplastica (s.paraneoplastica,linfomi) Processi infettivi da batterici (broncopolmoniti,polmoniti ) Processi infettivi da agenti virali Micosi bronchiectasie Riacutizzazioni infettive BPCO Connettiviti sistemiche Sarcoidosi Polmoniti eosinofile
ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE PALPAZIONE PERCUSSIONE AUSCULTAZIONE
ISPEZIONE LUOGO LUMINOSO E SILENZIOSO AMBIENTE ADEGUATAMENTE RISCALDATO PAZIENTE A DORSO NUDO POSIZIONE SEDUTO CON BRACCIA APPOGGIATE ALLE GINOCCHIA
ISPEZIONE:TORACE NORMALE TORACE TRONCO-CONICO SIMMETRICO PREVALENZA DIAMETRO LONGITUDINALE SUL TRASVERSALE E ANTERO POSTERIORE Conformazioni nell''ambito della normalità: torace allungato (caratteristico dei longilinei) torace quadrato (caratteristico dei brevilinei)
. limiti anatomici del torace Il torace è limitato superiormente dalla linea cervico-toracica (dal giugulo all'apofisi spinosa di C7), inferiormente dalla linea toracico-addominale (dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 lungo il margine costale). Linee:1 - linea medio sternale2 - linea marginosternale3 - linea medio-claveare4 - linea clavicolare5 - linea angolo-sternale6 - linea sottomammaria7 - linea xifo-costale Regioni:A) regione sopra-clavicolareb) regione sottoclavicolarec) regione mammariad) regione ipocondriaca Linee:1 - linea spondiloidea2 - linea paravertrebale3 - linea scapolare4 - linea soprascapolare5 - linea spinosa6 - linea angolare della scapola7 - linea basilare del torace Regioni:A) regione soprascapolareb) regione scapolare (suddivisa in b1: sopraspinosa, b2: sottospinosa)c) regione interscapolovertebraled) regione sottoscapolare
alterazioni di dimensione e forma alterazioni della simmetria stato dei tegumenti sviluppo strutture muscolari movimenti respiratori
Alterazioni di dimensione e forma torace carenato ("pectus gallinaceum") da rachitismo con prominenza dello sterno a botte da enfisema con orizzontalizzazione delle coste ed allargamento degli spazi intercostali "tisico" da malnutrizione con riduzione dei diametri sagittali e accentuazione della fossa epigastrica e sopraclaveare coniforme da importante splenomegalia "pectus excavatum" ("da calzolaio"): costituzionale o da ripetuta pressione con arnesi da lavoro a imbuto (congenito) con infossamento dello sterno, a partire dalla III costa verso il basso
Ispezione ALTERAZIONE DELLA SIMMETRIA Cifoscoliosi possono essere dovute a retrazione o svasamento, possono essere circoscritte o estese.
Ispezione Alterazioni cute Annessi Reticoli venosi Tumefazioni Cicatrici
PALPAZIONE Stato della cute, del sottocutaneo, della muscolatura è possibile riscontrare enfisema sottocutaneo, alterazioni del tono muscolare Punti dolorosi, fluttuazioni, pulsazioni Esplorazione stazioni linfonodali
Tecnica di esecuzione: Si verifica appoggiando le mani nei vari settori del torace, facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune parti del torace si espandono in modo asimmetrico o anomalo
Fremito vocale tattile (FVT) Si avverte con LA SUPERFICIE ULNARE DELLA MANO DESTRA la trasmissione alla parete toracica di vibrazioni sonore prodotte dalle corde vocali. Le vibrazioni devono attraversare diverse strutture (trachea, bronchi, alveoli, pleura...) prima di essere avvertite. Si appoggia la mano sulla cute del paziente, partendo dalla parte più alta del torace, si chiede al paziente di dire "trentatre", si ripete la stessa manovra in scendendo con la mano lungo entrambi gli emitoraci. ARIA E LIQUIDI CATTIVI CONDUTTORI SOLIDI BUONI CONDUTTORI Alla palpazione è possibile rilevare crepiti sottocutanei in caso di presenza di enfisema sottocutaneo.
PERCUSSIONE topografica: "delimitante", delimita i confini degli organi contenuti nel torace : distingue distretti contenenti aria da quelli solidi comparativa: evidenzia alterazioni strutturali degli organi in base alla differenza del suono plessico ottenuto su zone simmetriche dei due emitoraci,procedendo dall alto verso il basso
percussione TECNICA DI ESECUZIONE: Metodo digito digitale Dito medio della mano sinistra funge da plessimetro,dito medio Della mano destra da plessore,facendo da fulco sull articolazione del polso
PERCUSSIONE suono iperfonetico in presenza di enfisema polmonare, pneumotorace suono ipofonetico o ottusità plessica in caso di addensamento polmonare (di tipo infiammatorio o neoplastico), versamenti pleurici, ispessimenti o neoplasie pleuriche.
