Congresso Annuale Fondazione Rosa Gallo Il cancro del retto oggi: attualità diagnostiche e terapeutiche Verona, 22-23 novembre 10 DIAGNOSTICA PREOPERATORIA CANCRO DEL RETTO: IMAGING, DALL INUTILE AL NECESSARIO Dott. N. Faccioli Istituto di Radiologia Policlinico G.B. Rossi Verona
Carcinoma del Retto Prognosi sfavorevole per il rischio di metastasi e recidive locali (invasione mesoretto) Necessaria una adeguata stadiazione
Radiografia convenzionale Identificare livelli idro-aerei in caso di sospetta ostruzione intestinale
Clisma Baritato
STAGING PREOPERATORIO Parametri utili: Stadio tumorale (stadio T) Invasione della fascia meso-rettale (margine di resezione circonferenziale) (T3) Neoplasia rettale localmente avanzata (T4) Stadio metastatico dei linfonodi regionali (stadio N) Metastasi a distanza (stadio M)
Parametro T: Stratificazione del paziente T1 Terapia locale (microchirurgia endoscopica transanale) T2-T3 TME (Total Mesorectal Excision) T4 Terapia neoadiuvante (chemioterapia o radioterapia)
Staging: parametro T Identificare pazienti allo stadio T3 (e borderline) con potenziale coinvolgimento della fascia mesorettale che possono beneficiare della terapia neoadiuvante Valutazione della distanza tra margine inferiore del tumore e sfintere anale, e se il muscolo elevatore dell ano è infiltrato (sphincter-sparing surgery) Determinare la relazione tra il tumore e le strutture adiacenti in pazienti con T4
Staging: parametro N Identificare pazienti T2/N0 che potrebbero giovarsi di una terapia chirurgica meno aggressiva Identificare e localizzare tutti i linfonodi sospetti in casi di pazienti > N1
Ruolo Imaging Metodiche - Ecografia (intrarettale) - TC Colon-TC - RM pelvica (Endo-RM) - PET-TC
Ecografia (endorettale) Stadio tumorale (stadio T) +++ Margine di resezione circonferenziale +- Neoplasia rettale localmente avanzata - Stadio dei linfonodi regionali (stadio N) + Metastasi a distanza (stadio M) -
Ecografia (endorettale) Ecografia endoscopica - Mezzo più accurato per la stadiazione del tumore rettale superficiale - Meno affidabile per tumori avanzati - Impossibilità valutare parametro N ed M - Accuratezza 69% - 97% T3/T4 <T3
TC (Tomografia Computerizzata) Stadio tumorale (stadio T) -++ Margine di resezione circonferenziale -- Neoplasia rettale localmente avanzata +++ Stadio metastatico linfonodi regionali (stadio N) +++ Metastasi a distanza (stadio M) +++
Tomografia Computerizzata
Tomografia Computerizzata Rappresenta l indagine migliore per la valutazione di metastasi a distanza (fegato>polmone>ossa) Accuratezza Velocità d indagine Costi
Colon-TC Mancato utilizzo: Canale anale e retto mal valutabili Sondino per insufflazione gassosa supera regione d interesse Protocollo a bassa dose non consente un ottimale valutazione del grasso e della fascia mesorettale
Colon-TC
RM - Tecnica esame RM con bobina endorettale Consente di valutare tutti gli strati di parete Non riesce a studiare lesioni stenosanti e tumori alti FOV limitato, scarsa panoramica >> discomfort paziente RM con bobina phasedarray Consente di valutare tutti gli strati di parete Riesce a studiare lesioni stenosanti e tumori alti FOV ampio (mesoretto, fascia mesorettale, linfonodi) >> comfort paziente
Tecniche Imaging Endo-RM - Piccolo FOV - Difficoltà valutazione carcinomi retto superiore - stenosanti - Errato posizionamento 40% - Impossibilità valutare parametro N ed M - Accuratezza 71 % - 93% >T2 T1 / T2
Tecniche Imaging RM pelvica - Più accurata per la stadiazione del tumore rettale non superficiale - Meno affidabile per tumori superficiali - CRM più importante del T stage - Accuratezza 71% - 98% T1 / T2 > T2
Stadio T1 RM: Tumore parete rettale sinistra, integrità della parete muscolare (freccia), regolare il grasso mesorettale (asterisco), non interessata la fascia mesorettale (freccia piccola)
Stadio T2 RM: Lesione stenosante il lume (freccia) che coinvolge la mucosa, sottomucosa e muscolaris mucosae
Stadio T3 RM: Lesione neoplastica (freccia) infiltra la parete muscolare ed invade il grasso mesorettale
Stadio T4 RM: Lesione neoplastica rettale (freccia) invade la fascia mesorettale Preparato istologico: Interessamento neoplastico della fascia mesorettale (freccia)
Margine di resezione circonferenziale Prognosi differente se minore distanza dalla fascia mesorettale RM elevata accuratezza
