Agobiopsia del Polmone E. Mazza * C. Maddau ** *Radiologia Interventistica AOU Careggi **Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica FIRENZE 1
NODULI POLMONARI ANALISI MORFOLOGICA e DINAMICA con TC SEGNI DI BENIGNITÀ margini regolari contorni definiti broncogramma aereo calcificazioni centrali, diffuse, laminari o a pop corn c.e. < 15 U.H.: VPN 94%. Nodulo invariato per > 2 anni SEGNI INAFFIDABILI piccole zone aeree: adk small air bronchogram (bronchioloalveolare) SEGNI DI MALIGNITÀ margini spiculati contorni mal definiti (crescita lepidica) componente endobronchiale pleural tag disomogeneità (necrosi) calcificazioni eccentriche o non strutturate c.e > 25 U.H. nella zona centrale del nodulo: VPP 96%. Raddoppiamento di un nodulo maligno: 40-360 gg 2
NODULI POLMONARI d.d. con FDG-PET Totale di 1211 pazienti in 18 studi. Tecnica di riferimento: Istologia, TTNA Sensibilità 97% VPN 95-100% Specificità 90% German Consensus Conference. Eur. J. Nuc. Med., Nov. 2001 Falsi negativi Dimensioni < 8-10 mm Istotipo bronchiolo- alveolare Carcinoidi Iperglicemia Falsi positivi tubercolosi attiva sarcoidosi antracosilicosi bronchiectasie polmonite ascessi, granulomi 3
Associando anamnesi, clinica, TC e PET otteniamo spesso un orientamento diagnostico E utile l agobiopsia polmonare? Oppure è sufficiente operare le sospette malignità e controllare nel tempo con l imaging i noduli con caratteristiche di benignità? 4
NODULO PET POSITIVO IN FUMATRICE DI 45 AA. SEGNI DI MALIGNITÀ margini spiculati contorni mal definiti (crescita lepidica) componente endobronchiale pleural tag disomogeneità (necrosi) calcificazioni eccentriche o non strutturate c.e > 25 U.H. nella zona centrale del nodulo: VPP 96%. Radiologia Interventistica Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze 5
TUMEFAZIONE PET POS. FORTE FUMATORE 63 AA. SEGNI DI MALIGNITÀ margini spiculati contorni mal definiti (crescita lepidica) componente endobronchiale pleural tag disomogeneità (necrosi) calcificazioni eccentriche o non strutturate c.e > 25 U.H. nella zona centrale del nodulo: VPP 96%. 6
2006: FDG-PET NEG. SEGNI DI BENIGNITÀ margini regolari contorni definiti broncogramma aereo calcificazioni centrali, diffuse, laminari o a pop corn c.e. < 15 U.H.: VPN 94%. Nodulo invariato per > 2 anni NODULO PET NEG. RILEVATO NEL 2004, NON FUMATRICE 60 AA. Raddoppiamento di un nodulo maligno: 40-360 gg 7
Definire la natura di un nodulo polmonare prima di prendere qualunque decisione LA MAGGIOR PARTE DEI NODULI POLMONARI E BENIGNA Carcinoma polmonare 35% NPS AGOBIOPSIA POLMONARE 8
AGOBIOPSIA TC GUIDATA INDICAZIONI Diagnosi morfologica di noduli polmonari sospetti Definizione di lesioni persistenti o in accrescimento Accertamento istotipo pre chemio o rt in pz inoperabili Polmoniti a lenta risoluzione, organising pneumonia Prelievo di materiale per analisi microbiologiche Radiologia Interventistica Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze 9
AGOBIOPSIA TC GUIDATA INDICAZIONI NELLO STUDIO ITALUNG TC SCREENING CON TC SPIRALE Noduli solidi non calcifici 7 mm Noduli non solidi con componente solida 10 mm Noduli incrementati di almeno 1 mm nel diametro maggiore a 3 mesi Noduli PET positivi Noduli immodificati dopo terapia antibiotica Radiologia Interventistica Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze 10
AGOBIOPSIA TC-GUIDATA CONTROINDICAZIONI Diatesi emorragiche Ipertensione arteriosa polmonare Insufficienza respiratoria grave Paziente non collaborante * Tsukada et Al: AJR, July 2000 Radiologia Interventistica Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze 11
Repere cutaneo AGOBIOPSIA TC-GUIDATA TECNICA DI ESECUZIONE Inserimento ago Scansione TC post-biopsia 12
