Appropriatezza clinica e Slow Medicine FUTILITA' IN MEDICINA: SAPER DESISTERE Belluno, 6 febbraio 2016 Dott. L. Lusiani Medicina Interna, Castelfranco V.to
AGENDA - futilità in medicina - difficoltà a desistere - cosa fare?
TIPOLOGIA DI MALATI - acuti - cronici, terminali - insufficienti cronici - ospedale dipendenti - critici cronici complessità irreversibilità
- COMPLESSITA' - IRREVERSIBILITA' come sfide
PARAMETRO DIMENSIONE INDICATORE COMORBILITA' carico assistenziale CHARLSON INSTABILITA' frequenza interventi MEWS, NEWS FRAGILITA' riserva funzionale CGA, MPI DISABILITA' dipendenza BARTHEL PROB. SOCIALI lunghezza degenza LACE, BRASS COMPLESSITA' forza interazioni??
autonomia funzionale Traiettorie nei malati cronici NEOPLASIA INSUFF. CARDIACA/RESPIRATORIA EXITUS tempo Ann Int Med 2008;148:147-159
eppure...
FUTILITA' IN MEDICINA - interventi diagnostici e terapeutici approssimati per eccesso e sproporzionatamente dispendiosi, inutilmente rischiosi, francamente dannosi
PARADIGMI DIVERSIFICATI acuto DIAGNOSI PRECISA, GUARIGIONE insufficiente cronico MEDICINA DEI SINTOMI, ACCOMPAGNAMENTO terminale PALLIAZIONE, COMFORT
LA DIFFICOLTA' A DESISTERE - prognosi - aspettative - atteggiamento difensivo - inerzia organizzativa
LA DIFFICOLTA' A DESISTERE - prognosi - aspettative - atteggiamento difensivo - inerzia organizzativa
LA DIFFICOLTA' A DESISTERE - prognosi - aspettative - atteggiamento difensivo - inerzia organizzativa
- aspettative fare tutto il possibile informazione, conoscenza, comprensione tutti vittime e complici
LA DIFFICOLTA' A DESISTERE - prognosi - aspettative - atteggiamento difensivo - inerzia organizzativa
- atteggiamento difensivo medicina difensiva confutazione di omissività prudenza vs. alibi
LA DIFFICOLTA' A DESISTERE - prognosi - aspettative - atteggiamento difensivo - inerzia organizzativa
- inerzia organizzativa educazione alla medicina per acuti sistema remunerativo e premiante basato sulla produttività reclamare la valorizzazione del tempo (come tempo di relazione per la cura)
? cosa fare
ELEMENTI DI VALUTAZIONE PROGNOSTICA (con età >80, Palliative Performance Scale <50%) CUORE E CIRCOLO 1 DISPNEA A RIPOSO CRONICA (NYHA IV) 2 IPOTENSIONE E/O RITENZIONE DI LIQUIDI CRONICHE 3 NECESSITA' DI FREQUENTE/CONTINUA TERAPIA INFUSIONALE DIURETICA 4 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA CARDIACA E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI POLMONE 1 DIPENDENZA DA O2LT o VENTILAZIONE MECCANICA 2 FEV1 <30% 3 MALATTIA INFILTRATIVA POLMONARE (FIBROSI con "Honeycombing") 4 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI RENE 1 IRC GRADO 5 (VFG <15), IN TERAPIA DI SUPPORTO 2 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER IRC E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 3 MESI FEGATO 1 NON CANDIDABILITA' AL TRAPIANTO 2 MELD > 25 (INR, bilirubina, creatinina), SOFA >10.5 (PaO2/FiO2, GCS, MAP, bilirubina, PLT, creatinina) 3 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA EPATICA E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI (encefalopatia, emorragie enteriche) CERVELLO 1 PRECEDENTE ICTUS INVALIDANTE (modified RANKIN SCALE 5) 2 M. DI PARKINSON GRAVE CON DISFAGIA E SEGNI PSICHIATRICI 3 DEMENZA GRAVE con decubito classe 3-4 / calo PC >10% in 6 mesi 4 SLA AVANZATA con PEG/SNG per disfagia, CV <50%, polmoniti da aspirazione frequenti, >1 ospedalizzazione per motivi correlati negli ultimi 6 mesi ALTRE CONDIZIONI CRONICHE 1 NEOPLASIA METASTATICA/LOCALMENTE AVANZATA NON CURABILE 2 NUTRIZIONE ARTIFICIALE (PEG/SNG/ILEOSTOMIA) 3 TRACHEOSTOMIA DEFINITIVA 4 RICOVERI FREQUENTI PER LA STESSA CONDIZIONE (>1/6 mesi) 5 CACHESSIA (BMI <20)
Al medico Curante A chi di competenza La valutazione clinica, secondo i parametri sopra riportati raccolti in occasione del ricovero ospedaliero nel raparto..., configura un quadro di insufficienza organica grave, cronica, irreversibile. Fatta salva ogni futura rivalutazione, medici e infermieri sono orientati a non mettere in atto forme di terapia intensiva o atteggiamenti diagnostici aggressivi (in particolare, non procedure invasive, non manovre rianimatorie). Procedure di questo tipo, rischiose per il/la paziente e fonte di potenziali sofferenze aggiuntive, non garantiscono migliori risultati in termini di benessere. In nessun modo si intende rinunciare a perseguire le cure ritenute ottimali nel caso specifico. Questo orientamento è frutto di confronto multidisciplinare ed è stato discusso e concordato con il/la paziente o familiare qualificato (per la incapacità del/della paziente a comprendere pienamente questi contenuti) e/o amministratore di sostegno o legale rappresentante. Firme: medico, infermiere, paziente, familiare, psicologo, figura di sostegno
SAPER DESISTERE (per curare fino in fondo) - nuova parola d'ordine - SAPERE: da costruire, da imparare - non RINUNCIARE, ma DISCERNERE
...le falsità sono una corsa la verità è una camminata nel fango... Riccardo, bambino di 10 anni