Margine di resezione circonferenziale RM Tumore rettale (freccia nera) con sepimenti transmurali (triangoli) a livello del grasso perirettale; stadio T3 con CRM maggiore di 5 mm; la fascia mesorettale (frecce bianche) non è interessata dal processo neoplastico
Risonanza Magnetica Stadio tumorale (stadio T) +++ Margine di resezione circonferenziale +++ Neoplasia rettale localmente avanzata +++ Stadio metastatico dei linfonodi regionali (stadio N) +++ Metastasi a distanza (stadio M) +-
RM - Prospettive Unire i vantaggi della bobina endocavitaria a quelli della bobina phased-array
Linfonodi (N stage) Valutare le dimensioni, la morfologia, l irregolarità dei bordi e le caratteristiche di segnale LINFONODI PATOLOGICI dimensioni non indicative (50% casi linfonodi < 5 mm) aspetto spiculato e/o bordi sfumati intensità di segnale disomogenea mancata captazione del mdc reticolo-endoteliale
Linfonodi (N stage) Mdc Reticolo End. Linf. normale Linf. Normale Linf. Patologico Linf. patologico
PET-TC Metodica che consente la valutazione delle metastasi a distanza (parametro M) e l interessamento linfonodale di malattia (parametro N) La metodica trova una limitazione nelle forme istologiche di tipo mucinoso
Scintigrafia ossea Metodica che evidenzia precocemente le lesioni scheletriche (parametro M)
Conclusioni - 1 RM con bobina phased-array è la metodica ideale per la stadiazione locale del tumore rettale Accurata valutazione di mesoretto e pelvi (infiltrazione extra-parietale) Pianificazione chirurgica (Chirurgia conservativa) Aiuta a decidere se eseguire la terapia neoadiuvante Down-staging
Conclusioni - 2 La TC rappresenta la migliore metodica per la valutazione delle metastasi a distanza (fegato, polmone, ossa) e dovrebbe essere eseguita nel preoperatorio in tutti i pazienti con lesione avanzata
Conclusioni - 3 Il parametro N rimane il più difficile da valutare all imaging pre-operatorio: -TC ed RM: approccio dimensionale (alto tasso di FP e FN) - PET-TC limitata per localizzazioni linfonodali di piccole dimensioni (5 mm) e per istotipo mucinoso. - Lavori in corso per ruolo delle sequenze DWI e dei mdc superparamagnetici (USPIO) per i linfonodi pelvici
GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE nfaccioli@sirm.org
Il coinvolgimento tumorale del CRM è strettamente legato ad un elevato tasso di recidiva post-chirurgica. La metodica RM si è dimostrata avere un accuratezza diagnostica nell evidenziare l eventuale infiltrazione del margine di resezione circonferenziale.
Lesioni borderline T2 T3 Il criterio di distinzione tra tumori T2 e tumori T3 consiste nella valutazione di un eventuale coinvolgimento del grasso perirettale Stadio T3: la tonaca muscolare propria non è più integra
Margine di resezione circonferenziale Relazione tra la massa tumorale e la fascia mesorettale (triangoli), che rappresenta il margine di resezione circonferenziale (CRM)
Stadiazione TNM Cancro del Retto STADIO STADIO TUMORALE (T) T1 T2 T3 T4 CARATTERISTICHE Tumore confinato alla sottomucosa Tumore invade la muscolare propria Tumore attraversa la muscolare propria e invade la sottosierosa o i tessuti peri-rettali Tumore invade gli organi vicini o perfora il peritoneo viscerale STADIO LINFONODALE (N) NX N0 N1 N2 N3 Linfonodi regionali non reperibili Linfonodi regionali non interessati Metastasi da uno a tre linfonodi perirettali Metastasi in quattro o più linfonodi perirettali Interessamento linfonodale lungo il decorso vascolare METASTASI A DISTANZA (M) MX M0 M1 Metastasi a distanza non dimostrabile Assenza di metastasi a distanza Presenza di metastasi a distanza
Colon-TC A B
Adenocarcinoma Immagine RM: Tumore rettale (freccia) e due linfonodi interessati dal processo neoplastico (asterisco). Preparato istologico: Coinvolgimento linfonodale (asterisco).
Anatomia RM Muscolo elevatore dell ano Fossa ischio-rettale Muscolo pubo-rettale
Ecografia (endorettale) Metodica più accurata per la stadiazione di tumori superficiali (T1/T2) Minore accuratezza per la stadiazione dei tumori invasivi (T3/T4) e per la valutazione del margine di resezione circonferenziale Non eseguibile in tumori stenosanti il lume
Tecniche Imaging Ecografia endoscopica TC Colon-TC Endo-RM RM pelvica