L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA - tassonomia e classificazione degli errori - errori e clima organizzativo Dott. a Patrizia Bevilacqua IPASVI Brescia, Ottobre/Novembre 2010 Quali sono gli attori coinvolti? E... quale specifico ruolo hanno i sanitari nella gestione dell errore? 1
L errore in parte è prevenibile la rischiosità è proporzionale alla complessità dei sistemi sanitari L errore Nella maggior parte dei casi è: multicausale il risultato di una interazione tra difetti tecnologici, procedurali, organizzativi, sociali e culturali È inoltre: involontario inevitabile, (Reason J., 1990) 2
In relazione al tipo Umani/active failure Organizzativi/latent failure In relazione alla causa Slips Lapses Mistakes Violazioni Ruled-based Knowledge-based In relazione alla azione di commissione di omissione Caratteristiche degli Active Failure Sono atti commessi\omessi da chi è in diretto contatto con il paziente: Infrangono le barriere. Hanno effetti diretti puntuali. Sono visibili e apparentemente facili da imputare. 3
Tre tipologie di comportamento umano (Rasmussen, 1987) SKILL BASED BEHAVIOUR: comportamento automatico in presenza di uno stimolo. Si acquisisce con l esperienza. RULED BASED BEHAVIOUR:comportamento conforme ad una regola definita come la migliore in una situazione. Il soggetto sceglie la regola da applicare. KNOWLEDGE BASED BEHAVIOUR: a fronte di una situazione sconosciuta, si identifica la strategia per farvi fronte. Richiede un complesso processo mentale che dalle conoscenze possedute, permette l elaborazione di un piano per raggiungere gli obiettivi. I TRE TIPI DI COMPORTAMENTI SI ACQUISISCONO IN SEQUENZA: KNOWLEDGE BASED BEHAVIOUR -CONOSCENZA- RULED BASED BEHAVIOUR -REGOLA- NON ESISTONO COMPORTAMENTI INNATI, MA QUESTI DERIVANO DALLA PRATICA IN SITUAZIONI CHE DALL INIZIO RICHIEDEVANO IMPIEGO DI CONOSCENZA E CAPACITA DI RISOLVERE I PROBLEMI SKILL BASED BEHAVIOUR -ABILITA - OGNI COMPORTAMENTO BASATO SULLA PRATICA E STATO, PRIMA DI DIVENTARE AUTOMATICO, DI TIPO RULED BASED E PRIMA ANCORA KNOWLEDGE BASED 4
Errore Skill-based behaviour Reazione automatica ad uno stimolo Ruled-based behaviour Scelta di una norma/regola adeguata Knowledge-based behaviour Pianificazione di una strategia di azione Errore Skill-based behaviour Reazione automatica ad uno stimolo Le cause di errore (active failure) Ruled-based behaviour Scelta di una norma/regola adeguata Interpretazione errata di uno stimolo Knowledge-based behaviour Pianificazione di una strategia di azione Scelta di una norma non adeguata 19 Pianificazione di una strategia non adatta 5
Errore (Reason, 2002) Errore è il fallimento del raggiungimento di un obiettivo desiderato, per difetto di progettazione o di esecuzione, che non può essere attribuito al caso, e perciò è potenzialmente prevenibile. L errore è connaturato alla natura umana e quindi è inevitabile. Il rischio, pertanto può essere minimizzato ma non eliminato. Le azioni pericolose, che conducono ad un active failure, possono essere: Errori (non intenzionali) Violazioni (intenzionali) 6
Tipologia di errori (active failure) Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips). Errori d esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses). Errori non commessi durante l esecuzione pratica dell azione (mistakes). Ruled-based. Knowledge-based. Violazioni. 7
Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips) Azioni che vengono eseguite in modo diverso da quanto pianificato: il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure, inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta. Es: contaminazione dei guanti sterili durante una procedura asettica, per svolgimento di una manovra scorretta o contaminazione accidentale. Errori d esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses) L azione ha un risultato diverso da quello desiderato a causa di un fallimento della memoria. Es: eseguire l antisepsi della cute del paziente con Betadine, scordando che è allergico allo iodio. 8
