UTILIZZO DEL LOOP RECORDER NEL GIOVANE ATLETA CON BRADIARITMIA ASINTOMATICA (review della problematica partendo da un caso clinico) G. Santoro, D.M. Carretta, R. Troccoli; G. Rizzi, A. Papeo*; G. Antonelli U.O. Cardiologia Ospedaliera Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Bari * Università degli Studi di Bari L esercizio fisico, ed in particolare l esercizio aerobico, induce cambiamenti funzionali e morfologici (cuore dell atleta) che si riflettono sull elettrocardiogramma. Disordini del ritmo e modifiche della ripolarizzazione sono i rilievi più frequenti negli atleti. La diagnosi differenziale tra la variante normale e i pattern anormali è spesso difficile e richiede approfondimenti diagnostici. CASO CLINICO Ø M.E. Ø Maschio, anni 39 Ø Atleta agonista (pallanuoto, serie A) in abs Ø 25/07/10: recatosi al PS, per insorgenza di cardiopalmo da 3-4 gg, riscontro di aritmia extrasistolica e dimesso con indicazione ad eseguire ECG dinamico sec. Holter Ø 28/07/10: ECG dinamico sec. Holter Rapporto Holter: Alternanza di ritmo sinusale e sequenza di aritmia ipocinetica con dimezzamento della frequenza verosimilmente per blocco seno-atriale 2:1 e sequenze di BAV di grado variabile fino ad una pausa di 5340 msec notturna per BAV completo. Fc media di 59 bpm, fc min 27 bpm, fc max 115. Frequenti (1042) ExVe isolate, una morfologia, non precoci, talora interpolate. Ripolarizzazione stabile. Non eventi ischemici (Fig. 1, 2, 3, 4, 5).
Fig.1
Fig.2
Fig.3
Fig.4
Fig.5
30/07/10: ricovero c/o la nostra U.O. ECG all ingresso, ECG durante la degenza ed ECG alla dimissione nella norma. ECO nella norma (Fig. 6, 7, 8, 9). Fig. 6 Fig. 7
Fig. 8 Fig. 9
L ECG da sforzo al CICLOERGOMETRO è risultato nella norma (Fig. 10). Fig. 10 Dati misurati al SEF (Fig. 11) : R-R 796 msec A-H 116 msec * H-H 16 msec H-V 28 msec TRNSCorr. 374 msec Punto W. 600 msec *
Fig. 11 A questo punto che fare? Vista l asintomaticità del paziente, visto il SEF e la ricorrenza di pause e BAV esclusivamente notturni, si è comunque deciso per l impianto di loop recorder con monitoraggio a distanza mediante Carelink. Trasmissioni Loop Recorder:
Fig. 12 Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
3,3 sec Fig. 16 Fig. 17
Fig. 18 Il paziente continua ad essere asintomatico e periodicamente effettua le trasmissioni con il carelink. QUESITI CONCLUSIVI DEL CASO Ø l iter diagnostico lo ritenete corretto? Ø cosa avreste fatto o non fatto di diverso? Ø stiamo tranquilli a vedere pause asistoliche > 3 sec nelle trasmissioni del loop recorder? Ø consideriamo il cuore del paziente come cuore d atleta o siamo già entrati nel patologico? DISTURBI DELLA CONDUZIONE E BRADIARITMIE IN CORSO DI ATTIVITA SPORTIVA
Esistono quadri parafisiologici? Si, ma Turbe dell eccitoconduzione cardiaca presenti nell ECG a riposo o dopo sforzo dell atleta sono caratterizzate da: 1) meccanismo fisiologico unitario: ipertono vagale 2) adeguatezza rispetto all entità dell attività fisica svolta 3) comportamento tipico negli stati fisiologici influenzati dal SNA ed ai test funzionali, farmacologici, strumentali. Classificazione Aritmie Parafisiologiche: 1. Bradiaritmie sinusali: Bradicardia sinusale Battiti e ritmi di scappamento Blocchi seno-atriali Dissociazione A-V isoritmica Segnapassi migrante Ritmi ectopici atriali, giunzionali, ventricolari 2. Turbe della conduzione A-V: BAV I BAV II tipo Wenckebach BAV II tipo Wenckebach a minimi incrementi del PR, BAV 2:1 BAV avanzato, BAV totale La prevalenza delle bradiaritmie nella popolazione sportiva è significativamente maggiore che nella popolazione generale. La prevalenza e la distribuzione di questo tipo di aritmie variano notevolmente in funzione di: ETA DEL SOGGETTO. TIPO DI DISCIPLINA PRATICATA. LIVELLO AGONISTICO. METODICA UTILIZZATA PER LA RILEVAZIONE DELL ARITMIA (ECG a riposo, con manovre vagali, ECG dinamico sec. Holter).
