UOC Medicina D Urgenza e Pronto Soccorso Direttore Dott. Luigi Zulli 00135 Roma, Via G. Martinotti 20 tel. 06 33063723, fax 06 33062230 l.zulli@sanfilipponeri.roma.it www.sanfilipponeri@roma.it LE POLMONITI DEFINIZIONE Processo infiammatorio acuto o infezione acuta del parenchima polmonare in cui sono presenti segni clinici di tipo sistemico e respiratorio tipo febbre,tosse con escreato purulento, dispnea, leucocitosi e segni radiologici di infiltrato polmonare in cui siano interessati gli spazi alveolari,il tessuto interstiziale o entrambi. EPIDEMIOLOGIA Epidemiologia U.S.A. FACTS about Pneumonia 4 milions Americans are affected each year Minorities are 3 to 10 times more likely to be effected than whites The elderly are 60 percent more likely to be effected than the general population 1 million hospital discharges per year can be attribuited to pneumonia 90,000 persons die every year from all forms of pneumonia The mortality rate for all cases of pneumonia is about 13 percent each year About $10 bilion per year is spent on caring for patient with pneumonia About $100 million per year is spent on antimicrobical therapy for CAP outpatients S.Filippo Neri-Roma DEA II Livello 44.000 accessi/anno ITALIA CR 2,2%-CG21% Polmoniti Anno 2003 700.000 casi anno Totale casi 299 12 casi/1000/abitanti /anno Ricoveri 240 (79.9%) 25 casi/1000/abitanti/anno in bambini<5anni 30 casi/1000/abitanti/anno in anziani>75 annia 1-5/1000/abitanti/anno in popolazione tra 20 e 65 anni 2-5% della popolazione affetta da patologia viene ricoverata Mortalità pari al 13.7% nella popolazione generale,sale al 17.6% nei soggetti > 65 anni
CLASSIFICAZIONE Su base Etiologica,Istopatologica,Epidemiologica. Criterio Etiologico: Virali/Batteriche Gram+ e Gram-/Micotiche/Protozoarie/Elmintiche Criterio Istopatologica:Interstiziale/Alveolare/Alveolo-interstiziale/Necrotizzante Criterio Epidemiologico: In comunita (CAP)/ Nosocomiali/ Immunocompromesso Ciascun criterio possiede vantaggi rispetto ad un altro, ma sicuramente riuscire a definire tutte e tre le fasi vorrebbe dire arrivare ad una definizione etiologica e ad una identificazione microbiologica, problematiche di difficile soluzione,che spesso sappiamo nella pratica clinica soprattutto extraospedaliera,rimanere irrisolte fino al 30-40% dei casi. Seguendo quindi le indicazioni della letteratura e le linee guida (ATS-IDSA-CTS) proponiamo la seguente classificazione, che si dimostra di una certa utilità, sia sotto l aspetto didattico, sia sotto l aspetto clinico. Acquisita in Comunità (CAP) Tipica Atipica Manovre e strumentazione chirurgica S M Pneumonite Pneumoniae H C Influenzae Pneumoniae C psittaci Di recente acquisizione Polmonite atipica da SARS Sindrome aviaria dei polli POLMONITE Nosocomiale (HAP) Personale sanitario P Aeruginosa Gram L Pneumophila S Aureus Contaminazione ambientale Immunocompromesso P Carinii Cytomegalovirus MAC Aspergillus Candida spp M Tuberculosis CAP: Infezioni acute del parenchima polmonare inpazienti che nei 14 giorni precedenti l esordio della malattia non sia stato ospedalizzato HAP: Tutte le forme la cui insorgenza avvenga 3 giorni dopo il ricovero ospedaliero o entro 3 giorni dalla dimissione da un reparto ospedaliero Immunocompromesso: Tutte quelle forme caratterizzate da decorso e prognosi grave in pazienti con deficit immunologico, tipo pazienti con HIV+, Patologia neoplastica, Patologia cerebrovascolare, Patologie renali ed epatiche, Tossicodipendenza, Scompenso cardiaco, Malattia diabetica,alcoolismo
DIAGNOSI COSA FARE IN PRONTO SOCCORSO? QUESTA DOMANDA POTREBBE ESSERE POSTA ANCHE A CHI OPERA IN AMBITO EXTRAOSPEDALIERO,CIOE COSA FARE PRIMA DI INVIARE UN PAZIENTE IN OSPEDALE. SICURAMENTE BISOGNA RAGIONARE IN TERMINI DI STRATIFICAZIONE DI RISCHIO CON L ADOZIONE DI SCORE, CHE PERMETTANO DI FORMULARE UN GIUDIZIO CLINICO, SULLA CUI BASE ESPRIMERE UNA SELEZIONE IN TERMINI DI CODICI COLORE, ALLA STESSA STREGUA DEGLI OPERATORI DI TRIAGE, IN UNA VISIONE UNIFORME AGIRE DI CONSEGUENZA. ASSEGNAZIONE CLASSI DI RISCHIO IN AMBITO EXTRAOSPEDALIERO E AL TRIAGE IN PS Dati clinici Punti Età >65aa <8aa 1 Fattori rischio (tabagismo,bpco, inquinamento ambientale malattiacerebrovascolare) 1 Comorbilità ( neoplasie,epatopatie, nefropatie, mal. cardiovasc.) 1 Fattori aggravanti BPCO e classi gravità 0-a rischio 1 I 2 IIa 3 IIb-moderata 4 III-grave 5 Obiettività FR > 25 min 3 FC >120 min 3 PA < 90 3 TC <35 C o >40 C 3 Criteri di Valutazione (2) Dati Strumentali Ph< 7.35 3 SO2<90% 3 PO2<60mmHg 3 PCO2>45 mmhg 3 HT<30% 3 Glicemia con HGT>250mg/dl 3 Punti
