Fibrillazione atriale in PS. Fibrillazione atriale in PS

Fibrillazione atriale in PS Fibrillazione atriale in PS Dr Gianni Galastri UOS Medicina d urgenza ospedale del Casentino Bibbiena 11.6.2010

Entita del problema In Italia tra l 1 ed il 2 % della popolazione generale e affetta da FAP Sopra i 65 anni 5% Sopra gli 80 anni 18%

Entita del problema nel ns PS Nel nostro PS abbiamo registrato nel 2010 circa 15.000 accessi l 1-2% dei pazienti che arrivano in PS presenta FA Nel 2010 abbiamo valutato nel ns ps circa 250 pazienti affetti da FA

Sintomatologia PALPITAZIONI DISPNEA Dolore toracico Affaticabilita Sincope Complicanze...

Arrivo del pz in PS 1.Accettazione 2.Assegnazione codice colore 3.Valutazione ABCD 4.Diagnosi ECG monitor-parametri vitalitracciato ECG Esami ematologici 5.Osservazione breve 6.Terapia

Identificazione del RITMO

Interpretazione del Ritmo ECG Il tracciato Ecgrafico e QUASI SEMPRE semplice da decifrare Tratta il paziente e non il ritmo

Il Ritmo del QRS è Regolare o Irregolare? Incerto a frequenza elevata Confrontare l intervallo R-R Irregolarmente irregolare = FA

FIBRILLAZIONE ATRIALE

Paziente instabile Fa spesso epifenomeno di altra patologia quale: Ictus embolico o embolia periferica CAD...SCA...IMA EPA o scompenso VS classe III IV Insufficienza respiratoria acuta FA persistente ad alta fvm non responsiva

Paziente instabile A B C...CARDIOVERSIONE ELETTRICA D E

Paziente stabile Anamnesi accurata con individuazione della esatta tempistica della insorgenza della FA Piu o meno di 48 ore????... (non sempre facile... anamnesi difficile, non lucidita, terapie cronotrope negative) La tempistica di insorgenza e elemento discriminante per la scelta della terapia

Si tratta sempre? Si... se possibile, perchè: Si limita la durata della tachiaritmia e si evita il rimodellamento del VS Si evita l anticoagulazione o il rischio C.E. Si favorisce la funzionalita VS Si migliora la qualita di vita Si aumenta la sopravvivenza

Terapia CARDIOVERSIONE < 48 h CONTROLLO della FVM > 48 h o non databile pz STABILE pz INSTABILE farmacologica DC shock farmacologica

CARDIOVERSIONE farmacologica Se l insorgenza dell aritmia è databile ed è avvenuta entro le ultime 48 h: farmaci di classe I C PROPAFENONE (flecainide) farmaci della classe III AMIODARONE

Farmaci Propafenone : 2 mg /Kg in 10 min mantenimento 0,007 mg /kg max 2 ore Controindicazioni: Insufficienza cardiaca, blocchi AV, Ipotensione marcata, BPCO, epatopatia, miastenia. NO NELLE CARDIOPATIE STRUTTURALI OK NEL GIOVANE OK NEL WPW

Farmaci Amiodarone : 5 mg /kg in glucosio 5% mantenimento 50 mg/h Indicazioni: cardiopatie organiche (generalmente di scelta nei pazienti anziani) Controindicazioni: Ipotensione, blocchi,flebiti

Cardioversione elettrica Sempre piu usata nei DEU Sempre nel paziente instabile Nella cardioversione farmacologica non risolutiva

Controllo della frequenza cardiaca Nei pazienti con FA ad insorgenza maggiore di 48 ore Nei pazienti con FA ad insorgenza non databile Digossina lenta- non sempre senza rischi Cacio antagonisti (Verapamil e Diltiazem) Beta-bloccanti sempre piu usati

Farmaci antiaritmici in DEA 378 pazienti : Endpoint primario = Ripristino del RS entro 6 h 10% Ripresa spontanea prima del trattamento farmacologico 13 % con Flecainide 55% con Propafenone 32% con amiodarone Conversione a ritmo sinusale nell 87% (Flecainide 72%; Propafenone 55%; Amiodarone 30 %) Permanenza in PS per i pazienti trattati con Amiodarone 26 ore rispetto al gruppo Flecainide Propafenone (9 e 11 ore ripettivamente) (Conti et al. Deu Careggi - American Journ. Emerg Med -2010)

CVE / Card. farmacologica 247 Pazienti (Ospedali Niguarda e S.Paolo - MILANO) eta media 68 anni (18-96): -Cardioversione farmacologica efficace nel... 74 % dei casi -Cardioversione elettrica efficace nel... 89 % dei casi -Cardiversione elettrica rescue efficace nel... 97% dei casi Tempo medio di permanenza : dopo CVFa... 420 min dopo CVE... 180 min Conclusioni: La CVE risulta essere piu efficace, sicura e permette tempi di ricovero minori ripetto a quella farmacologica (VII Congresso SIMEU 2010)

PS -FA ed anticoagulazione -E vero che 1 ictus su 5 è di origine cardioembolica -E vero che il rischio stroke e 5 volte superiore nella FAP rispetto alla popolazione generale -E vero che poco piu del 55% di coloro che dovrebbero seguire una TAO sono realmente in terapia ma... -E vero anche che la gestione del TAO e difficile comporta rischi e complicanze anche molto gravi. Per cui ad oggi, con gli attuali farmaci anticoagulanti, solo il medico di famiglia è in grado di stabilire se e quali pazienti sono in grado di gestirla (compliance)

PS-FA ed anticoagulazione stato attuale EBPM Durante il trattamento ed alla dimissione TAO -Warfarin- Se esiste la compliance oltre che la indicazione (CHADS 2 Score ) nuovi scenari DABIGATRAN rivaroxabam apixabam...

Farmaci nuovi scenari DRONEDARONE VERNAKALANT

Primo di una nuova classe Nuovo meccanismo d azione con prevalente selettività atriale Cardioversione Rapida Tempo mediano di cardioversione ~10 minuti Superiore efficacia versus amiodarone Profilo di sicurezza favorevole rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili Può essere utilizzato in pazienti con cardiopatia strutturale (malattia ischemica, ipertrofia ventricolare sinistra, post CABG, malattia valvolare, etc)

I pazienti ricoverati in PS hanno maggior rischio di eventi avversi se si presentano in condizione di maggiore affollamento ( Accad.Emerg.Med. 2009 )

GRAZIE PER L ATTENZIONE