Prevalenza delle Bradiaritmie negli atleti e nei sedentari (ECG di base): BRADIARITMIE SEDENTARI ATLETI Bradicardia 24% 50-85% Sinusale Aritmia Sinusale 2.4-20% 13.5-69% Wandering - 7-19% Pacemaker BAV di I grado 0.65% 6-33% BAV di II grado 0.003% 0.125-10% BAV di III grado 0.0002% 0.017% Ritmo 0.06% 0.031-7% Giunzionale Tab. 1 La possibilità che bradiaritmie sinusali e/o turbe della conduzione A-V siano espressione di una situazione non fisiologica è presente nei giovani, allenati e non: VAGOTONIA FISIOLOGICA: turbe del ritmo mai sintomatiche senza evolutività nel tempo, che scompaiono con lo sforzo. VAGOTONIA NON FISIOLOGICA: atleti asintomatici o sintomatici per sincope o presincope a riposo e/o da sforzo.turbe del ritmo con carattere scarsamente evolutivo, mentre in altri mostra un carattere evolutivo. VAGOTONIA MALIGNA: sincopi spontanee o indotte recidivanti. ARITMIE E SPORT: CLASSIFICAZIONE Fisiologiche: adattamento neurovegetativo all allenamento ( cuore d atleta ) con ipertono vagale relativo e depressione estrinseca del NSA e del NAV. Patologiche: associate a cardiopatia; dovute a depressione intrinseca di NSA, NAV o sistema hisiano; vulnerabilità atriale/ventricolare. Borderline: incerto significato!
Bradiaritmie: quando benigne? Bradicardia a riposo con frequenza cardiaca superiore a 30 bpm o pausa sinusale inferiore a 3 secondi, in assenza di sintomi e malattie cardiache strutturali sottostanti. BAV di I grado o BAV di II grado tipo Mobitz I, in assenza di sintomi o di peggioramento del blocco AV con l esercizio o in assenza di malattie cardiache strutturali. (NASPE Consensus Statement J Cardiovasc Electorphysiol 2001) Dovremmo sospettare una vagotonia non fisiologica in presenza di: 1) bradicardia marcata e/o turbe della conduzione AV non giustificata dal tipo e dall intensità dell allenamento in assenza degli altri adattamenti tipici del cuore dell atleta (cardiomegalia, elevata capacità aerobica). Il dubbio deve aumentare se questi fenomeni persistono dopo la sospensione dell allenamento. 2) pause sinusali maggiori di 3 sec. e/o BAV Secondo Tipo Mobitz 2 o BAV completo all Holter. 3) episodi sincopali o presincopali recidivanti a riposo e/o dopo sforzo e/o dopo stimoli emozionali o dolorosi. ECG abnormalities in the athlete (Group 1) Common (up to 80%) (Group 2) Uncommon (< 5%) - Sinus bradicardia - First degree AV block - Notched QRS in V1 or incomplete RBBB - Early repolarization - Isolate QRS voltage for left ventricular hypertrophy - T-wave inversion - ST-segment depression - Pathological Q-waves - Left atrial enlargement - Left axis deviation/left anterior hemiblock - Right axis deviation/ left posterior hemiblock - Right ventricular hypertrophy - Complete RBBB or LBBB - Long or short QT interval - Brugada-like early repolarization - Ventricular arrythmias Fig. 19. Corrado, EHJ 2009
Cuore d atleta! Aritmie e modificazioni ECG fisiologiche: o Bradicardia sinusale o Alti voltaggi QRS o BBDx completo o Sovraslivellamento ST (early ripolarization) Cuore d atleta? Aritmie e modificazioni ECG borderline: o Bradicardia sinusale estrema (< 30 bpm), ritmo giunzionale o BAV II grado, avanzato o Anomalie ripolarizzazione
Fig. 20 Aritmie: aspetti clinici di benignità Assenza di cardiopatia strutturale o aritmogena Assenza di sintomi a riposo e durante sforzo Assenza di familiarità per M.I., sincopi, cardiopatie Scomparsa/riduzione con il detraining Presenti in atleti aerobici di alto livello (presenza di altre modificazioni del Cuore d atleta ) Presenti in atleti maschi di giovane età Risposta normale cronotropa allo sforzo ( > 85% FC max) Aritmie: aspetti clinici di malignità Presenza di cardiopatie strutturali o aritmogene Presenza di sincopi, palpitazioni, dolore toracico Presenza di familiarità per M.I., sincopi, cardiopatie Mancata scomparsa/riduzione con il detraining Presenti in atleti di basso livello o di età avanzata Alterata risposta cronotropa allo sforzo
Aritmie: aspetti ECG di malignità Bradicardia sinusale < 40 bpm di giorno BSA con pause sinusali >3 sec di giorno BAV I tipo con PQ che aumenta con lo sforzo BAV II Mobitz 2 BAV III o BAV avanzato BAV (qualsiasi) con pause ventricolari > 3 sec di giorno BBD, BBS, EAS, EPS BEV a rischio : polimorfismo, fenomeno R/T, coppie, TVNS con RR < 400 msec (la numerosità dei BEV non è un criterio!) Aspetti ECG: Fig. 21. Bradicardia sinusale. Fig. 22. Arresto sinusale. BAV di I grado. Fig. 23. BAV di II grado 1 tipo.