Errori non commessi durante l esecuzione pratica dell azione (mistakes) Errori che si sviluppano durante i processi di pianificazione delle strategie: l obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche ed i mezzi attuati per raggiungerlo non lo permettono. Ruled-based è stata applicata una regola o procedura non utile per il raggiungimento di quell obiettivo. Knowledge-based - i percorsi d azione ideati non sono adeguati a causa della carenza di conoscenze, indipendentemente dalla corretta esecuzione delle azioni. AZIONI PER RIDURRE GLI ERRORI Se un operatore esperto, che lavora a livello di skill-based, sbaglia.. No ad un programma di ri-addestramento Nb: spesso alla base fatica, stress, preoccupazioni 9
errori a livello KNOWLEDGE BASED Possono esssere risolti con maggior addestramento, supervisione ed esperienza errori a livello RULE BASED Possono esssere risolti con percorsi accurati, dall uso di protocolli e procedure, che aiutano chi compie l azione Errori (non intenzionali) Violazioni (intenzionali) slips lapses Knowledge-based Ruled-based 10
Violazioni Azioni che vengono eseguite, anche se formalmente ciò è impedito da un regolamento, una direttiva, ecc. Es. Incapucciamento dell ago usato. Posizionamento della trasfusione da parte dell infermiere senza la presenza del medico. LE VIOLAZIONI: VIOLAZIONI DI ROUTINE: scorciatoie o semplificazioni rispetto a regole di cui non si comprende la necessità o ritenute troppo complicate per essere rispettate VIOLAZIONI DI INTERESSE:fatte per interesse personale (es: lasciare prima il lavoro) VIOLAZIONI NECESSARIE O ECCEZIONALI:quando si ritiene che ciò sia l unico modo per svolgere il lavoro nell interesse del paziente (es: mancata effetuazione del doppio controllo di una check list per assenza del collega) 11
Modalità di classificazione degli errori Categorie generali: Errori di commissione: errori dovuti all esecuzione di atti medici o assistenziali non dovuti o praticati in modo scorretto. Errori di omissione: errori dovuti alla mancata esecuzione di atti medici ed assistenziali ritenuti, in base alle conoscenze ed alle esperienze professionali, necessari per la cura del paziente. 12
Categorie per tipo di errore Errore umano: Slips. Lapses. Mistakes. Violazioni: deviazioni da procedure sicure, standard o regole. Errori organizzativi: errori dovuti all organizzazione del lavoro, alla pianificazione della gestione delle emergenze, alla disponibilità ed accessibilità d apparecchiature sanitarie e/o di supporto. Alcune categorie specifiche Errore nell uso di farmaci: Errori di prescrizione, preparazione, trascrizione, distribuzione, somministrazione, monitoraggio. Errore chirurgico: Corpi estranei nel focolaio chirurgico; Intervento su parte o lato del corpo sbagliata; Esecuzione di chirurgia impropria; Chirurgia non necessaria; Gestione non corretta del paziente chirurgico. 13
Alcune categorie specifiche Errore nell uso di apparecchiature. Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di fabbricazione (non causati dall utilizzatore). Malfunzionamento dovuto all utilizzatore (manutenzione, impostazione, altri errori d uso). Uso in condizioni non appropriate. Manutenzione inadeguata. Istruzioni inadeguate. Pulizia non corretta. Utilizzo oltre i limiti di durata prevista. Alcune categorie specifiche Esami o procedure diagnostiche: Non eseguite. Programmate ma non eseguite. Eseguite in modo inadeguato o scorretto. Eseguite appropriatamente ma su pazienti sbagliati. Non appropriate. Errori di tempistica: Ritardo nel trattamento farmacologico. Ritardo nell esecuzione dell intervento chirurgico. Ritardo nella diagnosi. Altri ritardi gestionali/logistici. 14
Errore umano ed errore organizzativo Errore Reason (2002) distingue tra: errori attivi(active failure), provocano conseguenze immediate; errori latenti (latent failure), tutti i difetti che restano silenti nel sistema finché un evento scatenante non li renderà manifesti. L errore è una, non l unica causa di incidente, l ultimo anello della catena dei fattori contribuenti. 15