FLUOROSCOPIA TC E possibile seguire direttamente il posizionamento dell ago e assecondare i movimenti respiratori del pz in tempo reale Dose ridotta dato che l intensità del fascio rx e quindi i mas sono modulati sulla slice da attraversare e diminuiscono per una minore attenuazione della slice Dose per l operatore: vicino al gantry 200 microsievert/min, a 2 metri dal gantry 16 microsievert/min Dose per la popolazione: 1000 microsievert per anno 13
AGOBIOPSIA ROBOTICA Il sistema (Robopsy), costruito in materiale plastico, viene fissato sul torace del pz sul lettino TC. L operatore punta e clicca con un joystick comandando il Robot che orienta e inserisce l ago da biopsia mentre il pz rimane all interno del gantry. Il dispositivo consente di biopsiare lesioni di 5 mm con riduzione significativa del tempo impiegato e del rischio di complicanze in quanto il preciso posizionamento dell ago porta alla riduzione del numero di passaggi. Robotic System Aids CT-Guided Needle Biopsy, RSNA News August 2009 14
RIPETIZIONE DEL PRELIEVO FINO ALLA DIAGNOSI 15
RIPETIZIONE DEL PRELIEVO ANCHE DOPO PNX BIOPSIA SCANSIONE POST-BIOPSIA II SCANSIONE POST-BIOPSIA DRENAGGIO PLEURICO BIOPSIA POST-DRENAGGIO CONTROLLO DRENAGGIO 16
CITOLOGIA ESTEMPORANEA PRIMA DELLA RF 17
AGB TC GUIDATA DIAMETRO MINIMO DEL NODULO Dm > 7 mm Sede del nodulo Collaborazione del pz 18
AGOBIOPSIA TC-GUIDATA AGHI FNA: ago tipo Chiba 20-25 G FNAB: ago tranciante 14-21 G Radiologia Interventistica Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze 19
FNA Es. citologico con Chiba 25 G: Carcinoide 20
FNA Es. citologico con Chiba 21 G: Amartocondroma 21
PZ OPERATO PER NEOPLASIA DEL COLON 18 MESI PRIMA FNA FNAB Es. citologico con Chiba 25 G: Assenza di malignità Es. istologico con True-cut 18 G: Organizing pneumonia 22
AGOBIOPSIA TC GUIDATA COMPLICANZE Pneumotorace 5-61% solo 1/3 drenato Soffusione emorragica (8-10%) Emoftoe (10-15%) (Embolia gassosa cerebrale) (Disseminazione neoplastica) Tsukada et Al: AJR 2000 - Halloush et Al: Cytopathology 2007 Radiologia Interventistica Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze 23
AGOBIOPSIA TC GUIDATA COMPLICANZE PNX Calibro dell ago Numero di passaggi? Compliance polmonare Foglietti pleurici viscerali attraversati Moore et Al: Radiology 1990; Halloush et Al: Cytopathology 2007 Radiologia Interventistica Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze 24
L agobiopsia polmonare è sicura ed è utile perché la diagnosi di natura dei noduli è fondamentale per la gestione del paziente E però opportuno stabilire quando eseguire l esame citologico, quando l esame istologico e perchè 25
ESAME CITOLOGICO: FNA ESAME ISTOLOGICO: FNAB FNA sospetta malignità FNAB indicazione di benignità neoplasie non epiteliali Kim, Acta Cytol. 2002
CITOLOGIA - ISTOLOGIA SEDE DIMENSIONE TIPO DI LESIONE Lesioni di consistenza molle o parenchimatosa FNA Lesioni compatte fibrosclerotiche mesenchimali FNAB La scelta va comunque demandata al radiologo 27
FNA TC GUIDATA Ago 25G adenocarcinoma 28
ESAME CITOLOGICO Sensibilità 72%-98% Specificità 89%-100% Accuratezza diagnostica 96% Falsi Negativi problemi di campionamento errato posizionamento dell ago necrosi e flogosi perilesionale problemi interpretativi neoplasie ben differenziate Falsi Positivi errore interpretativo Iperplasia epiteliale atipica reattiva Effetti radio/chemioterapia Infiammazione granulomatosa Polmonite 29 Chest 2004 Feb;125(2):532-40
Riduzione falsi negativi Riduzione inadeguati CITOASSISTENZA Valutazione dell adeguatezza Ripetizione del prelievo e/o altri esami Allestimento del materiale Un immediato orientamento diagnostico L accuratezza diagnostica aumenta da 81% a 99% L adeguatezza da 88% a 100% E. Mazza et al:. On-site evaluation of percutaneous CT-guided fine needle apiration of pulmonary lesions. A study of 321 cases. La Radiologia Medica 2005 30