Fig. 24. BAV di II grado 2 tipo. Fig. 25. BAV di III grado. Aritmie: reperti elettrofisiologici patologici Di base o TRSC > 700 msec o PW < 130 bpm o H > 30 msec o HV > 70 msec o BAV sottohisiano o Vulnerabilità atriale o Vulnerabilità ventricolare Dopo bloc auton o FCI < 80 bpm o Mancata normalizzazione del TRSC e PW Fig. 25. Fagart, Heart 2003, 89: 1455-1461
Bradicardia sinusale Tipica espressione del cuore di atleta Incidenza elevata. 3,5-60%, a seconda del tipo e del grado di allenamento Meccanismo: riduzione del potenziale di membrana delle cellule segnapassi in fase 4 Significato benigno anche nelle forme marcate Diagnosi differenziale con SSS In assenza di malattia del nodo del seno (cioè con normale incremento della frequenza cardiaca durante sforzo fisico) e di sintomi (presincopi e sincopi) non vi sono limitazioni. In presenza di malattia del nodo del seno e di sintomi vanno sconsigliate le attività fisiche a rischio intrinseco e considerato l impianto di pacemaker. Inoltre, va considerato il possibile effetto di accentuazione della bradicardia delle attività fisiche di tipo aerobico. DIAGNOSI DELLE BRADIARITMIE PARAFISIOLOGICHE ANAMNESI - Assenza di sintomatologia - Proporzione tra quadro ecgrafico e grado di attività fisica ESAME OBIETTIVO (ECOCARDIOGRAFIA) - Assenza di segni di cardiopatia organica TEST FUNZIONALI 1. STIMOLAZIONE ADRENERGICA: Sforzo fisico (step-test) Ortostatismo Iperpnea 2. STIMOLAZIONE VAGALE: Massaggio del seno carotideo Compressione dei bulbi oculari Diving-test Manovra di Valsalva
TEST STRUMENTALI I LIVELLO: Ecg Step-test II LIVELLO: Ergometria Ecg dinamico 3. III LIVELLO: Studio elettrofisiologico trans esofageo ed endocavitario Head-up tilt testing Implantable loop recorder Test ergometrico - Incremento adeguato e regolare della frequenza cardiaca - Scomparsa dei ritmi sostitutivi - Normalizzazione della conduzione A-V ECG dinamico (Holter) - Assenza di pause sinusali > 3 sec - Assenza di tachiaritmia - Assenza di disturbi maggiori della conduzione A-V (BAV II tipo Mobitz, BAV avanzato, BAV totale) Diagnosi differenziale - Sindrome del Nodo del Seno (SSS) - Patologia organica del sistema di conduzione (S. di Lenegre) - Vagotonia non fisiologica Vagotonia non fisiologica IPERREATTIVITA VAGALE: Episodi sincopali riflessi in assenza di quadri ecgrafici parafisiologici IPERVAGOTONIA MALIGNA: Bradicardia sinusale e/o BAV di grado elevato a riposo, non adeguati all attività fisica praticata CONCLUSIONI Una valutazione semplice ed allo stesso tempo accurata consente di risolvere i dubbi ed evitare i pericoli.