AUSCULTAZIONE Può essere diretta (appoggiando direttamente l'orecchio sul torace del malato) più frequentemente, mediata da dispositivi quali il fonendoscopio TECNICA DI ESECUZIONE Va eseguita sistematicamente in zone simmetriche del torace iniziando dall'alto e facendo compiere al paziente dei respiri profondi, invitandolo spesso a tossire per verificare se un reperto abnorme si modifichi o meno con la tosse
Auscultazione Rumori respiratori si possono distinguere : 1. Murmure vescicolare 2. Soffio bronchiale
Murmure vescicolare Rilevabile sulla gran parte della superficie toracica. rumore dolce, di bassa tonalità apprezzabile in tutta la fase respiratoria. E' di origine alveolare e dipende dall'entrata e dalla fuoriuscita dell'aria dagli alveoli. Gli alveoli normalmente smorzano le vibrazioni ad alta frequenza provenienti dalla trachea e dai bronchi; quando gli alveoli sono occupati da trasudati o da essudato o sono collassati esse non vengono trasmesse
Variazioni patologiche del murmure vescicolare:variazioni di Intensità diminuisce per alterazioni intrinseche dell'apparato respiratorio: ostacolo alla penetrazione d'aria nell'albero tracheobronchiale (es. stenosi bronchiale) ostacolo alla penetrazione dell'aria negli alveoli (processi infiltrativi, trasudativi, atelettasie...) perdita dell'elasticità polmonare per distruzione delle pareti alveolari (enfisema) ostacolata trasmissione del murmure (ispessimenti o versamenti pleurici) ridotta espansibilità toracica (affezioni della parete toracica, del diaframma...)
Variazioni patologiche del murmure vescicolare:variazioni qualitative respiro aspro (o rude): il murmure perde la sua caratteristica dolcezza per diventare più rude (SCARSE SECREZIONI NEL LUME BRONCHIALE).
Soffio bronchiale è normalmente rilevabile a livello del laringe e della trachea per i fenomeni di turbolenza provocati dal passaggio dell'aria attraverso la rima glottidea. Si tratta di un rumore aspro a carattere soffiante, occupa tutta la respirazione ed è più intenso durante l'espirazione.
condizioni patologiche associate a presenza di soffio bronchiale Bronco pervio murmure vescicolare assente Addensamento o compressione polmonare polmonite acuta, polmonite cronica, fibrosi polmonare, neoplasia, Escavazioni polmonari caverne, ascessi, cisti da echinococco svuotatese persiste la comunicazione con il bronco, in assenza della struttura alveolare.la cavità funzionerà da cassa di risonanza amplificando l'intensità e variandone il timbro che diventerà metallico (si parla di soffio anforico) Versamento pleurico Esercitando una compressione sul polmone può provocare un collasso degli alveoli senza però occludere i bronchi
Rumori secchi Sono espressione di ostruzione delle vie aeree sono prevalentemente espiratori Bassa frequenza: ronchi sono dovuti alla mobilizzazione di essudato denso attraverso le vie aeree di grosso calibro o da turgore della mucosa bronchiale o da spasmo o compressione dall esterno(tracheo-bronchiti,asma bronchiale) Alta frequenza: sibili vengono coivolte vie aeree di minor calibro
Rumori umidi si producono quando nell'albero bronchiale o in una cavità polmonare patologica in comunicazione con un bronco sia contenuto del secreto fluido. L'aria che attraversa il fluido si divide in bolle che, venute in superficie, scoppiano dando origine a vibrazioni sonore. Vengono definiti a grosse, medie e piccole bolle a seconda che provengano da bronchi di diametro grande o da bronchi di diametro progressivamente minore. Rantoli prodotti in corrispondenza di cavità (caverne o bronchiectasie) si possono avvertire sotto forma di gorgoglio (rantoli gorgoglianti) I rantoli provenienti da grossi e medi bronchi possono essere inspiratori ed espiratori, quelli provenienti da piccoli bronchi sono invece inspiratori. Caratteristica dei rantoli è la modificabilità con la tosse. I rantoli a bolle molto piccole sono caratteristici delle ultime diramazioni bronchiali, sono detti anche "rantoli sub-crepitanti", si modificano con la tosse e sono suggestivi per quadri di broncopolmonite ed edema polmonare. Diversi dai rantoli bronchiali sono i rantoli crepitanti che si possono apprezzare in presenza di patologie interstiziali.
Sfregamenti pleurici Si producono durante lo scorrimento respiratorio delle lamine pleuriche divenute ruvide e irregolari per deposizione di essudati fibrinosi (a seguito di pleuriti di natura infettiva, traumatica o neoplastica). Possono essere paragonati al fruscio di seta o al rumore che si produce strofinando i capelli tra loro. Sono solitamente apprezzabili sia in fase inspiratoria sia in fase espiratoria (mai soltanto in questa fase). più evidenti nei campi latero-inferiori dove è più ampio lo scorrimento delle lamine pleuriche.