Classe I 0-10 Basso rischio Codice Verde Classe II 11-20 Medio rischio Codice Giallo Classe III >20 Elevato rischio Codice Rosso Stratificazione delle classi di rischio sulla base dei criteri PORT (Patient Outcomes Research Team) Criteri PORT Patient Outcomes Research Team Anagrafe Eta >50 anni 10 Stato Psico-sociale disagiato 10 Comorbidità Neoplasie 30 Epatopatie 20 Cerebrovasculopatie 10 Nefropatie 10 Scompenso Cardiaco 10 Diabete Mellito Nefropatie con IR Obiettività Alterazione stato mentale20 FR>30 20 FC>130 10 TC>39 oppure<35 15 PAS<90 20 Glicemia <40 oppure>250 10 SO2<90% 10 Laboratorio e Radiologia ph<7,35 30 Na<130mmol/L 20 Ht<30% 10 Urea>30mg/dl 20 Presenza di Versamento Pleurico 10
Come leggere i Criteri PORT ( FINE score) Stratificazione Classi di Rischio Punteggio Rischio Classe <50 Basso I <70 Basso II 71-90 Basso III 91-131 Medio IV >131 Alto V Indicazione al ricovero secondo classe di rischio Classe I Domicilio Classe II Domicilio e DP Classe III Ricovero DH Classe IV Ricovero Classe V Ricovero UTIR o CR Definizione dei criteri di ospedalizzazione e classi di rischio, per la indicazione al rinvio a domicilio o al ricovero CLASSE I-II- CLASSE III CLASSE IV CLASSE-V A DOMICILIO +ABT x os RICOVERO in DH +ABT parenterale RICOVERO +ABT mirata RICOVERO UTIR e/ocr+ ABT e.v. Classe I -II Basso rischio Rinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os Classe III Medio rischio Ricovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per via parenterale Classe IV-V Elevato rischio Ricovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia mirata per via endovenosa
END POINT Riduzione della % di ospedalizzazione Schemi terapeutici e scelta della terapia Diminuzione del rischio di complicanze TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA Antibioticoterapia da iniziare entro 4-8 ore
PROGNOSI e TRATTAMENTO L End Point è rappresentato dalla scelta appropriata degli antibiotici, che se mirati ed utilizzati a dosaggi adeguati e per un periodo idoneo,possono risolvere situazioni anche gravi,di quadri clinici seri e preoccupanti. In questo ambito bisogna tenere presente la resistenza a questi farmaci,anche i più moderni, di ceppi particolari. La ragione di quanto enunciato è multifattoriale, anche se una delle principali cause è rappresentata dall utilizzo inappropriato degli antibiotici. Il concetto da lanciare anche per i Medici D Urgenza è quello di una ANTIBIOTICOTERAPIA RAGIONATA. Naturalmente bisogna sottolineare anche l importanza delle misure di igiene e profilassi necessarie per prevenire l insorgere ed il disseminarsi delle infezioni,soprattutto nell ambito ospedaliero.ricordiamo in proposito come la più semplice delle manovre di prevenzione,quale il lavaggio delle mani, venga troppo spesso disattesa o mal eseguita. Il punto di clivaggio è rappresentato dall invio a domicilio del paziente e quindi in una fase di attesa dell identificazione dell agente patogeno, dell inizio di una TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA e solo successivamente di una TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA. In caso invece di ricovero ospedaliero e di valutazione della gravità del paziente ospedalizzato dopo l esecuzione di indagini di laboratorio e strumentali anche invasive, per la identificazione dell agente patogeno, sarebbe opportuno sin dall inizio instaurare una TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA. Algoritmo Paziente con Polmonite Paziente con età >50 anni SI NO Paziente con comorbidità Neoplasie-Malattie Cardiache Cerebrovasculopatie Nefropatie con IR-Epatopatie NO SI Assegna II-V classe rischio Paziente con alterazioni? Alterazione stato mentale FC>130 FR>30 PA<90mmHg TC<35 o >39 SI NO Assegna Classe I rischio
CONCLUSIONI Diagnosi rapida, tempestiva, possibilmente eziologica Assegnazione classe di rischio secondo criteri PORT Riduzione della percentuale di ricoveri Rinvio a domicilio,con ABT idonea Individualizzazione dell antibiotico piu idoneo e indicazione al giusto periodo di cura(anche 3-4 settimane),con istruzioni al paziente Valutazione prognostica e considerazione fattori non codificati Dimissione protetta e rivalutazione a 5-7 giorni Contenimento dei costi Genova 2004 IV Congresso SIMEU Tutti questi elencati, ma non solo questi, sono gli step di una corretta gestione di un paziente con Polmonite nel Pronto Soccorso, che il Medico D urgenza deve seguire per curare una patologia sicuramente infida e di conseguenza far fronte a tutte le situazione che la policy sanitaria di questo inizio di terzo millennio prevede. A voi l ardua sentenza! Consiglio Utile Valutare il paziente, non i numeri!!!!! Tenere sempre presente la difficoltà delle classificazioni. Considerare sempre e soprattutto tutta quella serie di fattori e criteri non codificati,che però permettono di formulare una buona e completa valutazione clinica. Genova 2004 IV Congresso SIMEU
IN PRONTO SOCCORSO e IN MEDICINA D URGENZA è fondamentale la visione OLISTICA del paziente In PS e in MU ragionare sempre secondo l evidenza clinica Genova 2004 IV Congresso SIMEU PROF. LUIGI ZULLI DIRETTORE U.O.C. MEDICINA D URGENZA E PRONTO SOCCORSO ACO S. FILIPPO NERI-DEA II LIVELLO ROMA