Errori attivi e Errori latenti I primi sono rappresentati dagli errori che determinano immediate conseguenze. I secondi sono gli errori che restano silenti nel sistema fino all insorgenza di eventi scatenanti, che determinano danni più o meno gravi. Perché si verifichi il danno occorre che sussistano le condizioni per cui l errore superi tutte le barriere di sicurezza tecniche e organizzative predisposte all interno della struttura per contenere gli effetti di possibili errori. Teoria degli errori latenti (Reason, 2000, 2001,2002) I buchi sono sia causati da errori attivi (slips e lapses) che da errori latenti (mistakes). Per fare in modo che non si verifichino incidenti occorre che l organizzazione realizzi barriere, influendo sulle criticità latenti, sulle quali gli errori attivi si innescano. 16
Teoria degli errori latenti (Reason, 2000, 2001,2002) Gli incidenti che si verificano sono solo la punta dell iceberg: a fronte di un incidente, che ha avuto luogo, ce ne sono molti altri che non sono avventi solo perché l operatore ha impedito che accadesse (near miss events) (Nashef, 2003). Il verificarsi di un incidente è quindi la concatenazione di eventi che hanno superato le difese messe in atto. Cause immediate e sottostanti Fattori legati al paziente/individuali/team/ ambientali Cause immediate Fattori organizzativi gestionali Cause sottostanti Cause profonde 17
Il Modello di Reason LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE Decisioni Strategiche Condizioni che favoriscono l errore Errori Difese Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono le violazioni Violazioni Difese Organizzazione Ambiente di lavoro Persone Un esempio: le infezioni chirurgiche Condizioni latenti (latent failures) Condizioni di lavoro Azioni/ Omissioni (active failures) Barriere/ difese Modelli di cura Modelli assistenziali Decisioni gestionali/ economiche Gestione personale: -carichi lavoro -qualificazione -supervisione Gestione organizzativa: - strutture - logistica - integrazione - comunicaz. Inappropriato uso antibiotici Mancata somministr. antibiotico Omissione lavaggio mani SOFT Procedure Protocolli Linee guida ---------- HARD Dispositivi protezione ---------- INFEZIONI CHIRURGICHE 18
Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio Superamento dei concetti di colpa ed errore per l utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dell incidente. Individuazione delle cause -radice degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi. I Fattori di rischio Contesto istituzionale. Fattori gestionali e organizzativi. Condizioni di lavoro. Fattori legati ai compiti. Fattori legati al team di lavoro. Fattori individuali. Caratteristiche del paziente. 19
Contesto istituzionale Contesto economico e delle regole del SSN Fattori gestionali e organizzativi Risorse e vincoli finanziari Politiche, standard ed obiettivi Cultura della sicurezza e delle priorità Fattori legati ai compiti Progettazione e chiarezza strutturale del compito. Disponibilità ed utilizzo delle procedure. Disponibilità ed accuratezza dei risultati dei test. I compiti specifici possono essere variamente connessi con le probabilità di errore. L identificazione e la modifica dei compiti che maggiormente possono generare errori rappresentano una tappa essenziale nel risk management. 20
Condizioni di lavoro Dotazioni di personale e mix delle competenze. Carichi di lavoro e modalità di turnazione. Progettazione, disponibilità e manutenzione delle attrezzature. Supporto amministrativo e gestionale. Fattori individuali Conoscenze ed abilità. Motivazione. Salute fisica e mentale. Fattori legati al team di lavoro Comunicazione verbale. Comunicazione scritta. Supervisione ed opportunità di aiuto. Struttura del team. Caratteristiche del paziente Condizioni (complessità e gravità). Barriere linguistiche e di comunicazione. Personalità e fattori sociali. 21
grazie per l attenzione 22