colorazione rapida colorazione rapida colorazione Papanicolaou 31
ESAME CITOLOGICO Ripetizione del prelievo Il prelievo va ripetuto quando non fornisce materiale sufficiente per la diagnosi La possibilità di ottenere un risultato positivo per malignità aumenta al secondo prelievo del 35%-40%. In caso di prelievi citologici, negativi, aspecifici, ripetuti è consigliabile eseguire anche il prelievo per l esame istologico. In casi particolari con sospetto clinico-radiologico basso in pz che non possono essere gravati. da un eventuale pnx si può considerare come definitiva la diagnosi citologica di negativo per malignità e controllare nel tempo i pz con l imaging. 32
ESAME CITOLOGICO Negativo Diagnosi specifiche di benignità Casi con classificazione istologica: amartoma, amartocondroma Presenza di elementi cellulari compatibili con processi infiammatori,ascessi, granulomi. Presenza di agenti eziologici infettivi, quali funghi o batteri indicativi di processo patologico 33
FNA polmonare Diagnosi citologica: infezione da miceti 34
Diagnosi citologica: flogosi granulomatosa 35
NSCLC: Carcinoma non a piccole cellule ADENOCARCINOMA SQUAMOSO GRANDI CELLULE Carcinoma a piccole cellule METASTASI 36 Koss, Diagnostic Cytology
CONFRONTO CITO-ISTOLOGICO Squamoso Adeno Grandi cellule Piccole cellule Mazza, 2005 92% 88% 60% 100% Di Bonito, 2001 96% 87% 42% 100% Olszesky, 2000 71% 84% 67% 100% Greif, 1998 81% 92% - 94,5% Stewart, 1996 75% 92% 100% 100% 37
DIFFICOLTA DIAGNOSTICHE DELL ESAME CITOLOGICO Carcinomi a piccole cellule vs NSCLC Carcinomi a piccole cellule vs linfomi Carcinoma primitivo e metastasi IMMUNOCITOCHIMICA anamnesi del paziente dati clinici/radiologici
INDAGINE IMMUNOCITOCHIMICA Polmone TTF1, CD56, P63, Citocheratina 7 Intestino Citocheratina 20 Prostata Tiroide Rene Melanoma Mammella PSA tireoglobulina/calcitonina low/gr citoch./vimentina e CEA S100/ HMB45 Er, PgR 39
Agoaspirato polmonare in pz con pregresso adenocarcinoma del colon Colorazione rapida: positivo adenocarcinoma Citocheratina 20 + DIAGNOSI CITOLOGICA: Metastasi da adenocarcinoma intestinale 40
Agoaspirato polmonare in pz con pregresso adenocarcinoma della prostata Colorazione rapida: positivo adenocarcinoma TTF1+ Diagnosi citologica: adenocarcinoma polmonare 41
Agoaspirato polmonare Colorazione rapida: positivo CD56+ Diagnosi citologica: carcinoma a piccole cellule 42
AGOBIOPSIA TC GUIDATA CONCLUSIONI Procedura affidabile, gravata da una sola complicanza, lo pnx la cui incidenza può essere ridotta se si usano aghi di calibro molto sottile (25 G), comunque adeguati a fornire materiale sufficiente per la diagnosi citologica. La citologia ha un valore diagnostico conclusivo nella definizione delle neoplasie polmonari, consente la distinzione tra sclc e nsclc, la classificazione di istotipo e orienta il trattamento. Nelle poche lesioni in cui la citologia risulta non diagnostica (lesioni benigne, malignità non epiteliali, carcinoidi), è consigliabile eseguire anche l FNAB con aghi trancianti. La lettura immediata del prelievo citologico oltre ad incrementare la sensibilità e l accuratezza diagnostica dell agb polmonare fornisce la diagnosi estemporanea e questo consente in alcuni casi di eseguire nella stessa seduta anche la procedura di Radiologia Interventistica terapeutica. *Radiologia Interventistica - Azienda Ospedaliero Univeristaria Careggi **Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica FIRENZE 43
Grazie per l attenzione 44