Le terapia della CAP secondo LG Oreste CAPELLI, M.D.
LG ATS/IDSA (2007) e BTS (2009)
Eziologia della CAP Sia per i pazienti trattati a domicilio che per i pazienti ricoverati l agente eziologico più frequente è: lo Streptococcus che è anche il patogeno più rilevante pneumoniae (o pneumococco) Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono: l Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus, Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la Klebsiella,, l Enterobacterl Enterobacter,, l Escherichial coli, Pseudomonas aeruginosa.
Eziologia Fra gli agenti eziologici atipici atipici i microrganismi a localizzazione intracellulare, clinicamente rilevanti, sono il Mycoplasma pneumoniae,, la Legionella pneumophila e la Chlamydia specieae. Tali dati derivano dalle casistiche disponibili sull eziologia della CAP (che tuttavia presenta una percentuale complessiva di positività alle indagini microbiologiche non superiore al 50% dei pazienti studiati).
Da IDSA/ATS guideline 2007
I principali patogeni in funzione della condizione clinica Predisponente (da LG ATS 2001 modificata)
Non dimentichiamo le polmoniti virali.
Raccomandazioni terapeutiche
Raccomandazioni terapeutiche 2
Raccomandazioni terapeutiche 3 LG locale
Criteri per terapia sequenziale e dimission
Terapia iniziale per CAP in pazienti a domicilio secondo la LG ATS/IDSA (USA)
Terapia iniziale per CAP in pazienti a domicilio secondo la LG BTS (Europa)
Sistema regionale di monitoraggio delle resistenze 50 strutture ospedaliere pubbliche e private
Resistenze di pneumococco (da emocolture o liquorcolture) nel periodo 2003-2009 2009 Cut-off x tp empirica
Le resistenze alla penicillina di pneumococco dall osservatorio europeo (EARSS) nel 2008
Le resistenze all eritromicina di pneumococco dall osservatorio europeo (EARSS) nel 2008
Le resistenze alla penicillina + eritromicina di pneumococco dall osservatorio europeo (EARSS) nel 2008
Per E. Coli resistenza ai chinoloni meditare.. Staf.. Aureo resistenza a meticillina
antibiotici in medicina generale: dati OsMed 2009
Esempio di algoritmo terapeutico LG locale
Cause di fallimento del primo trattamento empirico secondo la LG della British Thoracic Society (da LG BTS modificata) LG locale
Le dosi da utilizzare
COME FUNZIONANO I ß LATTAMICI Parlerò di: Attività battericida e tempo sopra MIC Cinetica e MIC
Cos è il tempo sopra MIC? MIC in µg/ml MIC Tempo sopra MIC tempo
concentrazione del farmaco (ug/ml) 3 2,5 2 1,5 1 Modello cinetico 0,5 MIC 90 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 tempo l'effetto terapeutico NON dipende dalla massima concentrazione raggiunta, MA dal tempo in cui tale concentrazione è superiore alla MIC seguono tale regola: PENICILLINE, CEFALOSPORINE alcuni macrolidi (eritromicina, claritromicina)
Modello cinetico concentrazione farmaco (ug/ml) 3 2,5 2 1,5 AUC = dose x biodisp. clearance tot. 1 0,5 MIC 90 0 1 2 3 4 5 tempo 6 7 8 9 10 11 AUC L'effetto terapeutico dipende da MIC più AUC / MIC è elevato più il farmaco è efficace. esistono per ogni farmaco e per ogni germe il valore ottimale di AUC / MIC seguono tale regola: CHINOLONI, AZITROMICINA.
Attività battericida e tempo sopra MIC Modello animale W.A.Craig Clinical Infectious Diseases 1998;26:1 12
Attività battericida e tempo sopra MIC per pneumococco W.A.Craig Clinical Infectious Diseases 1998;26:1 12
Quindi riassumendo
Cinetica e MIC gli elementi che concorrono a mantenere la concentrazione plasmatica superiore alla MIC, per almeno il 50% dell intervallo fra 2 somministrazioni, sono: le caratteristiche cinetiche dell antibiotico la MIC del germe da eradicare
Cinetica e MIC un esempio Amoxicillina 25 mg/kg ogni 12 h Amoxicillina 15 mg/kg ogni 8 ore Nella nostra realtà solo in rari casi si incontreranno MIC di 4 µg/ml MIC= 4 MIC=2 Amoxicillina (µg/ml) È la MIC della maggior parte degli pneumococchi MIC= 0,5 È sempre la MIC del piogene
Riassumendo
E le cefalosporine vs pneumococco? Per Pneumococchi con MIC 50 = 0,25 µg/ml MIC 90 = 1 µg/ml W.A. Craig Ped. Inf. Dis. 1996 15 (3) 255-259
In conclusione Quando si inizia una terapia antibiotica empirica è importante considerare: l agente patogeno sospetto, il suo profilo di resistenza locale le caratteristiche cinetiche dell antibiotico scelto.
In conclusione Se l agente etiologico sospetto è lo S. pneumoniae, nella realtà epidemiologica dell Emilia Romagna (e in generale in Italia), amoxicillina alla dose standard somministrata ogni 8 ore è da considerare efficace. Fra le cefalosporine orali nessuna soddisfa i criteri di efficacia.
In conclusione Se l agente etiologico sospetto è lo S. pyogenes è possibile somministrare una dose standard di amoxicillina ogni 12 ore.